Transcript Infortunio: descrizione [da allegare alla comunicazione di assenza]

Al Dirigente Scolastico dell'I.C. “Galilei”
Reggio Emilia
DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA COMUNICAZIONE DI ASSENZA PER INFORTUNIO
(DOCENTI E ATA)
IL/La sottoscritto/a …................................................................................................................................
in servizio presso la scuola ….......................................................................................................................
in qualità di …...............................................................................................................................................
denuncia l'infortunio occorso allo/a scrivente
1. in data … / … / ………
alle ore .....................
2. luogo [cortile/palestra/classe/altro (specificare)] …........................................................................
3. con la seguente dinamica generale: ….............................................................................................
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Al momento dell'infortunio, cosa stava facendo in particolare l'infortunato/a?
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Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l'infortunio?
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In conseguenza di ciò, che cosa è avvenuto?
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Eventuali testimoni presenti all'accaduto:
Cognome.................................................... Nome .......................................................................
Cognome.................................................... Nome .......................................................................
Eventuali dati anagrafici di chi ha provocato l'infortunio (solo nel caso di infortunio provocato da terzi):
Cognome.................................................... Nome .......................................................................
Dati dell'assicurazione eventuamente posseduta …........................................................................
L'infortunato ha abbandonato la sede ? O Sì in data … / … / ……… alle ore ..................... O No
O No, infortunio in itinere → O Si allega copia del CAI (constatazione amichevole di incidente).
[SE DOVUTO A INCIDENTE]
Numero del certificato rilasciato dal medico curante o dal Pronto Soccorso: …........................................
Recapiti: email …....................................................................... tel. ….......................................................
Luogo................................. data … / … / ………
Firma
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