Transcript Aanvraagformulier verblijfskosten herstellingsoord PNOzorg

Aanvraagformulier verblijfskosten herstellingsoord
vanuit de aanvullende verzekering
Verblijf in een herstellingsoord is bedoeld voor herstel na een lichamelijke ziekte of een daaraan
verbonden medische behandeling. Het verblijf moet plaatsvinden op verwijzing van de behandelend
arts en PNOzorg heeft vooraf toestemming verleend.
Er mag geen sprake zijn van:
□
Logeeropvang of een crisisbed in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg.
□
Opname in verband met eerstelijnsverblijf (volgens afwegingsinstrument) op grond van de
zorgverzekeringswet
□
Verblijf in verband met medisch-specialistische of geriatrische revalidatie vanuit de
Basisverzekering.
Alleen een volledig ingevuld en ondertekend formulier wordt in behandeling genomen
In te vullen door verzekerde en/of herstellingsoord
Relatienummer: :
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer :
Naam herstellingsoord:
Adres herstellingsoord:
Verblijfskosten: €
per dag
In te vullen door de behandelend arts
Het verblijf is geïndiceerd voor herstel na de hierna te noemen lichamelijke ziekte of de daaraan
verbonden medische behandeling:
Opnameperiode ziekenhuis (indien van toepassing):
Verwachte
opnamedatum herstellingsoord:
Aantal dagen/weken dat verblijf herstellingsoord geïndiceerd wordt:
dagen/weken*
Wel/geen* verpleging en verzorging vanuit de Basisverzekering.
NB Alleen de verblijfskosten kunnen voor rekening van een aanvullende verzekering komen.
De kosten van verpleging en verzorging kunnen daarnaast worden vergoed via de Basisverzekering
indien de indicatie hiervoor wordt gesteld door een wijkverpleegkundige en een verpleegkundige, een
verpleegkundig specialist of een verzorgende de zorg verleent.
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Risicodraagster van de Basisverzekering PNOzorg is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
(handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekeringen
ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn
gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75.
Internet:www.pnozorg.nl
Aanvraagformulier verblijfskosten herstellingsoord
vanuit de aanvullende verzekering
Naar waarheid ingevuld
Naam arts:
Handtekening en stempel arts:
Specialisme:
AGB-code:
Datum aanvraag:
Ondertekening verzekerde
Door ondertekening en invulling geeft u aan dit aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld
en geeft u PNOzorg toestemming (indien nodig) aanvullende informatie in te winnen bij het
herstellingsoord en/of de behandelend arts.
Datum
Handtekening
U kunt de aanvraag terug sturen naar PNOzorg - Postbus 459 - 3990 GG Houten of faxen naar 030
635 20 72 of mailen naar [email protected]. Indien u de aanvraag via de mail verstuurd,
dient u er rekening mee te houden dat dit een onbeveiligde route is.
Risicodraagster van de Basisverzekering PNOzorg is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
(handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekeringen
ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn
gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75.
Internet:www.pnozorg.nl