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C. ZANUSSI
TERAPIA MEDICA
PRATICA
Settima edizione
UTET
L’Autore e l’Editore declinano, dopo attenta e ripetuta correzione delle bozze, ogni responsabilità derivante da eventuali errori sempre possibili; ugualmente declinano responsabilità derivanti dall’impiego di prodotti non registrati
in Italia che sono menzionati per completezza di informazione.
© 2002 Unione Tipografico-Editrice Torinese
corso Raffaello, 28 - 10125 Torino
Prima edizione, 1975.
Seconda edizione, 1977.
Terza edizione, 1980.
Quarta edizione, 1984.
Quinta edizione, 1991.
Sesta edizione, 1995.
Sito Internet Utet: www.utet.com
e-mail: [email protected]
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di
riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche),
sono riservati per tutti i Paesi.
L’Editore potrà concedere a pagamento l’autorizzazione
a riprodurre una porzione non superiore a un decimo del
presente volume e fino a un massimo di settantacinque
pagine.
Le richieste di riproduzione vanno inoltrate all’Associazione Italiana per i Diritti di Riproduzione delle Opere
dell’ingegno (AIDRO), via delle Erbe, 2 - 20121 Milano
Tel. e Fax 02809506
Realizzazione: UTET S.p.A.
Divisione Periodici Scientifici
Fotocomposizione: T&T studio sas - Milano
Stampa: Industrie per le Arti Grafiche Garzanti Verga Cernusco sul Naviglio (Mi)
ISBN 88-02-05600-5
PREFAZIONE
Questa settima edizione di Terapia Medica Pratica testimonia una materia in rapida evoluzione e vuole evidenziare il profondo mutamento tecnico e concettuale che va modificando, oltre alle basi della diagnostica e della terapia, anche il rapporto medico/paziente.
Di fronte alla disponibilità di nuovi farmaci e di nuove metodologie diagnostiche e interventistiche, si
sono aperti orizzonti terapeutici sino a ieri impensabili, che richiedono specifiche conoscenze tecniche e,
da parte del medico di medicina generale, nozioni più estese dove maggiormente difficile riesce la scelta. Basti considerare i nuovi prodotti, la loro ripetitività, gli effetti collaterali, e in particolare le interazioni, per comprendere la necessità di linee terapeutiche semplici e razionali senza concessioni alle novità non ancora sufficientemente valutate. Le scelte sono altrimenti rese difficili dalle proposte e dal loro
costo.
Quello che abbiamo cercato di dimostrare nell’opera è l’opportunità di attenersi alle norme più semplici, ma insieme di conoscere quanto la scienza medica ci propone come strumenti avanzati di terapia
(trapianti, farmaci antirigetto, terapie endoscopiche, applicazione di stunt, terapia genica ecc.). Di queste possibilità il medico non specialista deve essere in grado di valutare l’efficacia per il suo paziente e
riacquistare così quella parte attiva che oggi, a causa della burocrazia e della confusione di competenze,
è andato perdendo. In un’epoca di trasformazione come quella che viviamo il mestiere di medico è estremamente difficile, in quanto deve operare scelte professionali ed etiche concrete e condividerle con il malato. Nessuna branca dello scibile umano è così spesso invocata, richiesta, discussa (e maltrattata), come
la medicina.
Abbiamo di conseguenza cercato di proporre un’integrazione fra i tradizionali canoni e le nuove prospettive, persuasi da un lato che le reazioni di fronte alla malattia e alla morte poco si sono modificate
nei secoli e immutata resta quindi la richiesta di salute, dall’altro che l’apporto scientifico e il modificarsi dell’habitat propongono nuovi modelli di medicina sempre più legati alla dimostrazione di efficacia, alla prevenzione e all’eradicamento delle malattie.
Al termine del lavoro, desidero ringraziare con sincero affetto tutti i Collaboratori e gli Amici che hanno voluto condividere con me la realizzazione di questo progetto.
CARLO ZANUSSI
NOTA AL LETTORE
Per agevolare la consultazione del volume vengono qui di seguito illustrate alcune scelte editoriali:
– quest’opera è stata impostata alla luce del recente volume di Metodologia diagnostica in medicina interna, a cui si rinvia per approfondimenti e indicazioni relativi alla scelta dei mezzi diagnostici più appropriati per ciascuna patologia;
– l’ordinamento della materia, in parte non convenzionale, è legato a una sistemazione più aderente allo spirito dell’opera: mentre la materia trattata è limitata al corpus tradizionale della medicina interna,
per le malattie specialistiche sono considerati solo i dati strettamente attinenti alla terapia;
– l’impostazione dei vari capitoli è legata all’organizzazione che gli Autori hanno voluto dare ai singoli argomenti, senza vincoli di spazio né limitazioni concettuali;
– per ogni trattamento sono state considerate le pratiche e le dosi di impiego comune, che saranno opportunamente modificate nella personalizzazione del trattamento;
– in alcuni casi è stata segnalata l’opportunità di limitare la scelta di determinate manovre e terapie ad
ambiti di alta specializzazione, per evitare rischi per il paziente e conseguenze legali per il medico;
– non è stata presa in considerazione la terapia alternativa o, secondo un’accezione più logica, complementare, in quanto materia troppo vasta e meritevole di approfondimento per essere limitata a poche
nozioni, di per sé insufficienti a comprendere il profondo rapporto psiche/soma che la medicina complementare propone.
Editor
Carlo ZANUSSI
Professore Emerito, Università degli Studi, Milano
Autori e collaboratori
Antonio AGRATI
Divisione Medicina II, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Dario ALPINI
IRCCS Santa Maria Nascente Fondazione Don Gnocchi, Milano
Massimo AMATO
Divisione di Medicina Interna, Ospedale Caduti Bollatesi, Bollate (Milano)
Alfonso ANGRISANO
Divisione di Pediatria, Ospedale Caduti Bollatesi, Bollate (Milano)
Adriana AROLDI
Divisione di Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Giuliano AVANZINI
IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Marina BALDINI
Dipartimento di Medicina Interna, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Wilma BARCELLINI
Divisione di Ematologia, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Maria Teresa BARDELLA
Unità Operativa di Gastroenterologia, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Graziana BATTINI
Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Vimercate (Milano)
Pierangelo BELLONI
Unità Operativa di Chirurgia Toracica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Roberto BERTOLLI
Reparto Tossicodipendenze, Casa di Cura “Le Betulle”, Appiano Gentile (Como)
Gennaro BUSSONE
IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Domenico CALÒ
Modulo Terapia del Dolore, Ospedale Civile, Gorizia
Maria Rosaria CAMPISE
Divisione di Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Luigi CANTALAMESSA
Dipartimento di Medicina Interna, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Giampaolo CAVIGIOLI
Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Presidio Ospedaliero “Città di Sesto San Giovanni”,
Sesto San Giovanni (Milano)
Alfonso CICCONE
Stroke Unit, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Ivano COLOMBO
Professore Emerito, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Massimo COLOMBO
Unità Operativa di Epatologia Medica, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Ferdinando CORNELIO
IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Cesare CUSPIDI
Istituto di Clinica Medica Generale e Terapia Medica, Università degli Studi, Milano
X Autori e collaboratori
Paolo DELLA BELLA
Centro Cardiologico Fondazione Monzino, Milano
Maurizio DOMANIN
Istituto di Chirurgia Vascolare e Angiologia, Università degli Studi, Milano
Attilio ELLI
Divisione di Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Giovanni FERRARO
Divisione Medicina II, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Renato FINAZZI
Divisione Malattie Infettive, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Antonio FORESI
Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Presidio Ospedaliero “Città di Sesto San Giovanni”,
Sesto San Giovanni (Milano)
Silvana FRANCESCHETTI
IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Marco FROLDI
Istituto di Clinica Medica Generale e Terapia Medica, Università degli Studi, Milano
Camilla FUNDARÒ
Istituto di Scienze Biomediche, Università degli Studi, Milano
Livio GABRIELLI
Istituto di Chirurgia Vascolare e Angiologia, Università degli Studi, Milano
Giovanni GAIERA
Divisione Malattie Infettive, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Livia GALLITELLI
Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Clinica San Carlo, Paderno Dugnano (Milano)
Carlo GENNARI
Istituto di Clinica Medica, Università degli Studi, Siena
Luigi GENNARI
Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi, Firenze
Simone GERACI
Istituto di Clinica Medica, Università degli Studi, Siena
Giuliana GIALDRONI GRASSI
Dipartimento di Scienze Ematologiche, Pneumologiche, Cardiovascolari Mediche e Chirurgiche,
Università degli Studi, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Alberto GIANNETTI
Clinica Dermatologica, Università degli Studi, Modena e Reggio Emilia
Nicola GIORDANO
Istituto di Clinica Medica, Università degli Studi, Siena
Floriano GIROTTI
IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Stefano GONNELLI
Istituto di Clinica Medica, Università degli Studi, Siena
Angelo GUCCIONE
Stroke Unit, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Antonio GUIDA
Clinica delle Malattie Nervose e Mentali, Università degli Studi, Milano
Cristoforo INCORVAIA
Unità di Allergologia/Reumatologia, Medicina Riabilitativa II, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
Alessandra IURLO
Divisione di Ematologia, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Autori e collaboratori XI
Loredana LA MANTIA
Centro SM, IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Adriano LAZZARIN
Divisione Malattie Infettive, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Maddalena LETTINO
Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Daniela LUCINI
Istituto di Scienze Biomediche, Università degli Studi, Milano
Gino LUPORINI
Divisione di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano
Massimo MACCARIO
Divisione di Nefrologia e Dialisi, Multimedica, Sesto San Giovanni (Milano)
Fabio MAGRINI
Istituto di Clinica Medica Generale e Terapia Medica, Università degli Studi, Milano
Berardino MASTROPASQUA
Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Presidio Ospedaliero “Città di Sesto San Giovanni”,
Sesto San Giovanni (Milano)
Ornella MELOGLI
Reparto Solventi, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Maurizio MEREGALLI
Divisione di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano
Clara MILANESE
Centro SM, IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Giuseppe NAPPI
Istituto di Clinica Medica Generale e Terapia Medica, Università degli Studi, Milano
Roberto NOVATI
Divisione di Malattie Infettive, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Massimo PAGANI
Istituto di Scienze Biomediche, Università degli Studi, Milano
Giancarlo PALMIERI
Divisione Medicina II, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Elide Anna PASTORELLO
Dipartimento di Medicina Interna, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Andrea PELUCCHI
Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Presidio Ospedaliero “Città di Sesto San Giovanni”,
Sesto San Giovanni (Milano)
Carla PETTENATI
Centro Regionale Alzheimer, Ospedale Casati, Passirana di Rho (Milano)
Alberto PRADA
Divisione di Medicina III, Ospedale di Circolo, Rho (Milano)
Valerio PRAVETTONI
Dipartimento di Medicina Interna, I Divisione di Medicina, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Maurizio QUATRINI
Unità Operativa di Gastroenterologia, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Furio RAVERA
Centro per la Terapia dei Disturbi di Personalità (CREST), Milano
Mario RAVINI
Unità Operativa di Chirurgia Toracica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Marco RIGHETTI
Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Vimercate (Milano)
XII
Autori e collaboratori
Milena RIGOLI
Unità Operativa di Terapia del Dolore e Cure Palliative, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
Gianfranco RIZZATO
Primario Emerito Divisione di Medicina Generale, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Antonella ROMANELLI
Divisione di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano
Angelo SANGIOVANNI
Unità Operativa di Epatologia Medica, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Ignazio SANTILLI
Stroke Unit, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Alessandra SCARABELLO
Clinica Dermatologica, Università degli Studi, Modena e Reggio Emilia
Gianfranco SCHIRALDI
Divisione di Pneumologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Adalberto SESSA
Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Vimercate (Milano)
Michele G. SFORZA
Servizio Multidisciplinare di Alcologia (SMA), Casa di Cura “Le Betulle”, Appiano Gentile (Como)
Roberto STERZI
Unità Operativa di Neurologia, Azienda Ospedaliera Sant’Anna, Como
Lucilla TEDESCHI
Divisione di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano
Mario Angelo TIENGO
Professore Emerito, Università degli Studi, Milano
Massimo TORRE
Unità Operativa di Chirurgia Toracica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Vincenzo TOSCHI
Servizio di Immunoematologia, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano
Lara TRAVERSI
Divisione di Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Elena TREMOLI
Istituto di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi, Milano
Susanna USAI
IRCCS Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano
Massimo VANOLI
III Divisione Medicina Generale, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Pietro VELIO
Unità Operativa di Gastroenterologia, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
