Transcript ROYAUME DE BELGIQUE Service Public Federal FINANCES

ROYAUME DE BELGIQUE
Service Public Federal
FINANCES
Administration generale
de la FISCALITE
KONINKRIJK BELGIE
Federale Overheidsdienst
FINANCEN
Algemene Administratie
van de FISCALITEIT
KONIGREICH BELGIEN
Foderaler Offentlichen Dienst
FINANZEN
Generalverwaltung
des STEUERWESENS
ATTESTATION (1)
GETUIGSCHRIFT (1)
BESCHEINIGUNG (1)
CERTIFICATE (1)
KINGDOM OF BELGIUM
Federal Public Service
FINANCE
General Administration
of TAXATION
1
Exemplaire destine A
('Administration
Exemplaar voor de
administratie
Exemplar fur die
Verwaltung
delivree aux residents de la Belgique aux fins d'application
des conventions preventives de la double imposition.
afgeleverd aan inwoners van Belgie met het oog op
de toepassing van dubbelbelastingverdragen.
Copy for the
THAILAND
authorities
fur in Belgien ansassige Personen im Hinblick auf
die Anwendung der Doppelbesteuerungsabkommen.
delivered to residents of Belgium for purposes
of double taxation conventions.
Le soussigne chef de service certifie que, suivant les elements en sa possession,
De ondergetekende dienstchef bevestigt dat, volgens de gegevens in zijn bezit,
Der unterzeichnete Dienstleiter bestatigt, class gem; fR den ihm zur Verfiigung stehenden Informationen,
The undersigned chief of the office certifies that, according to the information at his disposal,
profession
beroep
Beruf
occupation
nom (personne physique)
naam (natuurlUke persoon)
Name (naturliche Person)
name (individual)
=
la societe
de vennootschap
die Gesellschaft
the company
no
nr.
N r.
N
rue
straat
Strage
street
demeurant A
wonende to
wohnhaft in
residential address
Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication SCRL (Company number: 0413330856)
(denomination ou raison sociale - benaming of firma - Firmenbezeichnung - full name)
Avenue Adble 1 -1310 La Hulpe - Belgique
(adresse complete - volledig adres - vollstandige Adresse - full address)
- est un resident de la Belgique au sens de I'article
een inwoner van Belgie is in de zin van artikel
eine in Belgien ansassige Person ist im Sinne des Artikels
is a resident of Belgium within the meaning of article
conclue le
ondertekend op
am
signed on
16.10.1978
No I Nr. 276 Conv. - DTP - 2015
entre la Belgique et
tussen Belgie en
zwischen Belgien and
between Belgium and
de la convention de double imposition
van het dubbelbelastingverdrag
des Doppelbesteuerungsabkommens
4
of the double taxation convention
THAILAND
geschlossen
(pays) les revenus designes ci-apres
- a d6clare avoir recueilli (recueillir) en
(land) de hieronder vermelde inkomsten to hebben verkregen (verkrijgen)
heeft verklaard in
(Staat) die nachstehend aufgefiihrten EinkOnfte bezogen zu haben / zu beziehen
erklart hat, in
(country) the hereinafter specified income
has declared to have derived (derive) in
qui ont ete (seront) imposes au titre de 1'exercice d'imposition
werden belast (zullen belast worden)
die over het aans/agjaar
versteuert worden sind (versteuert werden)
die im Steuerjahr
2018 (accounting period ending on 31/12)
which has been (will be) taxed for the year of assessment
Nature
des revenus
Identite complete
du debiteur
Date de I'echeance
ou du paiement des revenus
Montant brut
des revenus (2)
Montant des revenus
net d'impot 6tranger (2)
Aard van
de inkomsten
Volledige naam
van de schuldenaar
Vervaldag of datum van
betaling van de inkomsten
Brutobedrag
van de inkomsten (2)
Bedrag van de netto-inkomsten
na buitenlandse belasting (2)
Art der
EinkOnfte
Vollstandiger Name
des Steuerpflichtigen
Full name
of the payer
Falligkeits- bzw.
Zahlungsdatum der Einkonfte
Due date or date
Bruttobetrag der
Einkiinfte (2)
Gross amount
Betrag der Nettoeinkunfte nach
Abzug der Auslandssteuern (2)
of payment of income
of the income (2)
Nature of
income
Sceau du service
Dienststempel
Amount of income net
of foreign tax (2)
Brussels, 1610172017
A/Te/In/At
Le chef de service, / De dienstchef, / Der Dienstleiter, / The chief of the office,
Dienststempel
Official stamp
Tessa Van der Perre
Advisor
(1) Biller les mentions inutiles. / Het niet passende doorhalen. / Nichtzutreffendes streichen. / Delete where not applicable.
(2) Indiquer la devise dans laquelle les montants figurent clans cette attestation. / De munteenheid aanduiden waarin de in dit getuigschrift
voorkomencle (2) bedragen worden uitgedrukt. / Geben Sie die Wahrung an, in der die in vorliegender Bescheinigung aufgefiihrten Betrage
ausgedrUckt sind. / (2) Indicate the currency unit the amounts appearing in this certificate are expressed in.