Transcript peserta_askes - KORPRI Kabupaten Sleman

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA ASKES
SEKARANG dan AKAN DATANG (BPJS)
Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK
Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Semarang, ……………..
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
AGENDA
Pentingnya Jaminan Kesehatan
PT Askes sebagai BPJS Kesehatan
Pelayanan BPJS Kesehatan
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??
ASURANSI KESEHATAN
Sakit itu
sesuatu yg
PASTI, hanya
saja kita tdk
tahu kapan
terjadinya
Biaya
pengobatan
makin hari
makin naik dan
belum pernah
turun
•
•
•
SADIKIN :
SAkit menjaDI
MisKIN
Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk
menghadapi risiko sakit yang besar yang
dapat terjadi di kemudian hari
Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/
iuran), untuk mendapat manfaat yang besar
(pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit.
Membagi risiko sakit pada banyak orang.
Pengeluaran nasional kesehatan
per kapita :
Th. 2005 : Rp. 260.509,Th. 2009 : Rp. 576.053,-
Naik lebih dari 2x lipat !!!
(sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
JAMINAN SOSIAL
Pemerintah wajib tingkatkan
kesejahteraan masy. &
kembangkan sistem jaminan sosial
UUD 45
Pasal 34 ayat 2
Setiap warga negara berhak
mendapatkan jaminan sosial
9 Perlindungan dasar :
kecelakaan kerja, sakit, hamil,
bersalin , hari tua, meinggal ,
pensiun, tunjangan keluarga
& pengangguran
UUD 45
Pasal 28 H ayat 3
Konvensi ILO
102/1952
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
YANG LAYAK
UU 40/2004
SJSN
UU 24/2011
BPJS
AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!
4
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Landasan Yuridis
UU 40/2004 dan UU 24/2011
Prinsip
❶ Program Jaminan Kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kegotong royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
diserahkan untuk pengembangan program dan
sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja
❸ Program Jaminan Kematian
❹ Program Jaminan Hari Tua
❺ Program Jaminan Pensiun
• Jaminan Kesehatan
adalah Prioritas
pertama untuk
dijalankan
• PT. Askes sebagai BPJS
Kesehatan per
1 Januari 2014
• PT. Jamsostek sebagai
BPJS Ketenagakerjaan
per 1 Januari 2015
• Beroperasi paling
lambat 1 Juli 2015
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Jaminan Kesehatan Nasional
Pemerintah
Kendali Biaya & kualitas Yankes
BPJS Kesehatan
Regulator
Peserta
Jaminan Kes
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Single payer, regulated, equity
Fasilitas
Kesehatan
Sistem Rujukan
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Perjalanan Panjang Askes
Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
BPJS
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi
KESEHATAN
BPDPK
Tahun 2014
Tahun 1968
Keppres 230/1968
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Sistem : Reimbursement
PT ASKES
Tahun 1992
UU 24 tahun 2011
Peserta : Peserta Askes,
Jamkesmas, TNI/POLRI,
Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care
PP 69/1991 dan PP 6/1992
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
dan Badan Usaha Lainnya
Tahun 1984
Sistem : Managed Care
PP 23/1984
Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Sistem : Managed Care
PHB
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Penghargaan PT. Askes – tahun 2012
Kinerja Sehat & Sehat
Sekali – WTP 20 tahun
berturut-turut – sejak
1993 (auditor: BPK,
BPKP, KAP)
Manajemen Resiko Terbaik Indonesia Enterprise Risk
Management Award 2012, BUMN
Jasa Keuangan-non Bank BUMN
Terbaik Bidang Asuransi Kesehatan
Indonesia Best Brand
Award 2012
Indonesia Insurance
Award 2012
(dari IBBA)
(dari Business Review)
Inisiatif SDM terbaik
-
Indonesia Human Capital
Study (IHCS) the Best for
Human Capital Initiative 2012
ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific
Competition 2012, Awarded to Health Insurance For
Government employees Indonesia for Implementing
disease management programme Type 2 Diabetes
Mellitus
Implementasi PROLANIS
Index SDM Terbaik Indonesia Human Capital
