Transcript modulo iscrizione coppie agonismo

MODULO ISCRIZIONE COPPIE SETTORE AGONISTICO - CLASSI : B3 – B2 – B1 – A – A2 – A1 – AS
COMPETIZIONE: “4° TROFEO IL DIRIGIBILE”
DATA: 26 FEBBRAIO 2017
PRESSO: PALASPORT di MONTEROTONDO Scalo (RM)
Le seguenti coppie appartengono all’A.S.D ____________________________________ TEL. ____________________________
Cognome e Nome Cavaliere
Cognome e Nome Dama
Categoria
Standard
Classe
Latini
Classe
Over 16
ST - U
Over 16
LA - U
Over 35
ST - U
OVER 55
ST - U
Importo
TOTALE €
NOTA 1: Nelle colonne relative alle DISCIPLINE nelle quali si intende ballare, specificare la CLASSE di appartenenza;
Per le categorie OVER 16 - Over 35 e Over 55 è già riportata la Classe ( Classe “U” = Unificata) – Mettere solo un segno di croce
NOTA 2 : QUOTE ISCRIZIONI: € 30,00 a coppia per una competizione - € 10,00 a coppia per ogni competizione aggiuntiva.
SCADENZA ISCRIZIONI 21 FEBBRAIO 2017