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Cellulare 329 6410104
Villaggio Badia - via Prima 79/A
25132 Brescia
Partita IVA 03621260987
SEMINARIO DI STUDIO:
“LA PRATICA PSICOMOTORIA RELAZIONALE:
UNA RISPOSTA ATTUALE AI BAMBINI DEL NUOVO MILLENNIO”
SABATO 6 MAGGIO 2017 dalle ore 9 alle 13 e dalle 14 alle 18
SCHEDA DI ISCRIZIONE
La quota di iscrizione è di Euro 60, ridotti a Euro 50 per iscrizioni pervenute entro il 10/04/17
Il presente modulo, debitamente compilato e firmato, deve essere inviato tramite mail
all’indirizzo: ​[email protected]​ entro e non oltre il 28 Aprile 2017.
NOME:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
LUOGO DI NASCITA:
CODICE FISCALE:
DOMICILIO:
TEL./CELL.:
E-MAIL:
PROFESSIONE:
LUOGO DI LAVORO:
Come è venuto a conoscenza del Seminario di Studio:
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 sulla tutela della privacy autorizzo il trattamento dei miei dati personali.
I dati non saranno né diffusi né comunicati a soggetti diversi da coloro che concorrono alla prestazione richiesta.
In assenza di tale autorizzazione, non sarà possibile effettuare l’iscrizione a tale Seminario di Studio.
N.B. le persone che si iscrivono a tale seminario si impegnano a versare la quota di iscrizione anche qualora, per
diversi motivi, non potessero presenziare.
Li’: ………......................
Firma: ……………………
Studio Associato di Psicologia Dott Marco De Rocco Dott.ssa Elena Convento “Magigioco - Centro per la Crescita”
PSICOMOTRICITÀ DINAMICO/RELAZIONALE - PSICODRAMMA - PSICOTERAPIA - SOSTEGNO ALLA GENITORIALITÀ - LOGOPEDIA - NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Via Prima 79/a Villaggio Badia - 25132 Brescia - Partita IVA 03621260987 - pagina 1/1