Transcript Modulo iscrizione 2017

•
•
•
•
•
•
Associazione
PROCORDENONS
ViaTraversagna,
Tel.EFax0434581365
[email protected]
33084Cordenons(PN
OGGETTO:SCHEDAPARTECIPAZIONEALLASFILATADEICARRIALLEGORICI
IlSottoscritto_________________________________________________________________________
CodiceFiscale__________________________________________________________________________
ResidenteA________________________Via__________________________________N._____________
RecapitoTelefonico___________________Fax___________________E-MAIL_____________________
INNOMEDELLAASSOCIAZIONE(OPPUREGRUPPO,OPPUREFAMIGLIA,OPPURESCUOLA,CANCELLARECIO’CHENON
INTERESSA)DENOMINATA_________________________________________________________
COMUNICACHELASTESSAINTENDEPARTECIPAREAL18°CARNEVALECORDENONESEDEL12MARZO2017
Contrass.XCarroMascheratoGruppoMascheratoGruppoAnimazione
Titolo_________________________________________________N.Componenti__________________
Dimensioni:Lunghezza:--------------------------Larghezza:---------------------Altezza:-----------------------------
Brevedescrizione:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diffusionemusicale:davantiilcarroWattDietroilcarroWatt
Rimborsospese:daconcordare_____________(secondodisponibilità)
Inqualitàdirappresentantedelgruppoocarro,conlapartecipazioneallasfilatadel12/03/2017dichiaradi
assumersilapienaresponsabilitàcircaeventualidanniacoseopersonechevenisseroprovocati,nelcorsodellasfilata
del18°carnevalecordenonese,dalmedesimocarro.
Ilcarrovienetrainatodaltrattoretargato____________________Assicurazionen°___________________
CondottodalSig.______________________Ilresponsabiledelcarro_________________________
Leinformazioninecessarievisarannocomunicateintempoutile.
Aisensidell’art.13D.lgs.Legge196/2003“Codiceinmateriadiprotezionedeidatipersonali”,conlafirmadel
presentemoduloacconsentealtrattamentodeidatipersonaliperquantosopraindicato.
N.B.SIPREGACOMUNICARETITOLIEDAUTORIDELLECANZONICHEALLIETERANNOLASFILATADElGRUPPO
PARTECIPANTE.(percompilazioneprogrammamusicaleallaS.I.A.E.)
LaProCordenonsnell’intentodiprevenireeventualiepisodidiintolleranza,maleducazioneeubriachezza,che
potrebberovederecoinvoltiicomponentidelgrupposuddetto,siriserva,eventualmente,lapossibilitàdinon
concedereilcontributoospesepattuito.
Data_________________________IlResponsabile
_____________________