Maria VINCI
Divisione di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano
Alberto ZANELLA
Divisione di Ematologia, IRCCS Ospedale Maggiore, Milano
SOMMARIO
1. La terapia medica del dolore . . . . . . . .
(M.A. TIENGO)
p.
1
Il sistema algico . . . . . . . . . . .
Il dolore psicogeno o somatoforme
Analgesici oppioidi (M. RIGOLI) . . . .
Quando prescrivere gli oppioidi . .
Come prescrivere gli oppioidi . . .
Effetto antalgico . . . . . . . . . . .
Altri effetti . . . . . . . . . . . . . .
Scelta dell’oppioide . . . . . . . . .
Oppioidi ‘deboli’ . . . . . . . . .
Oppioidi ‘forti’ . . . . . . . . . .
Scelta della via di somministrazione
Tolleranza . . . . . . . . . . . . . .
Dipendenza . . . . . . . . . . . . .
Farmaci infiammatori non steroidei
(D. CALÒ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci adiuvanti . . . . . . . . . . . .
Antidepressivi triciclici . . . . . .
Anticonvulsivanti e antiaritmici .
Analgesici topici . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . .
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2. Medicina d’urgenza . . . . . . . . . . . . .
(M. PAGANI, C. FUNDARÒ, D. LUCINI)
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11
La borsa del medico . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente con shock . . . . . . .
Approccio al paziente in coma . . . . . . . .
Approccio al paziente con dispnea grave . .
Approccio al paziente con ematemesi . . . .
Approccio al paziente con dolore toracico
acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente con dolore addominale
acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente con dolore dorsale acuto
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente con oligoanuria . . . .
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3. Malattie infettive e parassitarie . . . . . .
p.
21
FARMACI ANTIMICROBICI (R. NOVATI)
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . .
Scelta dell’antibiotico . . . . . . . . . . .
Farmaci antibatterici
(G. GIALDRONI GRASSI) . . . . . . . . . . . . .
Beta-lattamici . . . . . . . . . . . . . . . .
Penicilline . . . . . . . . . . . . . . . .
Cefalosporine . . . . . . . . . . . . . .
Aminoglicosidi . . . . . . . . . . . . . . . .
Aminociclitoli . . . . . . . . . . . . . .
Macrolidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eritromicina . . . . . . . . . . . . . . .
Nuovi derivati . . . . . . . . . . . . . .
Lincosamidi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lincomicina . . . . . . . . . . . . . . .
Clindamicina . . . . . . . . . . . . . . .
Sinergistine o streptogramine . . . . . . . .
Tetracicline . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cloramfenicolo e tiamfenicolo . . . . . . .
Fosfomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rifamicine o ansamicine . . . . . . . . . . .
Glicopeptidi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polimixine, bacitracine, tirotricina . . . . .
Acido fusidico e mupirocina . . . . . . . .
Sulfamidici e associazioni . . . . . . . . . .
Nitrofurani . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nitroimidazoli. . . . . . . . . . . . . . . . .
Chinoloni . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antitubercolari . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci antimicotici (G. GIALDRONI GRASSI)
Amfotericina e 5-fluorocitosina . . . .
Azoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci antivirali (G. GIALDRONI GRASSI) .
Antivirali ad ampio spettro . . . . . . . . .
Antivirali a spettro ristretto . . . . . . . . .
Derivati ad attività antiretrovirale . . . . .
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I vaccini (R. NOVATI) . . . . . . . . . . . . .
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51
XIV Sommario
INFEZIONI SISTEMICHE (R. NOVATI) .
Sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Shock settico . . . . . . . . . . . . . . . .
Shock tossico . . . . . . . . . . . . . . . .
Borreliosi di Lyme . . . . . . . . . . . . .
Leptospirosi . . . . . . . . . . . . . . . .
Sifilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brucellosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bartonellosi . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tularemia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Listeriosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ehrlichiosi . . . . . . . . . . . . . . . . .
Babesiosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxoplasmosi . . . . . . . . . . . . . . . .
Leishmaniosi . . . . . . . . . . . . . . . .
Mononucleosi infettiva . . . . . . . . . .
Infezioni da citomegalovirus . . . . . . .
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INFEZIONI DELL’APPARATO
CARDIOVASCOLARE (R. NOVATI) . . .
Endocarditi infettive . . . . . . . . . . . . .
Durata della terapia . . . . . . . . . . .
Modalità della terapia . . . . . . . . . .
Necessità di ricovero ospedaliero . . .
Endocarditi su valvola nativa . . . . . . .
Endocarditi su protesi valvolare . . . . .
Forme rare di endocardite . . . . . . . .
Terapia chirurgica delle endocarditi . .
Profilassi antibiotica delle endocarditi .
Miocarditi e pericarditi infettive . . . . . .
Tromboflebiti infettive . . . . . . . . . . . .
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68
INFEZIONI RESPIRATORIE (R. FINAZZI)
Raffreddore comune . . . . . . . . . . . . .
Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Faringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Difterite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epiglottite . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laringo-tracheo-bronchite acuta . . . . . .
Sinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otite esterna . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otite media . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pertosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchite acuta . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchite cronica e bronchite cronica riacutizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchiolite . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polmoniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Considerazioni terapeutiche generali . .
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INFEZIONI DEL FEGATO,
DELLA COLECISTI E ADDOMINALI
(R. FINAZZI) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epatiti acute . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epatite cronica B . . . . . . . . . . . . . .
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78
Epatite cronica C . . . . . . . .
Vaccinoprofilassi antiepatitica
Ascesso epatico . . . . . . . . .
Colecistite . . . . . . . . . . . .
Peritoniti . . . . . . . . . . . . .
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INFEZIONI DELL’APPARATO
GASTROENTERICO (R. FINAZZI) .
Intossicazione stafilococcica . . . . .
Gastroenteriti virali . . . . . . . . . .
Colera . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Shigellosi . . . . . . . . . . . . . . . .
Enteriti da Escherichia coli . . . . . .
Enterocoliti da salmonelle . . . . . .
Tifo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enterocolite da Yersinia enterocolitica
Enterocolite da Campylobacter jejuni
Enterocolite stafilococcica . . . . . .
Colite pseudomembranosa . . . . . .
Amebiasi . . . . . . . . . . . . . . . .
Giardiasi . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarrea del viaggiatore . . . . . . . .
Malattia di Whipple . . . . . . . . . .
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86
86
86
87
87
87
INFEZIONI DELL’OSSO, DELLA CUTE
E DEI TESSUTI MOLLI (R. FINAZZI) . .
Osteomieliti . . . . . . . . . . . . . . . . .
Artrite settica . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gangrena gassosa . . . . . . . . . . . . . .
Piomiositi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acne volgare . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acne rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . .
Foruncolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Celluliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulcere da decubito e piede diabetico . . .
Impetigine . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ectima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fascite necrotizzante . . . . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
88
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91
91
91
INFEZIONI DELL’APPARATO
GENITO-URINARIO (R. FINAZZI)
Cistite e pielonefrite . . . . . . . . .
Prostatite acuta . . . . . . . . . . . .
Prostatite cronica . . . . . . . . . .
Prostatite non batterica . . . . . . .
Ulcera molle . . . . . . . . . . . . .
Granuloma inguinale . . . . . . . .
Gonorrea . . . . . . . . . . . . . . .
Uretriti non gonococciche . . . . . .
Malattia infiammatoria pelvica . . .
Linfogranuloma venereo . . . . . .
Vulvovaginiti, balaniti . . . . . . . .
Epididimo-orchiti . . . . . . . . . .
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»
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95
95
95
INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO
CENTRALE (R. NOVATI) . . . . . . . . . .
Meningiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meningiti a liquor torbido . . . . . . . . . .
»
»
»
96
96
96
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Sommario XV
Meningiti a liquor limpido . . . . . . .
Ascessi cerebrali . . . . . . . . . . . . . .
Nevrassiti . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Encefalite erpetica . . . . . . . . . . . .
Encefalite da CMV . . . . . . . . . . .
Rabbia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arbovirosi . . . . . . . . . . . . . . . .
Poliomielite . . . . . . . . . . . . . . . .
Leucoencefalite multifocale progressiva
Panencefalite sclerosante acuta . . . . .
Tetano . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Botulismo . . . . . . . . . . . . . . . . .
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101
101
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103
103
103
MALATTIE ESANTEMATICHE
(R. NOVATI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morbillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia erpetica . . . . . . . . . . . . . . .
Varicella ed herpes zoster . . . . . . . . . .
Esantema critico e megaloeritema infettivo
Infezioni esantematiche da enterovirus . .
Arbovirosi esantematiche . . . . . . . . . .
Scarlattina . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erisipela . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rickettsiosi esantematiche . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
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104
104
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106
106
107
107
107
107
108
MICOSI PROFONDE (R. NOVATI) . . . .
