Transcript clicca qui - La Fabbrica dei Ponti

MODULO D' ISCRIZIONE
MUSIC DAY 2017
ATTENZIONE: Si prega di scrivere i dati e le informazioni richieste in stampatello in tutti campi.
DATI DELL’ALLIEVO
Il/La
sottoscritto/a____________________________________________________
nata/o
a______________________________________________________________
_________________il_________________
Codice Fiscale ___________________________________________________
Carta d’identità n. ________________________________________________
Residente in
Via/Piazza_______________________________________________________
Città___________________________________________________________
Prov.___________Cellulare/Telefono__________________________________
e‐mail ________________________________________________________
In caso di Minori
Genitore/tutore legale
di__________________________________________________________________________
nata/o a_________________________________________________ il__________________
Codice Fiscale ___________________________________________
Carta d’Identità n. ________________________________________
Residente in via/piazza ________________________________________________________
Città________________________________________________________________________
Prov.______________________
Cellulare/Telefono_____________________________ e-mai __________________________
1
ISCRIZIONE
Desidero iscrivermi/ iscrivere mio figlio/a alla manifestazione Music
Day
Nel gruppo:
□ principiante ( initial, grade 1-2 ABRSM o Trinity)
□ intermedio ( grade 3-4- ABRSM o Trinity)
□ avanzato (dal grade 5 ABRSM o Trinity; prima certificazione
Conservatorio)
Dichiaro inoltre:
di aver preso nota del regolamento allegato e di accettarlo integralmente; di
aver versato le quote di partecipazione, fissata a euro 20, e di tesseramento
obbligatorio, fissato a euro 10 (solo per chi non ne fosse già in possesso).
Effettuare bonifico al seguente codice IBAN :
IT92R0335901600100000146883
Intestato a: La Fabbrica dei Ponti
Causale: Tesseramento 2017 + iscrizione Music Day 02 aprile 2017 ,
COGNOME E NOME del partecipante.
Allegare ricevuta.
INFORMAZIONI
AGGIUNTIVE
Studi musicali
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Scuola di
provenienza_____________________________________________________
Insegnante______________________________________________________
2
Note eventuali per l'organizzazione, eventuali allergie, intolleranze alimentari
etc.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Luogo__________________Data_________________
Firma (dell’allievo o di chi ne fa le veci)
__________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art.13 del D.Lgs 196/2003,i dati personali che la riguardano saranno trattati
dall’Associazione “La fabbrica dei ponti” per lo svolgimento del contratto e non saranno
comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività dell’Associazione
“La fabbrica dei Ponti”relativi a Masterclass, conferenze, eventi promossi dall’Associazione. In
relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del
D.Lgs.196/2003:conferma dell’esistenze dei dati, origine,finalità, aggiornamento,
cancellazione, diritto di opposizione.
3