FEDERCACCIA BRESCIA

Campionato Provinciale COPPA ITALIA CANI DA FERMA 2017 SCHEDA D’ISCRIZIONE

CATEGORIA:  CONTINENTALI ITALIANI ED ESTERI  INGLESI ………………………………………………………..……………………………………….. (Nome del cane ) (Razza) (Sesso) (Data di nascita) ………………………………………………………..……………………………………….. (Numero di iscrizione ai libri genealogici) ………………………………………………………..……………………………………….. (Microchip n°) ………………………………………………………..……………………………………….. (Nome e Cognome del proprietario) DATI DEL CONDUTTORE: ……….…………..……………………………………….. (Nome e Cognome) ………………………………………………………..……………………………………….. (Data e luogo di nascita) ………………………………………………………..……………………………………….. (Indirizzo di residenza) (Telefono) ………………………………………………………..……………………………………….. (Licenza di caccia n°) (Rilasciata il) ………………………………………………………..……………………………………….. (Assicurazione n°) (Rilasciata il) Il sottoscritto solleva l’organizzazione e i suoi dirigenti da qualsiasi responsabilità per infortuni e danni a terzi, sia persone che cose, in conseguenza della partecipazione al campionato. ………………………………… (Data) ……………………………………… (Firma)

DA COMPILARSI E INOLTRARE entro il 28 febbraio alla Segreteria Provinciale anche a mezzo fax 0302411466