Micosi da miceti patogeni . . . . . . . . . .
Micosi da miceti opportunisti . . . . . . . .
» 109
» 109
» 109
FARMACI ANTIPARASSITARI
(G. GAIERA, A. LAZZARIN) . . . . . . . . . .
Farmaci antiprotozoari classici . . . . . . . .
Farmaci antiprotozoari di recente introduzione
Farmaci antielmintici classici . . . . . . . . .
Farmaci antielmintici di recente introduzione
»
»
»
»
»
PARASSITOSI DI ORIGINE TROPICALE
(G. GAIERA, A. LAZZARIN) . . . . . . . . . .
Parassitosi da protozoi intestinali . . . . . . .
Parassitosi da protozoi extra-intestinali . . .
Parassitosi da nematodi intestinali . . . . . .
Parassitosi da nematodi extra-intestinali . . .
Parassitosi da trematodi . . . . . . . . . . . .
Parassitosi da cestodi . . . . . . . . . . . . . .
Terapia delle parassitosi di origine tropicale .
Profilassi delle principali infezioni di origine
tropicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AIDS E SINDROMI CORRELATE
(A. LAZZARIN, R. FINAZZI) . . . . . . . . . .
Terapia eziopatogenetica . . . . . . . . .
Farmaci utilizzabili nell’infezione da HIV
Terapia e prevenzione delle infezioni
opportunistiche . . . . . . . . . . . . .
Terapia delle trombocitopenie
HIV-correlate . . . . . . . . . . . . . .
Terapia dei tumori . . . . . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
»
»
»
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111
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135
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» 136
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» 143
» 144
» 147
» 148
4. Malattie dell’apparato cardiovascolare
(M. LETTINO, V. TOSCHI) . . . . . . . . . . . .
p. 150
SCOMPENSO CARDIACO (M. LETTINO)
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diuretici . . . . . . . . . . . . . . . . .
ACE-inibitori . . . . . . . . . . . . . .
Sartanici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beta-bloccanti . . . . . . . . . . . . . .
Altri vasodilatatori . . . . . . . . . . .
Farmaci inotropi . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edema polmonare acuto . . . . . . . . . .
Scompenso cardiaco cronico . . . . . . . .
Trattamento delle aritmie nello scompenso
Trattamento anticoagulante/antiaggregante . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scompenso cardiaco ad alta gittata . . . . .
Trapianto cardiaco . . . . . . . . . . . . . .
Cuore artificiale . . . . . . . . . . . . . . .
»
»
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»
»
»
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»
»
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150
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»
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»
163
163
163
164
CARDIOMIOPATIE (M. LETTINO) .
Cardiomiopatia dilatativa . . . . . .
Cardiomiopatia ipertrofica . . . . .
Cardiomiopatia restrittiva . . . . . .
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»
»
»
165
165
165
167
CARDIOPATIE VALVOLARI
(M. LETTINO) . . . . . . . . . . .
Terapia chirurgica . . . . . .
Terapia anticoagulante . . .
Stenosi aortica . . . . . . . . .
Insufficienza aortica . . . . . .
Stenosi mitralica . . . . . . . .
Prolasso della mitrale . . . . .
Insufficienza mitralica . . . . .
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»
»
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»
»
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168
168
168
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169
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171
ARITMIE (P. DELLA BELLA, M. LETTINO)
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe I A. . . . . . . . . . . . . . . .
Classe I B . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe I C . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe II. . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe III . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe IV . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia elettrica . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia di ablazione . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aritmie sopraventricolari . . . . . . . . .
Aritmie ventricolari . . . . . . . . . . . .
Sindromi cliniche . . . . . . . . . . . . . .
Bradicardie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blocchi atrio-ventricolari . . . . . . . . .
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»
»
172
172
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175
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176
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181
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186
»
»
»
»
»
187
187
187
188
188
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Farmaci . . . . . . . . . . . . . .
Nitroderivati . . . . . . . .
Beta-bloccanti . . . . . . .
Calcio-antagonisti . . . . .
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(M. LETTINO)
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
XVI Sommario
Farmaci che intervengono nel meccanismo della trombosi coronarica acuta
Procedure meccaniche di rivascolarizzazione coronarica . . . . . . . . . . . . . . .
Rivascolarizzazione coronarica
chirurgica o bypass aorto-coronarico .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dolore precordiale acuto . . . . . . . . . .
Angina cronica . . . . . . . . . . . . . . . .
Angina instabile e infarto non Q . . . . . .
Infarto miocardico acuto . . . . . . . . . .
Trattamento delle complicanze . . . . . . .
ENDOCARDITE INFETTIVA
E PERICARDITI (M. LETTINO) . . .
Endocardite infettiva . . . . . . . . . .
Terapia chirurgica . . . . . . . . . .
Profilassi dell’endocardite batterica
Pericarditi . . . . . . . . . . . . . . . . .
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IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA
(M. LETTINO) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 189
Trattamento dell’ipertensione arteriosa .
Correzione delle abitudini di vita . . . .
Condotta terapeutica generale . . . . . .
p. 224
» 224
» 224
» 192
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
192
193
193
193
194
196
198
200
200
200
200
201
» 204
IPERTENSIONE ARTERIOSA
(C. CUSPIDI, M. LETTINO, F. MAGRINI) . . . .
Quando e come trattare . . . . . . . . . .
Trattamento non farmacologico . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diuretici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beta-bloccanti . . . . . . . . . . . . . .
ACE-inibitori . . . . . . . . . . . . . .
Calcio-antagonisti . . . . . . . . . . . .
Alfa-bloccanti . . . . . . . . . . . . . .
Antagonisti dei recettori dell’angiotensina II . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altri farmaci . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia di associazione. . . . . . . . . . . .
Diuretici + beta-bloccanti . . . . . . .
Diuretici + ACE-inibitori o antagonisti
dell’angiotensina II . . . . . . . . . .
Beta-bloccanti + alfa-bloccanti . . . .
Beta-bloccanti + calcio-antagonisti diidropiridinici . . . . . . . . . . . . . .
ACE-inibitori o antagonisti recettoriali
dell’angiotensina II + calcio-antagonisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Combinazioni con dosi precostituite . .
Terapia dell’ipertensione arteriosa secondaria
e delle crisi ipertensive . . . . . . . . . . . .
Ipertensione nefrovascolare . . . . . .
Iperaldosteronismo primitivo . . . . .
Feocromocitoma . . . . . . . . . . . .
Ipertensione in gravidanza . . . . . . .
Crisi ipertensive . . . . . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
»
ATEROSCLEROSI
(E. TREMOLI, V. TOSCHI) . . . . . . . . . . . .
Trattamento delle dislipidemie . . . . . .
» 217
» 217
»
»
»
»
»
»
»
»
»
205
205
206
209
209
210
211
211
212
»
»
»
»
213
213
213
214
» 214
» 215
» 215
» 215
» 215
215
215
215
215
216
216
VASCULOPATIE
(L. GABRIELLI, M. DOMANIN) . . . . . . . . .
Arteriopatie periferiche degli arti inferiori .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipolipemizzanti . . . . . . . . . . . . .
Vasodilatatori . . . . . . . . . . . . . .
Emoreologici . . . . . . . . . . . . . . .
Mucopolisaccaridi complessi e mesoglicano . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antiaggreganti piastrinici . . . . . . . .
Anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . .
Prostaciclina e analoghi . . . . . . . . .
Fibrinolitici . . . . . . . . . . . . . . .
Antidolorifici . . . . . . . . . . . . . .
Interventi di rivascolarizzazione . . . . . . .
Terapia locale delle lesioni ischemiche . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ischemie acute . . . . . . . . . . . . . . . .
Aneurismi aortici . . . . . . . . . . . . . .
Arteriopatia carotidea . . . . . . . . . . . .
Insufficienza venosa . . . . . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
»
226
226
228
228
228
228
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
229
229
229
229
230
230
231
233
233
233
235
237
240
5. Malattie del sangue . . . . . . . . . . . . .
» 246
ANEMIE E CITOPENIE
(A. ZANELLA, W. BARCELLINI, A. IURLO) . .
Anemia da carenza di ferro . . . . . . . . . .
Anemia delle malattie croniche . . . . . . . .
Sindromi talassemiche . . . . . . . . . . . . .
Emoglobinopatie . . . . . . . . . . . . . . . .
Anemie macrocitiche . . . . . . . . . . . . .
Anemie emolitiche autoimmuni . . . . . . .
Altre anemie emolitiche da cause estrinseche
non immuni . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emoglobinuria parossistica notturna . . . . .
Anemie emolitiche da difetti congeniti della
membrana eritrocitaria . . . . . . . . . . .
Anemie emolitiche congenite da difetto enzimatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anemia aplastica . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplasia eritrocitaria pura . . . . . . . . . . .
Anemia refrattaria . . . . . . . . . . . . . . .
Leucopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
251
251
252
253
253
MALATTIE EMORRAGICHE
E TROMBOTICHE (V. TOSCHI) .
Sindromi emorragiche . . . . . . . .
Principi generali di trattamento.
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . .
Emostatici locali . . . . . . . .
Emostatici sistemici . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . .
»
»
»
»
»
»
»
254
254
254
254
254
254
262
.
.
.
.
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.
»
»
»
»
»
»
»
246
246
246
247
248
248
249
» 250
» 251
» 251
Sommario XVII
Difetti della fase vascolo-piastrinica dell’emostasi . . . . . . . . . . . . . . .
Trombocitopenie . . . . . . . . . . . .
Trombocitosi . . . . . . . . . . . . . . .
Piastrinopatie . . . . . . . . . . . . . .
Porpore vascolari . . . . . . . . . . . .
Difetti della fase plasmatica o coagulativa propriamente detta . . . . . . .
Tromboembolismo venoso . . . . . . . . . .
Principi generali di trattamento . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trombolitici . . . . . . . . . . . . . . .
Anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . .
Profilassi del tromboembolismo venoso .
Terapia della trombosi venosa profonda e
dell’embolia polmonare . . . . . . . .
Schema di trattamento trombolitico o anti coagulante del tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p.
»
»
»
»
262
262
266
266
267
»
»
»
»
»
»
»
268
274
274
274
274
275
280
» 282
» 285
6. Malattie dell’apparato respiratorio . . . . .
(G. PALMIERI, G. RIZZATO)
» 286
Aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Danni da fumo di sigaretta
(G. PALMIERI, G. FERRARO, A. AGRATI) .
Tosse (G. RIZZATO) . . . . . . . . . . . . .
Emoftoe
(G. PALMIERI, G. FERRARO, A. AGRATI) . .
