Transcript Modulo F

Modulo F
Al Magnifico Rettore
Università degli Studi del Molise
Settore Convenzioni, Contratti e Controllo Qualità
Oggetto: relazione e rendicontazione del contributo concesso per attività
autogestite dagli studenti iscritti presso l’Università degli Studi del
Molise per anno 2017.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il ____________________
residente a _______________________________________, CAP _____________
in
via
_________________________________________________________,
telefono _____________________, e-mail _________________________________,
iscritto al corso di studio _______________________________________________
________________________________________
n. matricola________________
responsabile delegato del Progetto/Attività _________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________ per la quale è stato concesso un
contributo di €. _______________ dalla Commissione di Ateneo per le iniziative
culturali, sociali e ricreative autogestite dagli studenti iscritti presso l’Università degli
Studi del Molise per l’anno 2017,
dichiara
che il Progetto/Attività sopra indicato si è svolto dal ___________ al _____________
e fornisce a tal fine la seguente relazione:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(spazio da compilare a cura del dichiarante e da ampliare secondo le necessità;
devono essere allegati documenti comprovanti lo svolgimento dell’iniziativa, ad
esempio foto, volantini, pubblicità, ecc.)
Dichiara, inoltre, di aver sostenuto le seguenti spese
(indicare anche gli estremi del documento di spesa e allegare gli originali di tali documenti):
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Spese per _________________________________________________ €. _______
Totale spese sostenute______________________________________ €. _______
Dichiara, infine, di aver ricevuto dall’Ateneo un acconto di €. _________ per l’avvio
dell’iniziativa.
A tal fine, richiede l’erogazione del saldo di €. ___________
Il Delegato Responsabile
______________________