Transcript Modello_Richiesta_Diploma

COMITATO REGIONALE PUGLIA – SETTORE JUDO
RICHIESTA DIPLOMA
IL SOTTOSCRITTO
,
cognome e nome
NATO A
(
CAP
) IL
/
/
E DOMICILIATO A
VIA
N.
TESSERATO PER L’ANNO IN CORSO CON LA QUALIFICA DI
ED IL GRADO DI
(
TEL:
)
/
,
CODICE FEDERALE
6
,
(*)
DAN CON LICENZA FEDERALE N°
1
A FAVORE DELLA SOCIETÀ SPORTIVA
CHIEDE CHE GLI VENGA RILASCIATO IL DIPLOMA FEDERALE RELATIVO A:
□QUALIFICA
CONSEGUITA A
□ GRADO
DAN CONSEGUITO A
□ CORSO DI AGGIORNAMENTO TENUTOSI A
□ALTRO
IL
/
/
CON DECORRENZA
(**)
IL
/
/
CON DECORRENZA
(**)
IL
/
/
IL SOTTOSCRITTO ALLEGA ALLA PRESENTE L’ATTESTAZIONE ORIGINALE DEL BONIFICO DI EURO
15.00 PER SINGOLO DIPLOMA(***) SUL C/C ORDINARIO N° 26901, B.N.L. AG. 3 TARANTO, IBAN IT96
W010 0515 8030 0000 0026 901 - INTESTATO A COMITATO REGIONALE F.I.J.L.K.A.M. - JUDO PUGLIA E LA FOTOCOPIA DELLA LICENZA FEDERALE VALIDA PER L’ANNO IN CORSO E ATTESTANTE
QUANTO RICHIESTO.
IL SOTTOSCRITTO È A CONOSCENZA CHE QUALSIASI
VARIAZIONE AL DIPLOMA FEDERALE
(ABRASIONE, AGGIUNTA, CANCELLATURA, CORREZIONE, ECC.) COMPORTA
AUTOMATICAMENTE
L’ANNULLAMENTO DELLO STESSO ED IL DEFERIMENTO AL GIUDICE SPORTIVO.
Luogo e data
Firma leggibile
(*) UFFICIALE DI GARA (Categoria _______________) - INSEGNANTE TECNICO (Categoria ________________) - ATLETA.
(**) Indicare solamente l’anno
-
(***) In caso di richieste multiple e’ possibile un unico versamento
NB: IL DIPLOMA DEVE ESSERE RICHIESTO SOLAMENTE IN DATA SUCCESSIVA ALLA DECORRENZA.
c/o M° ZONNO Erminia – Via Lago di Levico, 18/F
tel./fax (+39)099.7762823 – cell. (+39)333.3326171
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Sito Web: www.judopuglia.it – e.mail: [email protected] – [email protected]