Transcript Avviso selezione medico competenteDOMANDA

Allegato A
Al Dirigente Scolastico
Direzione Didattica Statale 2° Circolo
Via Delle Begonie 1
09047 Selargius CA
Il/La sottoscritto/a ………………………………………....................................................................
nato/a ………………………………..……............... Prov. ............... il ….../...…../.…….....,
residente a ………………………………………………………….…....................... Prov. ...............
via/piazza .........................................................................………… n. ........ CAP …………………
tel. …………..……….. cell. ………………………… e-mail…......................................................
professione …………………………………………………………………………………………….
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’attribuzione dell’incarico di Medico Competente (D.Lgs.vo
n. 81/2008) di cui all’Avviso Pubblico di selezione della Direzione Didattica Statale 2° Circolo di
Selargius del 10.02.2017. A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
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di essere cittadino __________________________ (specificare);
di essere in godimento dei diritti civili e politici;
di non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che
riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti al casellario giudiziale;
di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale e previdenziale;
di essere iscritto all’Albo Professionale sede ……………..…………………………….. con
decorrenza ……………………;
di essere dipendente dell’Amministrazione Pubblica …………………………………………..;
di conoscere e accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico di selezione;
di impegnarsi a presentare, a richiesta, la documentazione attestante i titoli autocertificati nel
curriculum vitae;
di autorizzare il trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla legge
n. 196/2003.
Allega :
1. Offerta economica (Allegato B);
2. Curriculum vitae (Il curriculum dovrà contenere esclusivamente i titoli valutabili attinenti
l’incarico di cui al presente avviso);
3. Fotocopia del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, con firma in
originale apposta a margine dell’immagine.
Data _____________________
________________________________
(firma)