Transcript attivazione del servizio di assistenza sanitaria turistica

Domanda d’inserimento nelle graduatorie anno 2017 presso l'AZIENDA USL di
PIACENZA per il conferimento di incarichi a tempo determinato nei settori della
medicina generale (Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale, Medicina dei Servizi
Territoriali, Medicina dei Servizi Territoriali - Medici Penitenziari, Emergenza Sanitaria
Territoriale)
(Avviso pubblicato il 15 febbraio 2017 sul BUR della Regione Emilia Romagna – parte terza - n. 41)
Marca da
bollo € 16,00
Raccomandata A.R.
Azienda USL di PIACENZA
U.O. Accordi e Contratti della Medicina
del Territorio
Via Antonio Anguissola, 15
29121 PIACENZA
__l__ sottoscritt__ Dr._______________________________________ nat__ a _________________________
il _______________________ residente a ________________________________________ prov __________
Via _______________________________________________________ n.________
CAP____________
Codice Fiscale __________________________________________________________________________
tel.____________________________________ cellulare_________________________________________
P.E.C. (se attiva) email (indicare in modo chiaro e corretto, provvedendo ad evidenziare caratteri minuscoli e
maiuscoli, punti, tratti di separazione, chiocciola, ecc.)
P.E.C._________________________________________________________________________________
email__________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere inserit__ nelle graduatorie dei medici disponibili per incarichi a tempo determinato (provvisori e di
sostituzione) di codesta Azienda USL nel/i settore/i della medicina generale come di seguito indicato:
 ASSISTENZA PRIMARIA
 CONTINUITA’ ASSISTENZIALE nell’ordine di preferenza di assegnazione
delle Sedi (1) di attività di seguito indicato:
1°___________________ 2° ___________________ 3° ____________________
4°___________________ 5° ___________________ 6° ____________________
7°___________________ 8° ___________________ 9° ____________________
10° __________________ 11° ___________________
Elenco delle Sedi di Continuità Assistenziale: Piacenza; Fiorenzuola d’Arda,
Monticelli d’Ongina, Morfasso, Podenzano, Bettola, Ferriere, San Nicolò, Pianello Val
Tidone, Bobbio, Ottone.
( 1)
 MEDICINA DEI SERVIZI TERRITORIALI

MEDICINA DEI SERVIZI TERRITORIALI – MEDICI PENITENZIARI
 EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE (per questo settore è necessario il possesso
dell’attestato di idoneità all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria territoriale)
N.B.: nel caso che NESSUNA delle caselle relative ai settori sopra indicati sia barrata la
DOMANDA sarà dichiarata NULLA.
A tal fine consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, ai sensi
degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00 (dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio)
DICHIARA
 di ESSERE in possesso di Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso l'Università degli
Studi di_________________________________ in data_________________ con voto ______/______ ;
 di ESSERE iscritto all'Ordine dei Medici della Provincia di_______________________dal______________ ;
Se barrata la casella del settore Emergenza sanitaria territoriale:
 di ESSERE in possesso dell’attestato di idoneità all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria territoriale
(art. 92,comma 4 dell’A.C.N.) conseguito presso___________________________________________ in
data_______________________;
DICHIARA INOLTRE
di trovarsi nelle condizioni di seguito contrassegnate:(barrare le caselle che interessano)
 di ESSERE inserito nella/e graduatoria/e della medicina generale della Regione Emilia-Romagna valida per
l'anno 2017 con il seguente punteggio:
 assistenza primaria:
punti____________
 continuità assistenziale:
punti____________
 medicina dei servizi:
punti____________
 emergenza sanitaria territoriale: punti____________

di NON ESSERE inserito nella/e graduatoria/e di medicina generale della Regione Emilia-Romagna valida
per l'anno 2017 e di trovarsi in una delle seguenti condizioni:
 di ESSERE in possesso del diploma di formazione specifica in medicina generale conseguito
il______________________a ______________________________;
 di ESSERE abilitato all'esercizio professionale dopo il 31.12.1994;
 di ESSERE iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale (specificare sede del corso
_____________________________________________________________________________)
 CON borsa di studio
 SENZA borsa di studio
 di
ESSERE
iscritto
a
scuola
di
specializzazione
(specificare
scuola
e
sede
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________)
 CON contratto di formazione specialistica
 SENZA contratto di formazione specialistica
 di AVERE svolto attività di medico addetto all’assistenza sanitaria negli istituti penitenziari (SIAS) nei
seguenti periodi:
dal____________al ___________ c/o Istituto penitenziario _________________________________
dal____________al ___________ c/o Istituto penitenziario _________________________________
dal____________al ___________ c/o Istituto penitenziario _________________________________
Il sottoscritto dichiara inoltre:
 di ESSERE
 di NON ESSERE titolare di incarico o rapporto convenzionale (in caso affermativo
specificare
il tipo di attività ____________________________________________dal_________________________)
 di AVERE  di NON AVERE altri rapporti con il Servizio sanitario nazionale od altri Enti (in caso
affermativo specificare il tipo di attività ______________________________________dal ______________)
 di AVERE  di NON AVERE presentato analoga domanda alle seguenti Aziende USL:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo:________________________________
______________________________________________________________________________________
data___________________
firma _______________________________________________ (*)
(*) La sottoscrizione non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente
a ricevere la documentazione esibendo un documento di riconoscimento in regime di validità. Se la domanda è
presentata tramite il servizio postale dovrà essere corredata, A PENA DI NULLITA’, della fotocopia di un
documento di riconoscimento in regime di validità.
N.B. La presente domanda deve essere INTEGRALMENTE COMPILATA, IN TUTTE LE PARTI
PREVISTE, A PENA DI ESCLUSIONE DALLE GRADUATORIE.
Ai sensi dell’art.13 del D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione ai dati personali richiesti la
informiamo che tali dati verranno trattati esclusivamente per le finalità per i quali sono state acquisiti.
Per l’accoglimento della domanda farà fede il timbro postale, se inviata tramite il servizio
postale, o il timbro apposto dall’Ufficio protocollo se consegnata a mano.
SI PRECISA CHE LE COMUNICAZIONI D’INTERPELLO PER IL CONFERIMENTO DEGLI
INCARICHI SARANNO INVIATE TRAMITE POSTA ELETTRONICA
L’Amministrazione non si assume responsabilità in caso di mancato recapito dovuto a:
 errata indicazione del recapito da parte del richiedente;
 mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo di posta elettronica;
Termine di scadenza per la presentazione delle domande: 17 marzo 2017.