Insufficienza respiratoria
(B. MASTROPASQUA, G. CAVIGIOLI,
A. PELUCCHI, A. FORESI) . . . . . . . . . .
Insufficienza respiratoria acuta dell’adulto
(A. PELUCCHI, B. MASTROPASQUA,
G. CAVIGIOLI, A. FORESI) . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infezioni broncopolmonari (G. RIZZATO) . .
Tracheite e bronchite acuta . . . . . . . . .
Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polmoniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ascesso polmonare . . . . . . . . . . . . . .
Tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Micobatteriosi non tubercolari . . . . . . .
Bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . .
Micosi polmonari
(G. SCHIRALDI, G. PALMIERI) . . . . . . .
Patologie da funghi opportunisti . . . .
Altre micosi da funghi opportunisti . .
Patologie da funghi dimorfi . . . . . .
Fibrosi cistica (A. ANGRISANO) . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologia ostruttiva (G. RIZZATO) . . . . . .
Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Broncopneumopatia cronica ostruttiva, bronchite cronica, enfisema . . . . . . . . . .
Provvedimenti generali . . . . . . . . . .
» 286
» 286
» 288
» 292
» 292
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
297
297
298
298
299
299
301
302
303
304
»
»
»
»
»
»
»
»
305
306
310
310
310
311
314
314
» 314
» 315
Profilassi degli episodi infettivi . . . . . .
Profilassi delle riacutizzazioni . . . . . .
Terapia dell’ostruzione bronchiale . . . .
Terapia dell’ipersecrezione bronchiale . .
Terapia antibiotica . . . . . . . . . . . . .
Ossigenoterapia a lungo termine . . . . .
Ventilazione a pressione positiva intermittente . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia depletiva . . . . . . . . . . . . .
Terapia del cuore polmonare cronico . .
Profilassi dell’embolia polmonare . . . .
Fisiochinesiterapia respiratoria . . . . .
Terapia chirurgica . . . . . . . . . . . . .
Patologia del circolo polmonare
(G. PALMIERI, G. FERRARO, A. AGRATI) . . .
Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . .
Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . .
Malattie dell’interstizio polmonare
(G. RIZZATO, G. PALMIERI) . . . . . . . . . .
Sarcoidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrosi idiopatica . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Follow-up e trapianto monopolmonare .
Altre terapie . . . . . . . . . . . . . . . .
Emosiderosi polmonare idiopatica . . . . .
Microlitiasi alveolare . . . . . . . . . . . . .
Pneumoconiosi . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronchioliti . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Istiocitosi X . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polmonite interstiziale linfocitaria . . . . .
Reazioni da farmaci . . . . . . . . . . . . .
Eosinofilia polmonare . . . . . . . . . . . .
Alveolite allergica estrinseca . . . . . . . .
Linfangioleiomiomatosi . . . . . . . . . . .
Proteinosi alveolare . . . . . . . . . . . . .
Vasculiti polmonari . . . . . . . . . . . . .
Sindrome di Goodpasture . . . . . . . . . .
Alterazioni della dinamica del respiro
(B. MASTROPASQUA, G. CAVIGIOLI,
A. PELUCCHI, A. FORESI) . . . . . . . . . . .
Sindromi delle apnee durante il sonno . . .
Apnee/ipopnee ostruttive . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apnee centrali . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindrome da iperventilazione. . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il trapianto di polmone
(M. TORRE, P. BELLONI, M. RAVINI) . . . . .
Indicazioni e criteri di selezione del ricevente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri di selezione del donatore . . . . .
Possibile utilizzo di polmone da donatori
viventi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie della pleura (G. RIZZATO) . . . . .
Versamenti pleurici . . . . . . . . . . .
Pneumotorace spontaneo . . . . . . .
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339
XVIII Sommario
Pneumomediastino . . . . . . . . . . .
Annegamento
(G. PALMIERI, G. FERRARO, A. AGRATI) . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 340
7. Malattie del rene e delle vie urinarie . . .
(A. ELLI, A. SESSA)
» 342
Disordini dell’equilibrio acido-base
(M. AMATO, A. SESSA) . . . . . . . . . . . . .
Acidosi uremica. . . . . . . . . . . . . . . .
Squilibri idro-elettrolitici
(M. AMATO, A. SESSA) . . . . . . . . . . . . .
Sodio e acqua . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iponatremia . . . . . . . . . . . . . . .
Ipernatremia . . . . . . . . . . . . . . .
Potassio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipokaliemia . . . . . . . . . . . . . . .
Iperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . .
Fosforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipofosforemia . . . . . . . . . . . . . .
Iperfosforemia . . . . . . . . . . . . . .
Calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . .
Ipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . .
Magnesio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipomagnesemia . . . . . . . . . . . . .
Ipermagnesemia . . . . . . . . . . . . .
Glomerulonefriti (G. BATTINI, A. SESSA). . .
Anomalie del sedimento urinario . . . . .
Sindrome nefritica acuta . . . . . . . . . .
Sindrome nefrosica . . . . . . . . . . . . .
Insufficienza renale acuta
(L. TRAVERSI, A. ELLI) . . . . . . . . . . . . .
Terapia eziologica . . . . . . . . . . . . .
Terapia sintomatica . . . . . . . . . . . .
Prevenzione e trattamento delle complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia sostitutiva . . . . . . . . . . . . .
Farmaci e insufficienza renale . . . . . .
Insufficienza renale cronica
(L. TRAVERSI, A. ELLI) . . . . . . . . . . . . .
Terapia conservativa . . . . . . . . . . .
Preservazione della funzione renale residua . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contenimento degli effetti extra-renali
Terapia dialitica dell’insufficienza renale acuta e cronica (M. MACCARIO, A. ELLI) . . .
Principi fisici della dialisi . . . . . . . . .
Emodialisi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rene artificiale . . . . . . . . . . . . .
Accessi vascolari . . . . . . . . . . . .
Terapia anticoagulante . . . . . . . . .
Complicanze intradialitiche . . . . . .
Dialisi peritoneale . . . . . . . . . . . . . .
Metodiche alternative di depurazione
extra-corporea . . . . . . . . . . . . . .
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Metodiche alternative alla bicarbonatodialisi in corso di insufficienza renale
acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il trapianto renale (M.R. CAMPISE, A. ELLI) .
Prevenzione del rigetto . . . . . . . . . .
Trattamento del rigetto . . . . . . . . . .
Prevenzione e terapia delle infezioni . .
Infezioni delle vie urinarie
(M. RIGHETTI, A. SESSA) . . . . . . . . . . .
Pazienti a rischio di infezioni . . . . . . .
Calcolosi reno-ureterale (A. AROLDI, E. ELLI)
Terapia della sintomatologia dolorosa secondaria alla colica . . . . . . . . . . .
Terapia urologica . . . . . . . . . . . . .
Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . .
Idropinoterapia . . . . . . . . . . . . . .
Misure dietetiche . . . . . . . . . . . . .
Terapia farmacologica per la prevenzione
della nefrolitiasi . . . . . . . . . . . . .
Terapia della calcolosi da infezione . . .
8. Malattie dell’apparato digerente
(M. QUATRINI, M.T. BARDELLA, P. VELIO) . .
Malattie dell’esofago . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antagonisti dei recettori H2 per l’istamina . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori della pompa protonica . . . .
Procinetici . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dolore toracico di orgine esofagea . .
Malattia da reflusso gastroesofageo . .
Acalasia. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esofagiti . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumi dell’esofago . . . . . . . . . . .
Cancro dell’esofago . . . . . . . . . . .
Malattie dello stomaco . . . . . . . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protettori della mucosa . . . . . . . . .
Antiacidi . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chemioantibiotici . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gastrite e duodenite acuta . . . . . . .
Ulcera gastrica e duodenale . . . . . .
Lesioni da FANS . . . . . . . . . . . .
Dispepsia funzionale . . . . . . . . . .
Sindrome di Zollinger-Ellison . . . . .
Cancro dello stomaco . . . . . . . . . .
Linfoma gastrico e maltoma . . . . . .
Polipi gastrici . . . . . . . . . . . . . .
Volvolo ed ernia dello stomaco . . . . .
Sanguinamenti del tratto gastroenterico superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindromi da malassorbimento . . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Octreotide . . . . . . . . . . . . . . . .
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Sommario XIX
Vitamine idrosolubili . . . . . . . . . .
Vitamine liposolubili . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindromi da malassorbimento con alterazione della digestione intraluminale
Sindromi da malassorbimento da alterazioni dell’orletto a spazzola e/o della parete intestinale . . . . . . . . . .
Sindromi da malassorbimento dovute
ad alterazioni linfatiche . . . . . . . .
Sindromi da malassorbimento dovute
a cause varie . . . . . . . . . . . . . .
Diarrea da Clostridium difficile . . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento iniziale . . . . . . . . . . . .
Trattamento in caso di malattia grave . .
Trattamento in caso di recidiva . . . . . .
Terapie alternative . . . . . . . . . . . . .
Malattia infiammatoria cronica intestinale idiopatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sulfasalazina e aminosalicilati . . . . .
Corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . .
Azatioprina e 6-mercaptopurina . . . .
Ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . .
Tacrolimus (FK 506) . . . . . . . . . .
Metotrexato . . . . . . . . . . . . . . .
Metronidazolo . . . . . . . . . . . . . .
Ciprofloxacina . . . . . . . . . . . . . .
Anticorpi monoclonali anti-TFN-α . .
Altri presidi . . . . . . . . . . . . . . .
Terapie di supporto . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rettocolite ulcerosa . . . . . . . . . . .
Malattia di Crohn . . . . . . . . . . . .
Altre patologie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colite ischemica . . . . . . . . . . . . . . .
Colite da raggi . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindrome dell’intestino irritabile . . . . . .
Stipsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pseudo-ostruzione intestinale idiopatica
cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polipi, adenomi e adenocarcinoma del colon
Malattia diverticolare . . . . . . . . . . . .
Diverticoli esofagei . . . . . . . . . . .
Diverticoli gastrici . . . . . . . . . . . .
Diverticoli duodenali . . . . . . . . . .
Diverticoli del tenue . . . . . . . . . .
Diverticoli del colon . . . . . . . . . .
Dolore addominale . . . . . . . . . . . . . . .
p. 432
» 432
» 432
9. Malattie del pancreas . . . . . . . . . . . .
(A. PRADA, M. QUATRINI)
» 456
Pancreatite acuta . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . .
» 456
» 456
» 432
Terapia chirurgica . . . . . . . .
Terapia endoscopica . . . . . . .
Pancreatite cronica . . . . . . . . . .
Complicanze pancreatiche . . .
Complicanze extra-pancreatiche
Neoplasie del pancreas . . . . . . . .
