Transcript voor verzorging in het buitenland

Aanvraag om tegemoetkoming
voor verzorging in het buitenland
Voorbehouden ziekenfonds
CM-bijdrage
betaald?
(151)
DossierV:
D ja
D
Zf.: Landsbond
neen
Afd.: . .
Dossier
.
Naam opsteller: .
Mutas:..'...'......
'
l.'ldèät¡fíiàtÍd Váñ'dê'ièöhth'e'bbdndd' """
.
Naam.dossierbeh.
''
Naam en voornaam:
Nationaliteit: ......
Lid- of rijksnummer:
Code gerechtigde:
Adres:
...
.
Tel.: ........
E-mailadres:
Rekeningnr.:
a
0p naam van
2.
E
.e
Verblijf
È
Land:
N
Reden:
o
o
o
o
o
o
o
o
q
Hebt u recht op kinderbijslag?
a
N
o
o
o
Periode:van
.
I
tot
I
I
D
DJA
NEE
3. Beschrijving van de omstandigheden die aanleiding gegeven hebben tot de behandeling
c
o
o
o
o
@
N
I
z
o
o
tL
L
I
-
DJA
DJA
DJA
Gaat het om een ongeval met verantwoordelijke derde(n)?
lndien ja, hebt u reeds een ongevalsaangifte bij uw ziekenfonds ingediend?
ln gevalvan hospitalisatie werd Mutas gecontacteerd?
Naam adviserend geneesheer:
.........
Datum toelating:
Gefactureerd bedrag, in vreemde munt:
in euro:
D
D
NEEN
NEEN
NEEN
4. Rekeningen
Werdenderekeningenbetaald: DJAþetatingsbewijsbijvoegenaanditdossier)DNEEN
Privé-vezekering
Hebt u een privé-reisvezekering? D JA D
potisnummer.:
5.
NEEN
Maatschappij waarbij de vezekering is afgesloten:
6. Bewijsmateriaal.
Atte originete stukken bijvoegen: kleetuignetten
van geneesmiddelen, voorschriften en facturen.
Als u niet meer in het bezit bent van het voorschrift of van de kleefuignetten, gelieve de reden te vermelden:
lk ga akkoord met een terugbetaling op basis van de tarieven in België indien deze berekening een gunstiger resultaat oplevert.
federe valse verklaring kan aanleiding geven tot juridische vervolging.
Datum
Handtekening rechthebbende of vertegenwoordiger:
en sociale gegevens, kunnen deze gegevens gebruikt worden om diensten van CM en van haar deelorganisaties waarmee een samenwerkingsakkoord werd gesloten te promoten. U hebt
het recht om uw persoonsgegevens te consulteren en te laten verbeteren.