Transcript Modulo_iscrizione - Raffaele Casimiri

Istituto Statale di Istruzione Secondaria Superiore
“Raffaele Casimiri”
Gualdo Tadino (Pg)
Ente Accreditato per la Formazione della Regione Umbria
SCHEDA DI ADESIONE AL CONVEGNO
“La Bellezza della Matematica”
21 - 22 Marzo 2017, Gualdo Tadino (Pg)
Cognome______________________________Nome__________________________
Indirizzo______________________________________________________________
C.A.P.___________________Città_________________________Prov.____________
Tel______________Cell______________________e-mail______________________
Scuola di appartenenza:
Scuola Primaria
Scuola Secondaria di Primo Grado
Scuola Secondaria di Secondo Grado
metodo di pagamento:
Bonifico Bancario
Carta del Docente
Partecipazione:
martedì mattina
martedì pomeriggio
martedì sera
mercoledì pomeriggio
cena
Data___________________
Firma_______________________
Il modulo, compilato e firmato, va inviato entro il 18/03/2017 via Fax al numero: 075.91.46.056 o per
posta elettronica all'indirizzo e-mail: [email protected]