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10. Malattie del fegato e delle vie biliari . . .
(M. COLOMBO, A. SANGIOVANNI)
» 461
MALATTIE DEL FEGATO . . . . . . . . .
Insufficienza epatica fulminante . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Encefalopatia epatica . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Ipertensione portale . . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . . .
Sanguinamento da varici esofagee . . .
Sanguinamento da varici gastriche . . .
Sanguinamento da gastropatia congestizia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ascite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . . .
Terapia farmacologica . . . . . . . . . . .
Ascite refrattaria . . . . . . . . . . . .
Trapianto ortotopico di fegato . . . . . . . .
Trattamento del paziente trapiantato .
Epatite virale . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epatite virale acuta . . . . . . . . . . . . .
Epatite virale cronica . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Malattia epatica da alcol . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Controversie terapeutiche . . . . . . . .
Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Cirrosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Peritonite batterica spontanea . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Malattia di Wilson . . . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Emocromatosi primitiva . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Granulomatosi epatica . . . . . . . . . . . . .
Parassitosi epatiche . . . . . . . . . . . . . .
Schistosomiasi . . . . . . . . . . . . . .
Leishmaniosi . . . . . . . . . . . . . . .
Amebiasi . . . . . . . . . . . . . . . . .
Echinococcosi . . . . . . . . . . . . . .
Ascesso epatico piogenico . . . . . . . . . . .
Neoplasie epatiche primitive . . . . . . . . .
Neoplasie maligne . . . . . . . . . . . .
Neoplasie benigne . . . . . . . . . . . .
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MALATTIE DELLE VIE BILARI . . . . .
Colestasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
» 484
» 484
XX Sommario
Strategia terapeutica . . .
Litiasi delle vie biliari . . . . .
Litiasi colecistica . . . .
Litiasi coledocica . . . .
Colecistite acuta . . . . . . . .
Colangite acuta . . . . . . . . .
Cirrosi biliare primitiva . . . .
Strategia terapeutica . . .
Colangite sclerosante primitiva
Strategia terapeutica . . .
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11. Malattie allergiche . . . . . . . . . . . . .
» 490
(E.A. PASTORELLO, C. INCORVAIA, V. PRAVETTONI)
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antistaminici . . . . . . . . . . . . .
Corticosteoridi . . . . . . . . . . . . .
Cromoni . . . . . . . . . . . . . . . .
Antileucotrieni . . . . . . . . . . . . .
Broncodilatatori . . . . . . . . . . . .
Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . .
Immunoterapia specifica . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rinocongiuntivite. . . . . . . . . . . . . .
Aspergillosi broncopolmonare allergica .
Dermatosi allergiche . . . . . . . . . . . .
Dermatite atopica . . . . . . . . . . .
Dermatite allergica da contatto . . .
Dermatosi da farmaci . . . . . . . . .
Sindrome orticaria/angioedema . . . . .
Anafilassi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia da siero . . . . . . . . . . . . . .
Reazioni allergiche alle punture di insetti
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510
510
511
12. Malattie del sistema immunitario . . . . .
(M. VANOLI)
» 512
Immunodeficienze . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deficit dell’immunità umorale . . . . .
Deficit dell’immunità cellulo-mediata .
Deficit combinati . . . . . . . . . . . .
Deficit dei fagociti . . . . . . . . . . . .
Altri immunodeficit primitivi . . . . . .
Immunodeficienze secondarie . . . . .
Malattie autoimmuni sistemiche. . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . .
Immunosoppressori . . . . . . . . . . .
Antinfiammatori non steroidei . . . . .
Altri farmaci . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamenti non farmacologici . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Connettiviti . . . . . . . . . . . . . . .
Vasculiti. . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13. Malattie dell’apparato locomotore . . . .
p. 538
Malattie articolari infiammatorie (M. VANOLI)
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antinfiammatori non steroidei . . . . .
Antimalarici di sintesi . . . . . . . . . .
Sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . .
Sali d’oro . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penicillamina . . . . . . . . . . . . . . .
Dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leflunomide . . . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . .
Artrite reumatoide . . . . . . . . . . .
Malattia di Still nell’adulto . . . . . . .
Artrite reumatoide giovanile . . . . . .
Malattia reumatica . . . . . . . . . . .
Spondilite anchilosante . . . . . . . . .
Artriti reattive . . . . . . . . . . . . . .
Artriti enteropatiche . . . . . . . . . .
Artrite psoriasica . . . . . . . . . . . .
Malattia di Lyme . . . . . . . . . . . . .
Artriti infettive . . . . . . . . . . . . .
Artrite gottosa . . . . . . . . . . . . . .
Pseudogotta . . . . . . . . . . . . . . .
Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie degenerative
(N. GIORDANO, S. GERACI, L. GENNARI) . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci sintomatici . . . . . . . . . . .
Farmaci ‘di fondo’ . . . . . . . . . . . .
Malattie dell’osso
(C. GENNARI, S. GONNELLI, L. GENNARI) . . .
Osteoporosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci che stimolano la neoformazione ossea . . . . . . . . . . . . . . . .
Principi generali per la prevenzione e il
trattamento dell’osteoporosi . . . . . .
Prevenzione non farmacologica della riduzione della massa ossea e delle fratture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevenzione farmacologica della perdita ossea post-menopausale e legata all’età . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento dell’osteoporosi conclamata
Osteomalacia . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia di Paget . . . . . . . . . . . . . . .
Medicina fisica e riabilitazione (I. COLOMBO)
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14. Malattie endocrine . . . . . . . . . . . . .
(L. CANTALAMESSA, M. BALDINI)
» 588
MALATTIE IPOTALAMO-IPOFISARIE .
Malattie dell’adenoipofisi . . . . . . . . . . .
» 588
» 588
Sommario XXI
Insufficienza dell’adenoipofisi . . . . . . .
Ipopituitarismo globale . . . . . . . . .
Ipopituitarismi settoriali . . . . . . . .
Tumori dell’ipofisi . . . . . . . . . . . . . .
Acromegalia . . . . . . . . . . . . . . .
Iperprolattinemia . . . . . . . . . . . .
Morbo di Cushing . . . . . . . . . . . .
Sindrome della sella vuota . . . . . . .
Malattie della neuroipofisi . . . . . . . . . .
Diabete insipido . . . . . . . . . . . . . . .
Diabete insipido ipotalamico o centrale
Diabete insipido nefrogenico . . . . .
Sindrome da inappropriata secrezione
di ormone antidiuretico . . . . . . .
p.
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MALATTIE DELLA TIROIDE . . . . . . .
Ipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipotiroidismo subclinico . . . . . . . .
Coma mixedematoso . . . . . . . . . .
Ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morbo di Basedow . . . . . . . . . . .
Adenoma tossico o morbo di Plummer
Gozzo tossico multinodale . . . . . . .
Ipertiroidismo in corso di tiroidite . . .
Ipertiroidismo secondario a tumore ipofisario TSH-secernente . . . . . . . .
Crisi tireotossica . . . . . . . . . . . . .
Ipertiroidismo in gravidanza . . . . . .
Gozzo normofunzionante . . . . . . . . . . .
Carcinoma della tiroide . . . . . . . . . . . .
Tiroiditi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiroidite acuta . . . . . . . . . . . . . .
Tiroiditi subacute . . . . . . . . . . . .
Tiroidite cronica autoimmune . . . . .
Tiroidite fibrosa di Riedel . . . . . . .
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607
MALATTIE DELLE PARATIROIDI
Ipoparatiroidismo . . . . . . . . . . . .
Pseudoipoparatiroidismo . . . . . . . .
Iperparatiroidismo . . . . . . . . . . . .
Iperparatiroidismo primitivo . . .
Iperparatiroidismo secondario . .
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MALATTIE DEL SURRENE . . . . . . . .
Malattie del corticosurrene . . . . . . . . . .
Insufficienza corticosurrenale . . . . . . . .
Insufficienza corticosurrenale cronica
primitiva . . . . . . . . . . . . . . . .
Insufficienza corticosurrenale acuta . .
Sindrome di Cushing . . . . . . . . . . . .
Aldosteronismo . . . . . . . . . . . . . . .
Aldosteronismo primitivo . . . . . . .
Aldosteronismo secondario . . . . . .
Sindromi surrenogenitali . . . . . . . . . .
Adenomi e adenocarcinomi del surrene
Iperplasie surrenali congenite . . . . .
Malattie della midollare del surrene . . . . .
Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . .
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MALATTIE DELLE GONADI
Malattie del testicolo . . . . . . .
Ipogonadismo . . . . . . . . .
Ipogonadismo primitivo .
Sindrome di Klinefelter . .
Ipogonadismo secondario
Impotenza . . . . . . . . . . . .
Ginecomastia . . . . . . . . . .
Malattie dell’ovaio . . . . . . . .
Ipogonadismo . . . . . . . . .
Ipogonadismo primitivo .
Ipogonadismo secondario
Menopausa . . . . . . . . . . .
Iperandrogenismo . . . . . . .
Policistosi ovarica . . . . . . .
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15. Malattie del metabolismo . . . . . . . . .
» 630
Diabete (O. MELOGLI) . . . . . . . . . . . . .
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . .
Terapia insulinica nel diabete mellito tipo 1
Principi di terapia . . . . . . . . . . . . .
Terapia del diabete mellito tipo 2 . . . . .
Ipoglicemizzanti orali . . . . . . . . . .
Nuove prospettive terapeutiche . . . . .
Terapia degli stati di emergenza metabolica
Comi diabetici . . . . . . . . . . . . . .
Ipoglicemia da insulina esogena o da
ipoglicemizzanti orali . . . . . . . . .
Sindromi ipoglicemiche . . . . . . . . .
Terapia delle complicanze croniche del diabete mellito . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gotta (O. MELOGLI) . . . . . . . . . . . . . .
Obesità (L. CANTALAMESSA, M. BALDINI) . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . . . . .
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16. Malattie neoplastiche . . . . . . . . . . . .
(G. LUPORINI)
» 659
PRINCIPI GENERALI
(G. LUPORINI, M. MEREGALLI) . . .
Strategia terapeutica . . . . . .
Informazione del paziente. . . .
Qualità della vita . . . . . . . .
Lo sviluppo delle conoscenze . .
L’applicazione delle conoscenze
Farmaci antineoplastici . . . . . .
Nozioni di carattere generale . .
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TERAPIA DELLE MALATTIE
NEOPLASTICHE DEL SANGUE
(G. LUPORINI, L. TEDESCHI, M. VINCI,
A. ROMANELLI) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alchilanti . . . . . . . . . . . . . . . .
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» 684
XXII
Sommario
Nitrosuree . . . . . . . . . . . . . . . .
