Transcript Verzenden - Magirus Deutz Club

Inschrijfformulier Voorjaarsweekend 2017
2-5 juni 2017 Ed en Femke Meijer, Straatweg 32, 8536 WH FOLLEGA
MDC lid of donateur:
Naam
(Roep)naam
Adres
Postcode en woonplaats
(Mobiele) telefoon
E-mail
O
O
O
O
:
:
:
:
:
:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
MDC lid, kenteken auto
:_____________________________________________
MDC donateur kenteken auto
:_____________________________________________
MDC gast (info organisatie) kenteken auto:_____________________________________________
Aanhangwagen, kenteken
:_____________________________________________
Inschrijfgeld:
1
Voertuig lid
……......
Aantal volwassenen (vanaf 16 jaar) …………
Aantal kinderen (0 t/m 15 jaar)
…………
Voertuig donateur, gast
…………
Aantal donateurs, gasten
…………
Aanhangwagen
…………
Olielekmat (standaardlengte 1,5 mtr)…………
Voertuig minimaal WA verzekering verplicht
Totaal inschrijfgeld
x
€
€
x
x
x
x
€
€
€
€
21,00
8,00
€
€
21,00
……………
0,00
……………
€
€
€
€
0,00
……………
0,00
……………
0,00
……………
0,00
……………
gratis
27,50
12,50
4,00
10,00
_______________+
€
21,00
……………
Kwartiermakers: graag aanmelden bij Mart Wilson 06-21292912
Liefst per e-mail: [email protected]
Totaalbedrag over te maken op ING rekeningnummer; IBAN NL55 INGB 0001662774 t.n.v. Magirus-Deutz
Club onder vermelding van: Voorjaarsweekend 2017 + kenteken auto
Stuur dit inschrijfformulier naar Mart Wilson;De Vlashoven 32 2211 WP Noordwijkerhout.
Email [email protected]
Het inschrijfformulier en de betaling moeten uiterlijk 15 Mei 2017 in ons bezit zijn.
Bent u beschikbaar als EHBO’er
Gediplomeerd EHBO’er
:
:
ja O
ja O
● (aankruisen a.u.b.)
nee O
● (aankruisen a.u.b.)
nee O
Verzenden
Secretariaat / Ledenadministratie: Groeneweg 6 6999 AW Hummelo tel +31(0)314-380088
Website: www.magirustig.nl
ING: IBAN NL 55 INGB 000166.27.74 t.n.v. Magirus-Deutz Club.
K.v.K:
40146103 te Nijmegen. Opgericht: 18 Oktober 1986