Transcript Modulo di prenotazione della sala Polivalente

Al Gestore della Sala Polivalente Windsor Park
e al Comune di Modena
RICHIESTA DI CONCESSIONE SALA POLIVALENTE OFFICINA WINDSOR PARK
(PER ASSOCIAZIONI E GRUPPI ORGANIZZATI)
Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato il_____ ____residente a _________________ via ___________________ _____ TEL ________________
Legale Rappresentante di (indicare se Associazione o altro) _________________________________________
Con sede a _______________ ___tel. _________________ C.F. o P. IVA _____________________________
CHIEDE
La concessione della Sala Polivalente Officina Windsor Park , Strada San Faustino 155\u Modena
per il/i giorno/i ________________ dalle ore _______ alle ore ______
per lo svolgimento di__________ ____________________che prevede la partecipazione di n° Persone _______
Al riguardo, mi impegno:
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a pagare, al momento della consegna delle chiavi, per l'uso della sala, la somma* di
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€ 85,00 SALA GRANDE
€ 70,00 SALA GRANDE (sconto no profit)
€ 30,00 SALA PICCOLA
_____________________(per richieste continuative)___________
* in caso di richieste degli spazi per attività programmate e continuative da parte di uno stesso soggetto sarà possibile praticare un
prezzo agevolato rispetto alle vigenti tariffe secondo i seguenti criteri: Da 5 a 10 utilizzi : 20% di riduzione oltre 10 utilizzi: 40% di
riduzione (art.2.3)della convenzione DG n°112/2016
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a ritirare le chiavi della sala presso la Sala stessa non prima del giorno precedente all'utilizzo della sala e a
riconsegnarle entro il giorno successivo, come da accordi col referente gestore della Sala; a non concedere a
terzi e a non duplicare le chiavi avute in consegna;
a rispettare la capienza massima prevista per la sala \ le sale (capienza max: 99 persone per la sala Grande),
 ad utilizzare le attrezzature e gli impianti presenti mediante tecnico qualificato;
 a non utilizzare le attrezzature e gli impianti presenti in sala;
ad assicurare durante il periodo di concessione della sala, la necessaria vigilanza per l'accesso e per il
corretto utilizzo dei locali e dei servizi;
a riconsegnare i locali sgombri, puliti e chiusi;
ad assumere, dal momento della consegna delle chiavi, la custodia dei locali e servizi concessi,
ad utilizzare la sala senza fini di lucro e nel rispetto delle norme di convivenza civile, di pubblica sicurezza, di
igiene e di tutela della quiete pubblica;
a risarcire il Comune di Modena per eventuali:
- danni arrecati a persone o cose durante la gestione dell’iniziativa autorizzata, ivi compresi il furto, l'incendio
nonché per atti o fatti illeciti che dovessero verificarsi nelle ore di utilizzo delle sale, sia per fatto proprio che
di terzi;
- danni che fossero prodotti agli spazi, attrezzature, opere, suppellettili e impianti presenti;
a esonerare il Comune di Modena da ogni responsabilità
a predisporre eventuali preparativi della sala solo all'interno del giorno e orario di concessione.
- Si precisa che la richiesta dovrà pervenire al Gestore della sala e al Comune di Modena entro 15 giorni precedenti
alla data di fruizione della sala, per poter permettere l’autorizzazione all’utilizzo.
Modena, __\__\_____
Firma del richiedente (leggibile)_____________________________
Dichiarazione: Ai sensi della legge 196\2003 e successive modifiche (legge sulla privacy), l’Amministrazione dichiara che tutti
i dati di cui entrerà in possesso a seguito della presente richiesta, saranno trattati nel rispetto delle norme indicate. Pertanto il
Soggetto richiedente, nella persona di ______________________________________ autorizza questa Amministrazione a
trattare i suoi dati personali.
Firma del richiedente
___________________________________
Visto, si autorizza___________________________ (per il Comune di Modena)
Insieme alla richiesta è necessario allegare copia di documento d’identità in corso di validità del richiedente la sala.