Antimetaboliti . . . . . . . . . . . . . .
Alcaloidi di origine vegetale . . . . . .
Antibiotici antitumorali . . . . . . . .
Altri farmaci antiproliferativi . . . . .
Ormoni . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia biologica . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori di crescita emopoietici . . . . . . . . .
Eritropoietina . . . . . . . . . . . . . .
G-CSF e GM-CSF . . . . . . . . . . . .
Interleuchina-11 . . . . . . . . . . . . .
Trapianto di midollo osseo e di cellule staminali periferiche . . . . . . . . . . . . . . . .
Trapianto autologo . . . . . . . . . . .
Trapianto allogenico . . . . . . . . . .
Principali indicazioni e risultati del trapianto di cellule staminali emopoietiche
Sindromi mieloproliferative croniche . . . .
Leucemia mieloide cronica . . . . . . .
Policitemia vera . . . . . . . . . . . . . . .
Mielofibrosi idiopatica . . . . . . . . . . .
Trombocitemia essenziale . . . . . . . . . .
Leucemie croniche . . . . . . . . . . . . . . .
Leucemia linfatica cronica . . . . . . . . .
Leucemia prolinfocitica . . . . . . . . .
Leucemia a cellule capellute . . . . . .
Leucemie acute . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leucemia mieloide acuta . . . . . . . . . .
Leucemia linfatica acuta . . . . . . . . . .
Sindromi mielodisplasiche . . . . . . . . . . .
Linfomi maligni . . . . . . . . . . . . . . . .
Linfomi di Hodgkin . . . . . . . . . . . . .
Linfomi non-Hodgkin . . . . . . . . . . . .
Mieloma multiplo e altre neoplasie correlate
Mieloma multiplo . . . . . . . . . . . . . .
Gammopatia monoclonale di incerto significato . . . . . . . . . . . . . . . .
Macroglobulinemia di Waldenström .
Malattie delle ‘catene pesanti’ . . . . .
TERAPIA DELLE NEOPLASIE SOLIDE
(G. LUPORINI, M. MEREGALLI) . . . . . . . .
Neoplasie della regione testa-collo . . . . . .
Neoplasie del sistema nervoso centrale . . .
Neoplasie dell’apparato digerente . . . . . .
Esofago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stomaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ano e canale anale . . . . . . . . . . . . . .
Fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colecisti e dotti biliari extraepatici . . . . .
Neoplasie polmonari . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasie polmonari non-microcitomi . . .
Microcitoma . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasie della pleura e del mediastino . . .
Mesoteliomi . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Timomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasie endocrine . . . . . . . . . . . . .
Tiroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori neuroendocrini . . . . . . . . . .
Neoplasie della mammella . . . . . . . . . .
Neoplasie dell’apparato genitale femminile
Ovaio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Utero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coriocarcinoma. . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasie dell’apparato genitale maschile .
Testicolo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasie dell’apparato urinario . . . . . .
Rene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vescica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pelvi e uretere . . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasie cutanee . . . . . . . . . . . . . .
Melanoma maligno . . . . . . . . . . . .
Altri tumori cutanei . . . . . . . . . . . .
Sarcomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sarcomi delle parti molli . . . . . . . . .
Sarcomi ossei . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori pediatrici . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori a sede primitiva ignota . . . . . . .
Il supporto psicologico . . . . . . . . . . . .
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17. Gerontologia . . . . . . . . . . . . . . . .
(C. PETTENATI)
» 777
Invecchiamento, stato di salute e malattia
Valutazione dell’anziano sano e malato .
Farmacologia clinica e invecchiamento .
Reazioni avverse da farmaci . . . . .
Prescrizioni inappropriate di farmaci
Principi di prevenzione . . . . . . . . . .
»
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18. Malattie del sistema nervoso. . . . . . . .
(F. CORNELIO)
» 791
Cefalee (G. BUSSONE, S. USAI) . . . . . .
Emicrania . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia sintomatica . . . . . . . . . .
Terapia preventiva . . . . . . . . . . .
Strategia terapeutica . . . . . . . . .
Cefalea a grappolo . . . . . . . . . . . .
Cefalea tensiva . . . . . . . . . . . . . .
Cefalea in età evolutiva . . . . . . . . .
Nevralgie tipiche del capo e della faccia
Algia facciale atipica . . . . . . . . . . .
Cefalee secondarie . . . . . . . . . . . .
Altre cefalee . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie cerebrovascolari (R. STERZI,
A. CICCONE, A. GUCCIONE, I. SANTILLI) .
»
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Sommario XXIII
Prevenzione primaria . . . . . . . . . . .
Precisazioni diagnostiche ai fini della terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della fase acuta dell’ictus . . . .
Prevenzione secondaria . . . . . . . . . .
Emorragia subaracnoidea . . . . . . .
Epilessie (G. AVANZINI, S. FRANCESCHETTI) .
Terapia farmacologica . . . . . . . . . . .
Situazioni particolari . . . . . . . . . . . .
Trattamento chirurgico . . . . . . . . . .
Malattia di Parkinson (F. GIROTTI) . . . . . .
Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . .
Terapia farmacologica . . . . . . . . . . .
Approccio terapeutico al paziente parkinsoniano . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia delle complicanze non motorie .
Sclerosi multipla
(C. MILANESE, L. LA MANTIA) . . . . . . . .
Terapia farmacologica . . . . . . . . . . .
Terapia dei sintomi secondari . . . . . . .
Principi generali di condotta terapeutica.
Vertigini e disequilibrio (D. ALPINI) . . . . .
Vertigine acuta inabilitante da ipofunzione vestibolare unilaterale . . . . .
Sindrome di Ménière . . . . . . . . . .
Vertigine parossistica posizionale . . .
Instabilità e vertigini croniche dell’anziano . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demenze (C. PETTENATI). . . . . . . . . . . .
Malattia di Alzheimer . . . . . . . . . . . .
Terapia farmacologica . . . . . . . . . . .
Prospettive future . . . . . . . . . . . . .
Altre demenze . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie neuromuscolari (F. CORNELIO) . . .
Anomalie funzionali neuropatiche . .
Disturbi periferici di sensibilità . . . .
Malattie dei motoneuroni . . . . . . .
Neuropatie . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie della giunzione neuromuscolare o canalopatie . . . . . . . . . . . .
Miopatie . . . . . . . . . . . . . . . . .
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19. Psichiatria per il medico generale . . . . .
(A. GUIDA)
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Principi generali di terapia . . . . . . . .
Disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi depressivi . . . . . . . . . . . . . .
Antidepressivi triciclici e antidepressivi
di II e III generazione . . . . . . . .
Inibitori delle monoaminossidasi . . .
Depressioni resistenti al trattamento . .
Mezzi psicologici . . . . . . . . . . . . . .
Terapia dei singoli disturbi depressivi . . .
Manie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neurolettici . . . . . . . . . . . . . . .
Stabilizzanti dell’umore . . . . . . . . .
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Anticonvulsivanti . . . . . . . . . . . .
Terapia dei singoli disturbi maniacali . . . .
Disturbi d’ansia . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principi generali di terapia . . . . . . . .
Terapia dei singoli disturbi d’ansia . . . . .
Disturbi del sonno . . . . . . . . . . . . . . .
Insonnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia delle diverse forme di insonnie
Ipersonnie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parasonnie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Urgenze psichiatriche . . . . . . . . . . . . .
Stati di agitazioni psicomotorie . . . .
Stati confusionali . . . . . . . . . . . .
Attacchi di panico . . . . . . . . . . . .
Malati pericolosi . . . . . . . . . . . . .
Urgenze indotte da assunzioni di psicofarmaci . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento sanitario obbligatorio . . . . . . .
Disturbi da abuso di alcol (M.G. SFORZA) . .
Terapie delle emergenze . . . . . . . .
Terapia dell’intossicazione alcolica cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della dipendenza alcolica (disassuefazione) . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia farmacologica della dipendenza
alcolica . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interventi psicosociali . . . . . . . . . .
Tossicomanie (R. BERTOLLI, F. RAVERA) . . .
20. Dietetica, malnutrizione, carenze nutrizionali, interazione farmaci-alimenti . . . . . . .
(L. GALLITELLI)
Dietetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malnutrizione . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . .
Identificazione della malnutrizione . . .
Fabbisogni . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della malnutrizione nel cardiopatico cronico . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della malnutrizione nell’anziano
Carenze nutrizionali . . . . . . . . . . . . . .
Carenze di acidi grassi essenziali . . . . .
Carenze di microelementi . . . . . . . . .
Interazioni farmaci-nutrienti . . . . . . . . .
Effetti dei farmaci sull’alimentazione . .
Effetti dei farmaci sull’assorbimento . .
Effetti dei farmaci sul metabolismo dei
nutrienti . . . . . . . . . . . . . . . . .
Effetti dei farmaci sull’escrezione dei nutrienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre interazioni tra farmaci e nutrienti .
Effetti dei nutrienti sull’assorbimento e
sulla biodisponibilità dei farmaci . . . .
Incompatibilità tra farmaci e nutrienti artificiali. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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XXIV Sommario
Interazioni tra farmaci e nutrienti nell’anziano . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Medicina termale . . . . . . . . . . . . . .
(G. NAPPI, M. FROLDI)
Indicazioni e controindicazioni della terapia
termale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peloidoterapia . . . . . . . . . . . . . .
Balneoterapia . . . . . . . . . . . . . .
Idromassaggio . . . . . . . . . . . . . .
Antroterapia . . . . . . . . . . . . . . .
Idropinoterapia . . . . . . . . . . . . .
Terapie inalatorie . . . . . . . . . . . .
Terapie irrigatorie . . . . . . . . . . . .
Principali acque minerali . . . . . . . . . . . .
Acque minimamente mineralizzate e
oligominerali . . . . . . . . . . . . .
Acque solfuree . . . . . . . . . . . . .
Acque salso-bromo-iodiche . . . . . .
Acque radioattive . . . . . . . . . . . .
Acque salse o cloruro-sodiche . . . . .
Acque solfate. . . . . . . . . . . . . . .
Acque bicarbonate . . . . . . . . . . .
Acque carboniche . . . . . . . . . . . .
Terapia termale per apparati. . . . . . . . . .
Apparato locomotore . . . . . . . . . .
Apparato respiratorio . . . . . . . . . .
Apparato digerente . . . . . . . . . . .
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Apparato uropoietico . . . . .
Apparato genitale femminile .
Apparato vascolare . . . . . .
Dermatologia. . . . . . . . . .
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22. Dermatologia . . . . . . . . . . . . . . . .
(A. GIANNETTI, A. SCARABELLO)
» 942
Malattie a trasmissione sessuale . . . . . .
