Transcript CORSO RE TRAINING BLSDa CHIEDE

C.O.N.I.
F.I.G.C
DELEGAZIONE PROVINCIALE DI
ROVIGO
Viale Porta Adige, 45/G - 45100 Rovigo
Tel.: 0425.412482 - Fax: 0425.412475
Indirizzo internet: www.figcvenetocalcio.it
e-mail: [email protected]
(Per invio corrispondenza)
F.I.G.C. Delegazione Provinciale di Rovigo
Casella Postale n.158 – 45100 ROVIGO
CORSO RE TRAINING BLSDa
IL/La sottoscritto/a:
Cognome
Nome
Nato a
Pr.
il
Indirizzo Città
Pr.
Via
N°
Telefono Casa
CAP
Cell.
Società
E-mail
Codice Fiscale
CHIEDE
di partecipare al corso Re-training per l’utilizzo del defibrillatore semiautomatico in ambito sportivo al
costo d’iscrizione di euro 25,00, che si terrà Giovedì 27 Aprile 2017 dalle ore 19.00 alle ore 21.45.
Il corso verrà effettuato c/o la Sala Mediateca CONI sita in Viale Porta Adige 45/G Rovigo.
La S.V. dovrà presentarsi al Corso munita della propria personale Tessera Sanitaria valida.
Pagamento iscrizione da effettuare attraverso bonifico prima della partecipazione al corso, eseguito il
bonifico dovrà essere inoltrata copia alla Delegazione Provinciale:
Intestazione conto:
Banca di appoggio:
Fo.S.Ver. – Sembenini Gabriele
Credito Valtellinese S.c. – Agenzia di Verona
Piazza R. Simoni, 31 – 37122 Verona
IBAN:
CAUSALE:
IT 72 S 0521 6117 0000 0000 000882
Corso Re training 27/04/2017 – Rovigo
AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali, nel rispetto delle leggi vigenti.
Data _______________________
Firma ___________________________________________
Per partecipare al corso d’aggiornamento in oggetto inviare, a mezzo fax 0425/412475 o mail
[email protected] il presente modulo d’iscrizione entro Martedì 18 Aprile 2017.