DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA "RETE PEI", NELL'AMBITO DEL PROGETTO "PANE E INTERNET AL SANTO STEFANO" (rif. Avviso pubblico P.G. n. 64922/2017)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a __________________________ il _____________ codice fiscale _________________ residente a _____________________ in via _________________________________ n. ___ domiciliato a ____________________ in via _________________________________ n. ___ telefono ___________________ e-mail ___________________________________________ in qualità di: □ cittadino singolo □ Associazione/Organizzazione ______________________________________________ Presidente/Legale Rappresentante __________________________________________ con sede a __________________ in via _______________________________ n. ___ C.F. ___________________________ P.IVA _________________________________ □ □ rappresentante del gruppo informale formato da _______________________________ altro _________________________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA RETE PEI

per l'attività/le attività di: □ □ □ □ □ □ supporto alla segreteria organizzativa tutor per le iniziative formative docente per le iniziative formative facilitatore per le iniziative formative collaboratore all'organizzazione di iniziative ed eventi messa a disposizione di locali

DICHIARA

1. di avere preso conoscenza e di accettare le condizioni dell'Avviso pubblico del Quartiere Santo Stefano per la costituzione della "Rete PEI"; 2. di impegnarsi ad essere parte attiva della Rete PEI ed a sottoscrivere il "Patto di partecipazione alla Rete PEI"

AUTORIZZA

ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il Quartiere Santo Stefano al trattamento dei dati personali forniti per il perseguimento delle finalità del presente avviso.

Data __________________ FIRMA ____________________________________

ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA "RETE PEI"

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________

ALLEGA

□ □ □ □ copia di valido documento di identità del sottoscrittore curriculum vitae copia dello statuto o dell'atto costitutivo dell'Associazione/Organizzazione altro ___________________________________________________ Data __________________ FIRMA

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