Unione Cattolica Italiana Insegnanti, Dirigenti, Educatori, Formatori SCHEDA DI ISCRIZIONE NUOVI SOCI 1.

DATI ANAGRAFICI E REPERIBILITÀ

Cognome Nome Luogo e data di nascita Via/piazza/viale/corso Residenza n. civico Comune Prov.

CAP Tel. fisso Cellulare e-mail

2. SITUAZIONE PERSONALE

(segni con una X l’alternativa prescelta) (se in servizio compili il punto 3, altrimenti vada al punto 4)

3. IN SERVIZIO

3.1

Istituzione scolastica/Ente di titolarità/servizio

(segni con una X l’alternativa prescelta)

3.1.1 Scuola dell’infanzia 3.1.2 Scuola primaria 3.1.3 Scuola secondaria di I grado 3.1.4 Scuola secondaria di II grado (spec. .………………………......) 3.1.5 Ente di formazione professionale 3.1.6 Altro spec (.……………………….) 3.2

Qualifica

(segni con una X l’alternativa prescelta)

3.2.1 Dirigente 3.2.2 Docente 3.2.4 Altro (spec. ........................ ) 3.3

Disciplina di insegnamento

…………………………………………………………………….

4.

QUOTA ASSOCIATIVA

Segni con una X l’alternativa prescelta

4.1.1 Ordinario (con rivista cartacea o online) €

40,00

4.1.2 Familiare di…………………………… (con rivista online)

€ 30,00

= 4.1.4 Socio giovane (fino ai 35 anni di età con rivista online)

€ 30.00

= 4.1.5 Sostenitore

€ 50,00 o più

Rivista cartacea Rivista on line x x

Per la sezione di Torino: Sul conto corrente intestato ad UCIIM Piemonte IBAN IT41 E 05034 01000 000000020585

Prendo atto e consento, in rispetto a quanto stabilito dal D.lgs 196/2003 sulla tutela dei dati personali, che le informazioni contenute nella presente scheda siano utilizzate dall’UCIIM, con sede a Roma, via Crescenzio, 25, per scopi statistici; siano trattati anche con mezzi elettronici e non siano diffusi a terzi. L’UCIIM potrà utilizzare i dati per l’invio di materiale relativo alle proprie attività (inviti a convegni, proposte di abbonamento, etc.) In ogni momento potrò richiedere all’UCIIM la cancellazione e la correzione dei dati.

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