Transcript Corso “Grassroots Livello E” – Attività di base

Corso “Grassroots Livello E” – Attività di base
MODULO DI ISCRIZIONE PER CHI OPERA IN SOCIETA’ (ALLEGATO
n.1)
Spett.le FIGC Settore Giovanile e Scolastico FVG
Via Carducci, 22 – 34125 TRIESTE
Mail: [email protected] – FAX: 040 7606444
Si prega di scrivere al pc o in tampatello leggibile
Il sottoscritto____________________________________________ Presidente/ Legale
rappresentante della società __________________________ Delegazione di __________________
Cell. __________________________
e-mail ___________________________________________
chiede l’ammissione al seguente Corso per Istruttori privi di qualifica federale Grassroots Livello E (indicare UNA SOLA
SCELTA):
Pordenone;
Trieste;
Gorizia;
Tolmezzo;
Udine
organizzato dal Settore Giovanile e Scolastico della FIGC del Friuli Venezia Giulia per le seguenti persone operanti nella Scuola
di Calcio/Centro Calcistico di Base e regolarmente tesserati per la società che rappresento:
COGNOME
NOME
DATA DI
NASCITA
CATEGORIA
NELLA QUALE
NOMINATIVO
COLLABORA *
primario
secondario
secondario
secondario
secondario
* PA = Piccoli Amici, PC = Primi Calci, PU = Pulcini, ES = Esordienti, AL = Altre categorie
Dichiara che i sopraelencati candidati:
- NON sono soggetti a DASPO
- sono tutti residenti in Friuli Venezia Giulia
- sono al corrente che, qualora ammessi a frequentare il corso, dovranno – pensa l’esclusione dal
corso – presentare i seguenti documenti debitamente firmati il 1° giorno di lezione:
1. DASPO (allegato al bando)
2. informativa ai sensi del D.lgs 196/2003 (allegato al bando)
3. Certificato Medico per attività non agonistica
FIRMA DEL PRESIDENTE _____________________
timbro della Società
__________________ li ____ / ____ / __________
DA CONSEGNARE O INVIARE, SECONDO LE MODALITÀ INDICATE SUL BANDO ENTRO E NON OLTRE IL 14/2/2017
ESCLUSIVAMENTE PRESSO ILS ETTORE GIOVANILE E SCOLASTICO DEL FRIULI VENEZIA GIULIA