Study (IHCS) the Best for
Human Capital Index 2012
ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific
Competition 2012, Awarded to Health Insurance For
Government employees Indonesia for an Integrated
Administration Service for Insured members at hospital
Pelayanan administrasi terintegrasi bagi
peserta di RS
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Transformasi BPJS
1 Januari 2014
PT ASKES
PT
Jamsostek
1 Juli 2015
2029
BPJS Kes
Jkes
BPJS
Ketenagakerjaan
BPJS
Ketenagakerjaan
JKK, Jkem, JHT, JP
BPJS
Ketenaga
kerjaan
PT TASPEN
PT TASPEN
PT ASABRI
PT ASABRI
9
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Sumber: Peta Jalan JKN 2012-2019, DJSN (2012)
Peta Jalan Kepesertaan Menuju
Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
96,4 juta PBI
2,5 PBI dr non KTP
124,3 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi peserta
2012
50,07 jJuta pst
dikelola oleh Badan
Lain
73,8 juta belum jadi
peserta
2013
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan
Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri
Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan
Perusahaan
dan
sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR
USAHA SEDANG
USAHA KECIL
USAHA MIKRO
20%
20%
10%
10%
50%
50%
30%
25%
2015
2016
2017
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
2018
2019
75% 100%
75% 100%
50% 70% 100%
40% 60% 80%
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
100%
2017
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
B
S
K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
10%
30%
50%
70%
100%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
100%
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Kepesertaan BPJS
UU 40/2004 Pasal 20
 Peserta adalah setiap orang yang membayar iuran
 Peserta yg tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah
 Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan
kesehatan (S/I/A yang sah)
 Peserta dpt mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan
iuran tambahan
Perpres 12/2013 pasal 2
Peserta jaminan Kesehatan meliputi :
 PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan
 Bukan PBI Jaminan Kesehatan
a. Pekerja Penerima Upah
b. Pekerja Bukan Penerima Upah
c. Bukan Pekerja
11
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
Perpres 12/2013 pasal 4
Bukan PBI JK
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah
Pekerja Mandiri
Profesional
Individu
Sektor Informal
Kelompok
a.
b.
c.
Individu
d.
PBI JK
a.
b.
c.
PBI APBN
PBI APBD
PHK > 6 bulan :
- Bekerja Tidak Mampu
-Tidak Bekerja Tidak Mampu
d. Cacat Total Tetap Tidak Mampu
Kelompok
e.
f.
g.
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun yang
tidak dibayar Negara
Penerima Pensiun yang
dibayar Negara
Perintis Kemerdekaan
Veteran
Bukan Pekerja Lain-lain
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
12
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Kepesertaan BPJS
Perpres 12/2013 pasal 5
• Anggota keluarga meliputi:
– istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
– anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat
sah dari Peserta, dengan kriteria:
• tidak atau belum pernah menikah atau
mempunyai penghasilan sendiri; dan
• belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
masih melanjutkan pendidikan formal.
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
yang
tidak
atau
yang
dapat
13
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
TAHAPAN KEPESERTAAN
Tahap II, sel pddk palng lambat 1
Jan 2019
2019
?
2016
Tahap I, mulai 1 Jan 2014
UC
2015
2014
BUKAN PENERIMA
UPAH/BUKAN PBI
+ BUMN/BUMD, PENERIMA
UPAH/TIDAK, JAMKESDA
2013
PST ASKES, PBI, PST JPK JAMSOSTEK,
TNI/ POLRI AKTIF/PNS KEMHAN/PNS POLRI
2012
PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ.
NEG, VETERAN,PK
PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ.
NEG, VETERAN,PK
14
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Pentahapan Kepesertaan
Perpres 12/2013 Pasal 6
• Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan
dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh
penduduk.
– Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
sebagai berikut:
• Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :
– PBI Jaminan Kesehatan;
– Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan
dan anggota keluarganya;
– Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota
keluarganya;
– Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan
– Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero)
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;
• Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
15
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Manfaat BPJS Kesehatan
UU No 40/2004 Pasal 22
 Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
 Urun biaya dikenakan utk pelayanan yg dpt menimbulkan penyalahgunaan
pelayanan : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26
 Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah
 Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
Perpres No 12/2013 Pasal 20
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas :
 Manfaat Medis  tidak terikat dg besaran iuran yg dibayarkan
 Manfaat Non medis  ditentukan berdasarkan skala besaran iuran
 meliputi manfaat akomodasi dan ambulance
*)ambulance hanya diberikan untuk pasien rujukan dr faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS
16
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
√
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PELAYANAN KESEHATAN
PT ASKES (PERSERO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Berbasis Asuransi Sosial
Implementasi Managed Care
Pelayanan Komprehensive
Fokus pada Promotive Preventive
Pelayanan berjenjang
Pelayanan Kedokteran Keluarga
Seleksi Provider (Credentialing dan
Recredentialing)
Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO
Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan
semi DRG’s
Penetapan tarif oleh MenKes
Penjaminan penuh Katastropik
Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan
Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan
Coordination of Benefit
Utilization Review
Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan
Medik
BPJS KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Berbasis Asuransi Sosial
Implementasi Managed Care
Pelayanan Komprehensive
Fokus pada Promotive Preventive
Pelayanan berjenjang
Pelayanan Kedokteran Keluarga
Seleksi Provider (Credentialing dan
Recredentialing)
Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN &
Kemenkes)
Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBG’s
Penetapan tarif oleh MenKes
Penjaminan penuh Katastropik
Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi
morale hazard, besarannya ditetapkan oleh
BPJS atas approval DJSN
Coordination of Benefit
Utilization Review
Quality Assurance oleh Dewan Pertimbangan
Medik
Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes
18
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Manfaat Pelayanan Kesehatan
KURATIF
PELAYANAN
KURATIF & REHABILITATIF
Pengobatan Penyakit
REHABILITATIF
Pemulihan Kesehatan
KUALITAS HIDUP YANG LEBIH
BAIK
PROMOTIF
Edukasi Kelompok Risiko Tinggi
Media Promosi Kesehatan
PREVENTIF
PELAYANAN
PROMOTIF
&
PREVENTIF
Upaya kemandirian peserta hidup sehat
(primer)
Skrining – menegakkan diagnosis
(sekunder)
Disease Management Program (tertier)
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Konsep Pelayanan
 Komprehensif sesuai kebutuhan medis
 Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai
gate keeper
 Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS)
 Berlaku di seluruh Indonesia
 Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama
di RS
 Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta
 Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik
 Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine
 Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian
kesehatan
 Fokus kegiatan Promotif & Preventif
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
Sistem Rujukan
Sistem Pembiayaan
Tertiary
Secondary
rujukan
Rujuk balik
Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care
21
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
 PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat.
 IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPT-HB), Polio, dan Campak.
 KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
 SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit
dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan
jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan
Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah
22
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:








Administrasi pelayanan
Pelayanan promotif dan preventif.
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis.
Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama.
Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• Pelayanan alat kesehatan implant
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
23
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
 Tidak ada Iur Biaya
JENIS PENYAKIT
MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
• Penyakit Jantung (Tindakan Laboratorium maupun Tindakan
invasive / non invasive)
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
• Kanker
sebagai penyakit utama maupun
• Penyakit Kelainan Darah
kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan
Canggih
•
•
•
•
MRI
MS CT
Radioisotop
Radioterapi
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 23
II
III
• Peserta PBI
• Peserta Pekerja
Bukan Penerima Upah
dan Peserta bukan
Pekerja dengan iuran
untuk Manfaat
pelayanan di ruang
perawatan kelas III
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 24
Peserta yang ingin kelas perawatan
yang lebih tinggi dari pada haknya,
dapat meningkatkan haknya dengan:
• mengikuti asuransi kesehatan
tambahan
• membayar sendiri selisih biaya yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
• Peserta Askes Sosial
setara gol.I&II
• TNI/POLRI setara gol I & II
•Pegawai pemerintah non
PNS setara gol I&II
•Pekerja Penerima Upah
bulanan sampai dengan 2
(dua) kali PTKP dengan
status kawin dengan 1
(satu) anak Peserta
Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Peserta bukan
Pekerja dengan iuran
untuk Manfaat pelayanan
di ruang perawatan kelas II
I
• Pejabat negara
•Peserta Askes Sosial setara
gol.III & IV
• TNI/POLRI setara gol III & IV
•Pegawai pemerintah non PNS
setara gol III&IV
•Veteran & Perintis
Kemerdekaan
•Pekerja Penerima Upah
bulanan sampai dengan 2 (dua)
kali PTKP dengan status kawin
dengan 1 (satu) anak Peserta
Pekerja Bukan Penerima Upah
dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan
kelas I
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
25
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
•
•
•
•
•
•
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali untuk kasus gawat darurat;
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
•
•
•
•
•
•
•
•
Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
26
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
MANFAAT KESEHATAN – Pelayanan Obat
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 32
• Pelayanan obat & bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan
medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
• Daftar dan harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau kembali paling lambat
2 (dua) tahun sekali
27
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Pasien
Pasien
Pasien
Sistem Rujukan merupakan kunci
sistem pelayanan bermutu, efektif dan
efisien !