Gonorrea . . . . . . . . . . . . . . .
Linfogranuloma venereo . . . . . .
Tricomoniasi genitale . . . . . . . .
Ulcera venerea . . . . . . . . . . .
Condilomi . . . . . . . . . . . . . .
Ipodermiti o panniculiti . . . . . . . . . .
Panniculiti lobulari senza vasculite
Panniculiti lobulari con vasculite .
Panniculiti settali senza vasculite .
Panniculiti settali con vasculite . . .
Lichen planus . . . . . . . . . . . . . . . .
Psoriasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alopecie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dermatomicosi . . . . . . . . . . . . . . .
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Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1
LA TERAPIA MEDICA
DEL DOLORE
MARIO ANGELO TIENGO
Il dolore rappresenta il più comune segnale di alterata omeostasi: esso ci informa del rischio e si manifesta come risposta a un evento acuto, di cui è facile riconoscere la causa, o come espressione di una patologia profonda,
spesso difficile da individuare nelle sue origini.
Il dolore non è misurabile nella sua entità, date le difese individuali della sua espressione, per cui un dolore
molto intenso può corrispondere a una causa banale, ma
è valutabile nella sua qualità, cioè nel modo in cui si manifesta, e può essere descritto ‘come una spada che trafigge’ piuttosto che ‘come un peso che opprime’.
Anche la localizzazione del dolore e la sua irradiazione sono due caratteristiche molto importanti del dolore
in quanto spesso indicano la sede di partenza del processo
che lo evoca e ci riconducono alle sue cause, ma occorre
tenere presente che la proiezione non sempre è fedele e
segue spesso percorsi imprevedibili.
Il medico non deve mai trascurare il dolore: fa parte della sua educazione e del suo genoma di medico
combatterlo con ogni arma (divinum sedare dolorem)
ed è riprovevole risparmiare i farmaci che lo possono
sedare.
Esiste un dolore che non sempre può essere risolto: il
dolore psichico, profondo e spesso umiliante, che richiede un impegno particolare del medico che deve ricordare come il dolore psichico si associ spesso a quello somatico.
Il sistema algico
Nel sistema algico si possono riconoscere quattro grandi fasi:
– ricezione: riconosce stimoli lesivi o potenzialmente tali, detti nocicettivi;
– trasmissione: conduce gli impulsi nocicettivi dal recettore al cervello;
– modulazione: riduce o annulla la potenza degli stimoli nocicettivi;
– percezione: consiste nella presa di coscienza dello
stimolo nocicettivo.
La terapia del dolore può essere diretta a modulare
una o più di queste fasi. A titolo di esempio: la ricezio-
ne può essere modulata dall’acido acetilsalicilico o dai
FANS; la trasmissione dagli analgesici loco-regionali; la
modulazione dagli oppiacei e dagli analgesici centrali tipo tramadolo; la percezione dagli psicofarmaci e dagli anticonvulsivanti.
Ricezione. Il nocicettore (da noxa e recettore) costituisce la terminazione istologica distale della fibra sensoriale primaria che ha la sua cellula di origine nel ganglio spinale.
Caratteristica comune dei nocicettori è l’elevato livello di soglia, logico finalisticamente, dato che essi devono
segnalare solo stimoli di potenza sufficiente a nuocere. I
nocicettori, oltre che nell’intero manto cutaneo, sono presenti praticamente in ogni organo.
I nocicettori si suddividono, a seconda dello stimolo
in grado di eccitarli, in meccanocettori (eccitabili solo da
stimoli meccanici, appartenenti alle fibre A-delta) e in recettori polimodali (eccitabili da stimoli di varia origine e
natura, appartenenti alle fibre C).
Non sempre lo stimolo algico origina dal nocicettore; nel
dolore da deafferentazione, oppure nella nevralgia posterpetica, può originare da focolai di lesione e irritazione
che si formano all’interno dello stesso sistema nervoso deputato alla nocicezione.
Trasmissione. La trasmissione avviene lungo fibre nervose di piccolo calibro (C e delta). Il neurone primario
afferente è costituito da fibre che si dipartono da cellule
del ganglio spinale. Uscendo dal ganglio, le fibre si suddividono in: a) un ramo efferente, che si porta alla periferia, sfioccandosi nel nocicettore; b) un ramo afferente,
che penetra nel midollo spinale posteriore (ma anche anteriore), sfioccandosi nelle varie lamine di Rexed. L’assone afferente primario riceve l’impulso dal nocicettore
e lo conduce centripetamente (onda di depolarizzazione)
a varia velocità (da 1 a 10 metri al secondo) fino al midollo spinale (corno posteriore).
I fasci di fibre che conducono l’informazione nocicettiva dal midollo spinale al talamo sono detti fasci spinotalamici, il più importante dei quali è rappresentato dal
gruppo di fibre che si portano controlateralmente e salgono verso la stazione talamica.
2
La terapia medica del dolore
Dopo un tragitto ascendente, più o meno lungo, le fibre si suddividono in due fasci: uno mediale, paleospinotalamico, e uno più laterale, neospinotalamico. I prefissi paleo- e neo- si riferiscono alla diversa comparsa nei
mammiferi durante il periodo evolutivo.
La via neospinotalamica raggiunge il talamo e proietta essenzialmente sui nuclei intralaminari e posteriori o
sul nucleo ventro-postero-laterale e, in via secondaria, sui
nuclei posteriori e intralaminari. La via paleospinotalamica, invece, proietta quasi unicamente sui nuclei intralaminari.
“Il talamo deve essere considerato come una entità costituita da un certo numero di parti funzionalmente dissimili, anche se non sono sempre noti con precisione il loro ruolo funzionale e i loro collegamenti” (Brodal).
Modulazione. La difesa dal dolore comprende tutto un
insieme di reazioni neuronali, motorie, vegetative, e di
espressione neurochimica aventi l’obiettivo di proteggere l’individuo dal danno fisico e psicologico del dolore.
Infatti, per un eccesso di dolore si può impazzire o addirittura morire, e la tortura ne rappresenta un tragico esempio. La prima reazione allo stimolo doloroso è la reazione motoria di fuga, che ha lo scopo di allontanare la zona
colpita dallo stimolo algico.
Nel 1965 Ronald Melzack e Patrick Wall descrissero
l’esistenza, a livello del corno posteriore del midollo spinale, di un circuito locale che opera riduzione di potenza degli stimoli nocicettivi che pervengono dalla periferia. A esso venne assegnato il suggestivo e indicativo nome
di ‘teoria del cancello’ o anche, in riferimento alla funzione di controllo, di ‘modulazione all’ingresso’. Il meccanismo spinale di controllo del dolore è metamerico e
si estende per tutta la lunghezza del midollo spinale: dal
midollo cervicale (territorio del trigemino) fino al midollo
sacrale.
Percezione. La percezione è la fase più complessa, meno nota e, a tutt’oggi, meno esplorata. Grandi possibilità
di ricerca sono state aperte dall’impiego delle tecniche di
immagine mediante PET, SPECT e RM. La percezione
è il risultato dell’integrazione delle afferenze nocicettive
talamiche nelle aree cerebrali della sensibilità, della cognizione, dell’emotività. Il dolore è quindi un fenomeno
mentale complesso evocato dalla nocicezione: compare
quando il soggetto prende coscienza di un evento nocicettivo, cioè quando l’informazione nocicettiva talamica
accede ai circuiti cerebrali della coscienza: sensazione, cognizione, emozione; viceversa il dolore non compare quando l’informazione nocicettiva non può essere integrata nei
circuiti della coscienza.
L’intensità del dolore è modulata, anche in modo considerevole, da fattori psicologici, socioculturali, religiosi,
etnici, antropologici.
Distraendo l’attenzione dall’evento nocicettivo, si verifica aumento della soglia algica fino ad arrivare a situazioni di ipoalgesia o di analgesia. Un classico esempio
è il soldato in battaglia che non percepisce dolore dalle
ferite. Questi eventi si raggruppano sotto il termine di
‘analgesia da stress’ (stress induced analgesia), considerando come stressante l’evento che impedisce il passaggio da nocicezione a dolore.
Suggestionando il soggetto, come avviene con il placebo (suggestione terapeutica), si può ottenere in una elevata percentuale di soggetti analgesia completa. Con il placebo si crea una condizione per cui i circuiti della coscienza
(sensibilità, cognitività e affettività) ‘rifiutano’ l’informazione nocicettiva talamica e non si ha dolore. A questo proposito si ricorda la comprovata efficacia antalgica dell’ipnosi, la più importante tecnica di induzione
suggestiva.
Concentrando l’attenzione sul focolaio algogeno (come avviene di notte, quando vengono a mancare tutte le
distrazioni del giorno e si resta soli con il proprio dolore), si giunge invece ad abbassamento della soglia per cui
l’individuo si trova in condizioni di ipersensibilità al dolore.
Il dolore psicogeno o somatoforme
È noto che emozioni improvvise e violente possono scatenare nevralgie e cefalee. In soggetti che presentino disturbi nevrotici e della personalità (stati ansiosi, personalità nevrotiche, introversione) o affetti da patologie
psichiatriche (depressione, psicosi, stati deliranti) possono comparire dolori cronici intensi generalizzati alla muscolatura o alla faccia, senza che sia evidenziabile alcuna causa fisica che possa essere ritenuta responsabile. Per
la conferma diagnostica possono essere somministrati al
paziente test psicometrici quali il Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI) o altri. Ogniqualvolta un
paziente presenta dolori intrattabili con gli analgesici e
il dolore resiste anche alla morfina, è doveroso orientarsi sul dolore psicogeno e procedere a tutti gli accertamenti
diagnostici: test psicometrici e imaging dell’attività corticale (PET, SPECT e RM).
ANALGESICI OPPIOIDI
MILENA RIGOLI
Quando prescrivere gli oppioidi
L’Organizzazione Mondiale della Sanità fin dal 1986
ha elaborato precise linee-guida per il trattamento farmacologico del dolore, adattabili per la loro semplicità e
per il reperimento di farmaci anche nei Paesi in via di sviluppo.
Con l’approccio sequenziale ‘a scalini’ (1°: FANS +
adiuvanti; 2°: oppioidi ‘deboli’+ FANS + adiuvanti; 3°: oppioidi ‘forti’ + FANS + adiuvanti) è possibile ottenere risultati soddisfacenti nell’80% circa dei pazienti.
La terapia medica del dolore
Una revisione delle stesse linee-guida, nel 1996, conferma che, quando la corretta associazione di FANS con
farmaci adiuvanti (1° livello) risulta inadeguata a controllare sufficientemente il dolore, si deve passare all’utilizzo corretto degli oppioidi (2° oppure 3° livello). In altri termini, la scelta dell’analgesico deve essere rapportata
all’intensità del dolore, alla risposta individuale e all’assoluto prioritario obiettivo di ridurre al massimo la sofferenza, piuttosto che all’aspettativa di vita, all’età o alla patologia di base.
