Transcript Modulo di iscrizione Arbitri / Dirigenti

CSI Centro Sportivo ltaliano
Comitato Regionali Umbria
Strada Bellocchio San Faustin o 221 A
06129 Perugia - Tel.075 515 60 71
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<<CORSO PER DIRIGENTI>>
Luogo: Assisi (PG)
Data:4 l5ìtarzo2017
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Residente invialgiazza
Cap
tel,
no
Comune o locdiE
cell.
prov.
e-mail
(ger maggiore chiareua sciy€(è in sta,/np lello ancie se è in core ivo minuscolo)
Codice Fiscale
Ruolo nelCSl
Comitato dl apparbnenza
Dala
Firma
CSI Gentro SpoÉivo Italiano
Gomitato Regionali Umbria
€firi
Strada Bellocchio San Faustino 22lA
06129 Perugia - Tel.075 515 60 71
CEHINO
§FOBTIYO
IIÀLIAI{O
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<<CORSO PER ARBITRI>>
Luogo:Assisi (PG)
Data:4 l5ìtarzo2017
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Reside nte in vial piazza
Cap
tel.
no
prov.
Comune o località
cell.
e-mail
(per maggiore chiarezzasciva,oinslanpalollo
Codice Fiscale
Ruolo nel CSI
Arbitro di
Comitato di appartenenza
Dala
Firma
anche 6e à in corsivo minuscolo)