Transcript domanda cambio iscrizione distretto

A.T.C. SIENA
Via Massetana Romana, 34 53100 SIENA
Tel. 0577271898 Fax 0577247451 Email [email protected]
DOMANDA DI CAMBIO o ISCRIZIONE DISTRETTO CERVIDI E BOVIDI ANNO 2017
N.B. SI PREGA DI SCRIVERE CHIARO ED IN STAMPATELLO. TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
Cognome:
_____________________________________ cod. Cacciatore: _________
Nome:
_____________________________________ cod. Selecontrollore: _____
Indirizzo:
_____________________________________
Comune:
_____________________________________
CAP:
_____________________________________
PR:
____ Regione: ________________________
Telefono:
_____________________________________
Email:
_____________________________________
Abilitazioni Conseguite: Capriolo
Daino
Cervo
Muflone
Cinghiale
Anno/i Abilitazione/i: ______________________________
Voto d’Esame (es: **/30): ________
Anno Iscrizione al Registro Regionale Selecontrollori: _______
Attualmente iscritto al distretto (solo per chi vuole cambiare distretto) ______________________
Opzione Caccia Art. 28 (barrare l’opzione interessata):
C
D
In base a quanto prescritto dall’ Art. 14 del Disciplinare Provinciale di Siena per la caccia di selezione, chiede di
essere iscritto al DISTRETTO (riportare il nome esatto del distretto come da schema sottostante):
1° Scelta ___________________________
2° Scelta ________________________________
3° Scelta ________________________________
Data ___________________
SOTTOAMBITO 17
Firma_______________________
SOTTOAMBITO 19
CHIANTI OVEST
SOTTOAMBITO 18
CHIANTI SUD
GAIOLE
CHIANTI SUD SIENA
MONTAGNOLA
CRETE NORD
SAN CASCIANO
MONTEMAGGIO EST
MONTEMAGGIO
OVEST
MONTICIANO
CRETE OVEST
SARTEANO
CRETE SUD
VAL D'ASSO
MEDIO OMBRONE
VAL D'ELSA NORD
MONTALCINO EST
VAL DI CHIANA EST
VAL DI CHIANA
NORD
CHIANTI NORD
VAL DI CECINA
MONTALCINO
OVEST
OMBRONE NORD
VAL DI FECCIA
OMBRONE SUD
VAL D'ELSA SUD
AMIATA
CETONA
VAL DI CHIANA SUD
VAL D'ORCIA
VAL DI MERSE EST
NB: PER CAMBIO SI INTENDE LO SPOSTAMENTO DA UN DISTRETTO AD UN ALTRO FACENTE PARTE DELLO
STESSO SOTTOAMBITO.