Il timore di importanti alterazioni fisiche e psichiche
nel corso di trattamento con analgesici maggiori dovrebbe far desistere da terapie improvvisate, oppure occasionali (al bisogno), ma suggerisce un comportamento
in linea con direttive ampiamente collaudate e condivise.
Spesso i pazienti continuano a essere trattati con farmaci risultati nel caso specifico inidonei, oppure con oppioidi ‘deboli’ a dosi del tutto inadeguate.
Questo atteggiamento innesca un circolo vizioso: si
rafforza la convinzione popolare che la morfina, prevista
prevalentemente nelle fasi terminali della patologia neoplastica, rappresenti l’elisir dei moribondi; di conseguenza
la sua prescrizione è accolta dal paziente e dai parenti con
circospezione e sospetto.
Come prescrivere gli oppioidi
È opportuno mantenere quanto più possibile costante il livello plasmatico di oppioidi, alla minima concentrazione in grado di garantire un soddisfacente e costante sollievo del dolore, prevenendo e/o riducendo al
massimo gli effetti indesiderati.
È pertanto necessario predisporre un attento programma nelle terapie protratte:
– verificare le terapie concomitanti e sospendere i
trattamenti non essenziali o inefficaci: si deve valutare
la possibilità di sommazione di effetti collaterali o interazioni;
– predisporre l’accurata induzione e titolazione per 2448 ore (meglio se in ambiente protetto) con oppioidi a breve emivita (eventualmente con PCA, Patient Controlled
Analgesia) per stabilire la minima dose efficace giornaliera e monitorare gli effetti collaterali;
– prevvedere alla conversione orale del trattamento,
salvo specifiche controindicazioni, calcolando le dosi
equianalgesiche in rapporto alla via di somministrazione
e alla molecola scelta; qualora non fosse praticabile la
somministrazione orale, preferire in prima istanza altre
vie non invasive (rettale-transdermica);
– per ‘anticipare il dolore’, programmare dosi efficaci a intervalli regolari, anche se questo comporta il risveglio dal sonno;
– controllare frequentemente il paziente in funzione
dell’efficacia e della tollerabilità della terapia;
– attuare la prevenzione farmacologica e comportamentale degli effetti collaterali e il loro trattamento;
3
– prescrivere farmaci adiuvanti, razionalmente selezionati, per risparmiare il consumo di oppioidi;
– adattare e/o variare lo schema terapeutico all’evoluzione della sintomatologia;
– prevedere prescrizioni aggiuntive e particolareggiate
per dolori episodici;
– assicurarsi che le prescrizioni siano ben comprese,
oltre che dal paziente anche dai famigliari, mediante informazioni chiare, dettagliate e scritte;
– prevedere un trattamento ‘globale’ non solo antalgico, rapportato alle esigenze espresse e inespresse del malato, rispettandone sempre l’autonomia e la dignità;
– richiedere consulenza nelle situazioni difficili.
Effetto antalgico
Dolore nocicettivo. L’effetto antalgico degli oppioidi è conseguente all’interazione con i recettori specifici a livello spinale (inibizione del commutamento dell’input proveniente dalle afferenze primarie) e cerebrale
(inibizione della percezione affettiva del dolore associata ad attivazione del sistema antinocicettivo discendente).
È indiscussa l’elevata efficacia degli oppioidi nel dolore nocicettivo di intensità media ed elevata, indipendentemente dalla durata (acuto, subacuto, cronico) e dalla genesi (viscerale e somatico), intendendo per ‘nocicettivo’
il dolore conseguente a stimolazione dei nocicettori da parte di impulsi nocivi o potenzialmente tali, se prolungati nel
tempo.
Dolore non nocicettivo. Il dolore non nocicettivo, altrimenti noto come dolore neuropatico, secondario a danneggiamento e/o disfunzione delle afferenze del SNC o
del SNP, è prodotto e sostenuto da complessi meccanismi
strutturali e funzionali e si manifesta con peculiari caratteristiche cliniche.
Mentre è accertata l’inefficacia dei FANS, appare controversa l’utilità degli analgesici maggiori. Alcuni Autori ritengono che la mancata risposta agli oppioidi rappresenti una conferma diagnostica di dolore neuropatico.
Altri, al contrario, affermano che a dosi elevate e con accurata strategia personalizzata (scelta della molecola, via
di somministrazione ecc.) gli analgesici maggiori possono quanto meno migliorare la qualità di vita in una discreta percentuale di pazienti. Non è tuttavia da escludere, in questi casi, una risposta affettiva (modulazione
della componente emozionale del dolore) piuttosto che
discriminativa.
In una recente review Dellemijn mette in rilievo che
molte casistiche di dolore neuropatico, seppure inserite
in studi randomizzati e controllati, comprendono anche
patologie a prevalente componente neurogena (nocicettiva) prodotta da infiammazione e/o compressione. In questi casi il dolore è imputabile all’attivazione dei nervi nervorum e all’ipersensibilità delle membrane assonali, non
ad anomalo funzionamento somatosensoriale.
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La terapia medica del dolore
Studi sperimentali su animali confermano che gli oppioidi sono efficaci nella deafferentazione parziale, dopo legatura di nervi periferici (meccanismo misto nocicettivo e non nocicettivo), ma non nella deafferentazione
totale, dopo sezione.
Altri effetti
I recettori oppioidi sono distribuiti in diversi aree cerebrali, nel midollo spinale e nelle reti nervose del tratto gastroenterico e della vescica.
È quindi evidente che la somministrazione di morfina
e dei suoi derivati produce effetti su diversi sistemi.
Stipsi e sedazione rappresentano i problemi clinicamente più rilevanti, ma non si deve sottovalutare la possibilità di notevoli variazioni individuali.
Effetto costipante. La stipsi, determinata dal rallentamento della peristalsi intestinale e dall’aumentato assorbimento di liquidi, è il sintomo indubbiamente più
preoccupante, perché si presenta costantemente, è soggetto a minima tolleranza e risulta sovente difficile da
controllare.
Nonostante un’alimentazione appropriata, l’uso quotidiano di ammorbidenti fecali o lassativi (da prescrivere fin dall’inizio della terapia) e di clismi evacuativi,
si possono formare fecalomi che creano notevole disagio e talvolta possono anche ostruire il canale intestinale.
Sono controindicate tutte le sostanze ricche di fibre,
in grado di determinare un effetto massa.
Nel tempo la stipsi può peggiorare per cause non farmacologiche: ileo paralitico per compressione midollare,
ridotta introduzione di cibo e liquidi per anoressia, ostruzione intestinale ecc.
Effetti disforici. Nell’anziano le alterazioni dell’umore possono degenerare in effetti psicomaniacali, con allucinazioni e confusione, anche se più frequentemente si
riscontra eccessiva sedazione.
Il fenomeno è soggetto a discreta tolleranza: se non
regredisce entro i primi cinque giorni di terapia, è opportuno ridurre le singole dosi aumentando la frequenza delle somministrazioni, allo scopo di abbassare i picchi di concentrazione plasmatica, mantenendo invariata
la posologia giornaliera complessiva. Se il sintomo persiste, è preferibile scegliere un oppioide a emivita più
breve.
Effetti sul sistema respiratorio. Tutti gli analgesici maggiori agiscono sui centri respiratori bulbari, riducendo il
numero di atti respiratori e la risposta alla concentrazione plasmatica di anidride carbonica: tuttavia la depressione respiratoria clinicamente rilevabile è un evento raro in corso di terapia protratta, perché il fenomeno va
incontro a tolleranza, al pari dell’analgesia. Potrebbe rappresentare un rischio in alcune situazioni: quando il do-
lore è improvvisamente soppresso (es. procedure neuroablative o terapie oncologiche), quando sono associati adiuvanti con effetti sedativi importanti, oppure nelle
fasi di induzione.
Nell’eventualità di malattie polmonari croniche ostruttive con riserva respiratoria molto limitata, sono da ridurre
i dosaggi complessivi ricorrendo a farmaci adiuvanti e a
blocchi regionali quando possibile.
In caso di insufficienza respiratoria sono da ridurre i
singoli dosaggi e da aumentare gli intervalli delle somministrazioni. Se l’ipoventilazione fosse severa, oltre alla terapia sintomatica deve essere usato, con cautela, il
naloxone (Narcan f 0,4 mg ev/im) in soluzione diluita ev
(es. 0,5 mL = 0,02 mg/min), fino a migliorare la sintomatologia respiratoria, senza indurre la ricomparsa di dolore o sintomi da astinenza.
Effetti gastroenterici. L’aumento del tono muscolare
degli sfinteri del tratto gastrointestinale condiziona il ritardo dello svuotamento gastrico (spasmo pilorico) e la
ritenzione delle secrezioni biliari e pancreatiche (spasmo
dell’Oddi).
Il fenomeno, soggetto a scarsa tolleranza, può essere
contrastato dal glucagone (Glucagen fl 1 mg ev/im 0,250,4 mg) preservando l’effetto analgesico. Anche il naloxone (0,2-0,4 mg ev/im) risulta efficace ma, come noto, antagonizza anche l’analgesia.
Effetto emetico. La nausea e il vomito sono imputabili all’eccitazione dei recettori nell’area postrema. Spesso si attenuano o scompaiono con la somministrazione regolare, perché si instaura un’inibizione diretta del centro
del vomito che compensa l’attivazione dei recettori dell’area postrema. Se il vomito persiste, è necessario rinunciare alla via orale.
Effetto endocrino. Gli oppioidi aumentano la produzione di ormone antidiuretico. Si tratta di evenienza di
significato clinico complessivamente poco rilevante: deve essere tenuto presente nei pazienti con insufficienza
renale, perché presenta scarsa tolleranza.
Effetto immunitario. A eccezione del metadone, tutti gli oppioidi deprimono il sistema immunitario.
Effetti cardiovascolari. Il lavoro cardiaco è ridotto per
azione centrale degli oppioidi. Il fenomeno è favorevole
nei cardiopatici, purtroppo tende a regredire con le somministrazioni protratte. Può occasionalmente insorgere
ipotensione ortostatica.
Effetto antitosse. Benché sfruttata a scopi terapeutici, l’inibizione del centro della tosse in alcune situazioni
favorisce il ristagno delle secrezioni.
Effetto vescicale. Lo svuotamento della vescica risulta ostacolato dall’aumento di tono dello sfintere vescicale.
Il fenomeno, più evidente durante le prime sommini-