Transcript C11-Raclopride PET/CT-onderzoek

C11-Raclopride PET/CT-onderzoek
PET-centrum
Tel. 09 332 30 28
Fax 09 332 58 48
Ingang 12,
route 238
Naam:
Stempel + handtekening
aanvrager:
Adrema/geboortedatum:
Datum:
Diensthoofd
Prof. dr. B. Brans
Stafleden
Dr. K. De Man
Prof. dr. I. Goethals
Dr. H. Hudyana
Dr. B. Van den Broeck
Gewicht:
Afspraak:
NUCLEAIRE GENEESKUNDE
Tijdstip:
ASO
Dr. D. Berwouts
Dr. A. Bracke
Dr. J. Schatteman
KLINISCHE INLICHTINGEN EN VRAAGSTELLING
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TYPE
VOORBEREIDING PATIËNT
□ Hersenen
> Voorbereiding algemeen
> Geen intraveneus contrast
PRAKTISCHE INFORMATIE
> Het onderzoek neemt ongeveer 2 uur in beslag (inclusief voorbereiding)
> Gelieve twee werkdagen voor het onderzoek de afspraak te bevestigen op tel. 09 332 30 28
> Plaats van het onderzoek: PET-centrum, ingang 12, route 238