Transcript Commissario di percorso - Associazione Ufficiali di Gara START `91

“AUTOMOBILE CLUB VERONA”
Via della Valverde, 34 – 37122 VERONA
Tel.: 045-8538784
E-mail: [email protected]
Sito internet: www.verona.aci.it
SCHEDA ISCRIZIONE
CORSO DI ABILITAZIONE UFFICIALE DI GARA AUTO - KART
QUALIFICA DI COMMISSARIO DI PERCORSO
Corso della durata di 4 serate (le date saranno comunicate in seguito)
più una per esame colloquio finale
(Chiusura iscrizioni 28 febbraio 2017)
___L___SOTTOSCRITT__ ________________________________
__________________________________
(COGNOME)
(NOME)
NAT__ A_________________________________(Prov. o Stato_______________) IL______________________
RESIDENTE A__________________________________________(Prov._______) C.A.P.___________________
IN VIA/P.ZZA_________________________________________________________________
N° _________
TEL.ABIT.____________________ TEL.UFF.____________________ TEL.CELL._________________________
E-mail___________________________________ CODICE FISCALE___________________________________
TITOLO DI STUDIO (richiesto quello di “Scuola d’obbligo”)__________________________________________________
__________________PROFESSIONE (FACOLTATIVA)_________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso al corso per Ufficiali di Gara Auto - Kart per la qualifica di
Commissario di percorso
che si svolgerà presso la sede di Automobile Club Verona in via della Valverde 34 - 37122 Verona
AUTOCERTIFICA,
in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa per la qualifica di “Ufficiali di Gara Provinciali”
DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:
CITTADINANZA ITALIANA
ALTRA CITTADINANZA CON
RESIDENZA STABILE IN ITALIA
DA ALMENO DUE ANNI
ETA’ NON INFERIORE AI 18 ANNI
PATENTE DI GUIDA CAT_____ N°______________________RILASCIATA IL______________________
DA________________________________________________SCADENZA IL_______________________
Di non essere in possesso della patente di guida e di allegare CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE
IL SUPERAMENTO DELLA VISITA MEDICA PER IL RILASCIO DELLA PATENTE B.
L'abilitazione avverrà dopo il colloquio finale con la commissione esaminatrice appositamente costituita
Verona, __________________________
FIRMA____________________________________
AUTORIZZA, inoltre, l’Automobile Club Verona al trattamento ed alla divulgazione, nel rispetto delle disposizioni
vigenti in materia di riservatezza, dei dati personali ad enti pubblici e/o soggetti privati interessati alle stesse
informazioni per l’esercizio delle attività sportive automobilistiche.
Verona, __________________________
FIRMA____________________________________