Transcript scheda di iscrizione

Scuola Nazionale di Citometria
Corso Teorico-Pratico di Formazione ed Aggiornamento
“LA CITOMETRIA DELL’EMOGLOBINURIA
PAROSSISTICA NOTTURNA (EPN)”
Un approccio citometrico alla valutazione del clone EPN “SCAPE 9”
CEINGE - Biotecnologie Avanzate
ECM: SI
Napoli, 22 marzo – 24 maggio 2017
NO
DOMANDA DI ISCRIZIONE
LIBERO PROFESSIONISTA
DIPENDENTE
CONVENZIONATO
PRIVO DI OCCUPAZIONE
Cognome __________________________________________ Nome _______________________________________________
Sede Lavoro _____________________________________________________________________________________________
Indirizzo Lavoro_________________________________________________C.A.P. __________ Città______________________
Provincia ____ Tel. lavoro _________________________ Cell. _______________________________ Fax _________________
E-mail___________________________________________________________________________________________________
Professione ___________________________________ Disciplina __________________________________________________
Ordine ___________________ Città di iscrizione: __________________________Numero di iscrizione: ________________
Nato a _____________________ il ___________________ C.F.
Indirizzo Privato________________________________________________ C.A.P. __________ Città______________________
Provincia ____ Cell. __________________________________________________________Fax _________________________
E-mail___________________________________________________________________________________________________
Eventuali modalità di contatto aggiuntive ____________________________________________________________________
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