Gawat Darurat
Puskesmas/
Dokkel
Rujuk Balik
Perlu pemeriksaan/
tindakan spesialis
ya
ya
RS
Rujukan
Perlu
rawat Inap
tidak
tidak
Pasien
pulang
RITL
RJTL
Pelayanan
0bat
Pasien pulang
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PROLANIS
PPDM Tipe 2
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI
PESERTA PENYANDANG DIABETES MELITUS
TIPE 2
PPHT
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI
PESERTA PENYANDANG HIPERTENSI
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
PROLANIS
SYARAT MENJADI PESERTA
• Peserta Askes
• Menderita Kencing Manis dan Hipertensi
• Menyatakan kesediaan dan mendaftar sebagai
peserta
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Manfaat PROLANIS
Peserta
•Kemandirian
•Status kesehatan tercatat secara individu
• Mendapat jadwal konsultasi dan pengambilan obat ( SMS ,
Telepon)
•Pelayanan obat cepat di apotek  Delivery
PPK
• Kualitas Pelayanan
• Kepuasaan Peserta
• Experience Skills
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
JARINGAN PROVIDER – KC ….
Kab… - Kab … - Kab ….
APOTEK
√
Dokter keluarga
√
Klinik/ BP Umum
RS Permata Medika
RSUD Ungaran
RSUD Ambarawa
RS Ken Saras
RSUD Soewondo Kendal
RSUD Sunan Kalijaga
Demak
RS Pelita Anugerah
RS NU Demak
RSUD Grobogan
RS Panti Rahayu
RS Permata Bunda
RS PKU Muh Gubug
Jaringan Lab CITO
Jaringan lab SARANA
MEDIKA
Kota Semarang
Kab. Semarang
Kab. Kendal
Kab. Grobogan
Kab. Demak
OPTIK
LABORATORIUM
RUMAH SAKIT
√
Puskesmas
Dokter Gigi Keluarga
RSUP Dr Kariadi
RSU Kota Semarang
RSU Tugurejo
RS Jiwa Amino Gondo.
RS Bahayangkara
RST Bhakti Wira Tamtama
RS Telogorejo
RS Elisabeth
RS Roemani
RS Pantiwilasa Citarum
RS Pantiwilasa Dr Cipto
RS Sultan Agung
RS William Both
RS Banyumanik
PMI
√
Semua Instalasi Farmasi
RS Provider
Perusda Apotek Kendal
Apotek Sana Farma
Apotek kartika
Apokte KF 17
Apotek KF Banyumanik
Apotek Waras
Apotek Sari Husada
Apotek Husada
Apotek Dadi Jaya
Apotek Borobudur
Apotek Enggal Saras
International
Pandanaran
Bina Sehat
Intan
SA Ismail
Wahyu
Nusantara
Sentral
Damai
Sadar
BETA
ASKES CENTER DI RUMAH SAKIT
Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan
fungsi pokok terdiri dari :
1. Layanan Administrasi eligibilitas peserta
2. Pemberian informasi dan penanganan keluhan
3. Koordinasi pelayanan
4. Koordinasi klaim
Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RS
Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang
Koordinator
 mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas,
sebagai pengambil keputusan
PENGHARGAAN :
ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012,
Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for
an Integrated Administration Service for Insured members at hospital
Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER
Teknologi Sistem Informasi
Askes Network VPN
686 contact points- RT OL
Jumlah PKS dengan Askes
Sudah PKS
%
Belum PKS
%
RS Provider PT Askes (Persero)
964
964 100.00%
- 0.00%
RS Provider PT Jamsostek (Persero)
614
400 65.15%
214 34.85%
RS Provider Jamkesmas
795
795 100.00%
- 0.00%
RS Milik TNI
110
75 68.18%
35 31.82%
RS Milik POLRI
45
32 71.11%
13 28.89%
TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero)
262
Kategori Provider
•
Jumlah RS
Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.226 RS
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Tantangan Program
a. Pelaksanaan rujukan dan rujuk balik sesuai kompetensi
b. Peranan gate keeper dalam pelayanan dasar
(mengutaman preventif dan promotif )
c. Awareness stakeholder tentang SJSN dan peran BPJS
kesehatan
d. Ketersediaan tenaga kesehatan.
e. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk
memberikan pelayanan kesehatan bermutu.
f. Standarisasi fasilitas kesehatan.
g. Standar pelayanan medik yang berlaku
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014
PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
KEMUDAHAN AKSES INFORMASI DAN KELUHAN
Kantor Divre/ Kantor Cabang/
kantor Operasional Kabupaten
Askes Center
Di Rumah Sakit
Mobile Customer Service
Telepon bebas pulsa
0800-11-27537 /
0800-11-ASKES
Hallo ASKES 500400
Hotline Service
Kantor Cabang
http://www.ptaskes.com
36
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
BPJS Kesehatan ..,
Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik