Transcript Biologi, Chimici, Psicologi

ALLEGATOA
DOMANDA Dl INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA: SpecialistiAmbutatoriati, Veterinari e altre
professionalità (Biolog i, Ch imici, Psicologi)
arl. 17 dell'Accordo Collettivo Nazionale 17 dicembre 2015 per la disciplina dei rapporti con gli
specialisti ambulatoriali interni, iveterinari e le altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi)
f
f]
Primo inserimento
Aggiornamento
AL COMITATO ZONALE DI RIETI
E PROVINCIA
Marca da
bollo
vigente
c/o
AsL RrETr
VIA
DEL TERMINILLO 42
02100 RIETI
Il softoscritto f)ott.
nato
(Prov_)
il
C.F.
indirizzo* Via/Piazza
CAP_
Comune
(Prov_) tel
e-mail
cell
PEC
Chiede diessere incluso nella graduatoria dei:
T
T
tr
medici specialistied odontoiatri: branca di
medici veterinari: branca di
professionisti biolog
i
r
professionisti chimici
U
professionisti psicologi
tr
professionisti psicoterapeuti
valere per l'anno 2018 relativamente all'ambito zonale di Rieti e provincia nel cui territorio intende
ottenere l'incarico
a
A tale fine acclude autocertificazione, relativa ai requisiti ed ai titoli valutabili ai fini della graduatoria
Chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo:
Data
Firma per esteso
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ATTO NOTORIO
ai sensi ed agli effetti dell'art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. MS
Il sottoscritto Dott.
prov-
nato a
il-
M-F-
c.F.
Comune di residenza
n_CAP
Yia/Piazza
consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni non veritiere, formazione
o uso diattifalsi, richiamate dall'art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARA
ai sensie per glieffettidell'art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
1. tr
2. tr
:
dlessere cittadino italiano;
diessere cittadino dialtro Paese appartenente alla UE
(specificare)
3.
di possedere il diploma di: laurea (DL) / laurea specialistica(LS) della classe corrispondente in:
Medicina e Chirurgia
Odontoiatria e Protesi Dentaria
D
tr
I
tr Biologia f Chimica EPsicotogia
conseguito in data .......1 ........1.............
con voto ........1 ......... o senza lode D con Iode,
Medicina
Veterinaria
presso l'Università
4. di essere
abilitato all'esercizio della professione di
(medico chirurgo- odontoiatra-medico veterinario-biologo-chimico-psicologo)
5.
di essere iscritto all'Albo professionale dei/degli...
(medici chirurghi-odontoiatri-veterinari-biologi-chimici-psicologi)
presso l'Ordine provineiale/regionale di
................
6,
nella sessione...
....da|........./.. .......t..................
a) di essere in possesso delle seguenti specializzazioni in:
... ...
presso
I'Universita
..conseguita il
.......... .l ...........1...
.. con voto......../.........
lode
n senza
..conseguita i| .........../.....
...
...1
o con lode
...
presso
l'Università
......... con voto.... ....1......,.. tr,senza Iode o con lode
. .... . .....conseguita it .........../ ...........t.-.
presso
l'Università
......... con voto.... ....1......... o sen-za lode n con lode
b) di essere in possesso del
titolo di:
(n.b. oer.gli osicoloqi.è tjtelo..validg.anQhe la osicoteraoia.ricanosciuta ai sensi deoti artt.,3 e
?5 detta
leqoe n.56/89 come diseguito dichiarato:
"1":1"":"
l' ln 'l
*'::::1"
- Psicoterapia ex aÉ.3legge 56/89 il
riconosciuto:
(prov.......)YialP.za...
presso l'lstituto
:':::::'1"': :'l "::::" '::ll ':':':n'
........1........1.
o:l
con voto ........1.........
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D
senza
,
Iode
o con lode
. 0,......... n...,....... tet.
-
7.
4!!_Eg!_lryjg deltrattamento per invalidità permanente da parte del Fondo di Previdenza competente di
cui al Decreto 15 ottobre 1976 del Ministro del Lavoro e della Previdenza Sociale;
-di non fruire di trattamento di quiescenza, come previsto dalla normativa vigente;
-di non essere titolare di incarico a tempo
indeterminato
di
specialista ambulatoriale, veterinario o
professionista sanitario con massimale orario pari a 38 ore settimanali;
8.
-di avere svolto la seguente attivita professionale nella branca specialistica o area professionale, come
sostituto, incaricato provvisorio o incaricato a tempo determinato (indicare il servizio svolto fino al 31
dicem
b
re del l' an no precede nte):
ATTENZIONE: L'omissione o l'incomoletezza dei dati comoorteranno Ia nq[aftibuzigne dei relativi punteqoi.
