Transcript Modulo Pre Iscr BotT 2017 prestampato

FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
_______
CLASSE
N. GARA
MODULO DI PRE - ISCRIZIONE (1-4)
BotT
www.storiebicilindriche.it
Da inviare via mail a [email protected] o [email protected] o via fax allo 06 94810284
TROFEO BATTLE OF THE TWINS 2017
COGNOME E NOME
NATO A
IL
ABITANTE IN
CAP
TEL./ MAIL
VIA
N. DI GARA:
MOTO CLUB:
CODICE MOTO CLUB:
LOCALITA’
LICENZA N. (2)
SPECIALITA’
CAT.:
Velocità
CLASSE
Classifiche speciali
MOTOCICLO MARCA
DI
a 2V
………cc
PLURIVALVOLE
NOTE SUL MEZZO
CODICE FISCALE (3)
Tipo pagamento*
A
PAGATO QUOTA MEZZO
B
C
ALLEGATO (5)
*Modalità pagamento Soluzione A – soluzione unica entro il 10 aprile
Soluzione B – 1a rata entro 28.02 euro 500,00 2a rata entro 20.05 euro 450,00 3a rata entro 03.09 euro 450,00
Soluzione C – euro 300,00 per gara
DATA ……/……/…… FIRMA ……………………………………………..……...(6)
(1) Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto.
(2) Trascrivere il numero della licenza promozionale, nazionale o internazionale a seconda del carattere della gara, la categoria e la
specialità praticata.
(3) Il codice fiscale è obbligatorio nel caso di gara con premi in denaro.
(4) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gara su territorio nazionale.
(5) L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.
(6) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme Sportive vigenti (R.M.S.), e suoi Annessi e
le Norme Sportive Supplementari per l’anno in corso.