L'autocertificazione dovra oertanto indicare esattamente il numero delle ore di attività svolte. il oeriodq di
svoloimento e I'Azienda/Ente presso la ouale è stata svolta l'attività.
(specificare un totalg ore annuo pe[ oqni ASL o altro Ente e non dichiarare i dati qià dichiarati):
Branca
Branca
Branca
. ASL
.,. . ASL
... . ASL
anno
... ... anno
... ... anno
. ASL
.... ASL
...
... anno
... anno
... anno
anno ...
...
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
.... ...
ASL
.... ASL
.... ASL
....
...
anno
... ore tot. annuo...
... ore tot. annuo...
... ore tot. annuo...
ore tot. annuo...
... ore tot. annuo...
... ore tot. annuo...
... ore tot. annuo...
ore tot. annuo...
di ?ver effettuato AL Dl FUORI DELL'ORARIO DI SERVIZIO attivita esterna ai sensi dell'a,É. 30 comma 5
viqente ACN. nella misura disequito indicata:
N.B. è valutabile esclusivamente I'attivita svolta a decorrere dall'anno 2014.
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
........attiyita,esternafuoriorarioservizioASL... anno201....totore
...
........attività eFterna fuoriorario servizio ASL ...
........attività esterna fuoriorario servizio ASL ...
. .... attivita estern? fuori orario servizio ASL ...
........attività estèrna fuoriorario servizio ASL ...
... .....
attività esterna fuori plallqsen4lziq ASL
anno 201 ... . tot ore
arln-o 201.... tot ore
anno 201..., tot ore
anno 20'1 ...- tot ore
anno 201..., tot ore
ll sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art.13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n.
196, che idati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
presente procedimento.
Data.
Firma per esteso.
Informativa resa all'interessato per il trattamento dei dati personali
Ai sensi delt'art.13 del D.Lgs. 196/03 e in relazione ai dati personali oggetto di trattamento:
t.
ll
i
è
diretto esclusivamente
trattamento a cui saranno sottoposti dati personali richiesti
alt'esptetamento detta formazione delta graduatoria vatida per l'anno.......2018........lltrattamento viene
effettuato avvalendosi sia di strumenti cartacei che informatici,
ll conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e,
. peftanto,ln caso di rifiuto,la S. V. Non pofrà essere inserita in detta graduatoria.
I dati personali saranno pubblicati sul Bolleftino Ufficiale della Regione Lazio e sul sifo istituzionale
2.
3.
dell' ASL Rieti
L'aft.7 del citato Decreto conferisce alla S.V. I'esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere
4.
s.
dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personalie la loro comunicazione in forma
intelligibile; di avere conoscenza dell'or@ine dei dati nonché della logica e delle finalità su cul sl base il
trattamento; di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati; di opporsi in tutto o in
p,arte per motivi legittimi al traftamento dei dati personali.
Titolare e Responsabile del trattamento dei dati
ASL Rieti
e
INFORMATIVA
La domanda, in bollo, deve essere spedita a mezzo raccomandata AJR o consegnata a rnano
o trasmessa con modalità telematica (se definita dalla Regione), al
competente ufficio
dell'Azienda sede del Comitato Zonale, ovvero al componente ufficio dell'Azienda individuata
dalla Regione, entro e non oltre il31 Gennaio di ciascun anno;
Se la domanda è presentata personalmente al componente ufficio dell'Azienda la firma deve
essere apposta all'atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. Se,
viceversa, la domanda è presentata da un tezo o inviata per posta, deve essere già
sottoscritta dall'interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento
di identità in corso di validità del sottoscritto.
Per I'accoglimento della domanda farà fede il timbro postale o il timbro apposto sulla domanda
dall'ufficio competente se consegnata a mano o la data delle ricevute di accettazione e di
avvenuta consegna per trasmissioni via PEC. La ricevuta rilasciata dall'ufficio postale o
dall'Azienda Sanitaria, se consegnata a mano, o la ricevuta di avvenuta consegna via PEC
saranno gli unici documenti validi da produrre in caso di smarrimento della domanda,
L'omissione o I'incompletezza dei dati comporteranno la non attribuzione dei relativi punteggi.
L'autocertificazione dovrà pertanto indicare esattamente il numero delle ore di attività svolte, il
periodo di svolgimento e l'Azienda/Ente presso la quale è stata svolta I'attività.
L'autocertificazione informativa (Allegato B) per I'accertamento di eventuali situazioni di
incompatibilità dovrà essere prepentata unitamente alla comunicazione di disponibilità
all'accettazione dell'incarico.