Transcript Modulo da inviare a

Modulo da inviare a:
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
Viale Tiziano, 70 – 00196 ROMA
Tel. +39 06.32488611 – Fax +39 075.3743108 – Mobile +39 345.6743287
Web: www.civ.tv – email: [email protected];
RICHIESTA ACCREDITAMENTO AZIENDE
IL SOTTOSCRITTO
CON QUALIFICA DI
RAGIONE SOCIALE:
Riconoscimento 2016 FMI N.
SEDE LEGALE:
VIA
N°
CITTA’
CAP
TEL.
/
Pv.
FAX
/
MOBILE
E-MAIL
URL HTTP://
SEDE OPERATIVA:
VIA
N°
CITTA’
CAP
TEL.
/
Pv.
FAX
/
MOBILE
E-MAIL
URL HTTP://
LEGALE RAPPRESENTANTE: SIG.
E-MAIL
SIG.
E-MAIL
TEL.
MOBILE
REFERENTE OPERATIVO:
Nominativi:
1)……………………………………..2) …………………..…………………….3)……………………………………….
4) ………………………………….... 5) …………………………………..........
Targa automezzi: 1) …………………………………… 2) ……………………………………..
CHIEDE L’ACCREDITAMENTO COME AZIENDA PARTECIPANTE AL CAMPIONATO :
C. I. MINIGP
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C. I. MINIMOTO:
CASE MOTOCICLISTICHE
PRODUTTORI DI MOTORI
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Con la richiesta di accreditamento, si approvano ed accettano tutte le condizioni previste dalle norme FMI, compresi i costi di
seguito indicati.
COSTI ACCREDITAMENTO (comprensivi del rilascio da parte della FMI della Licenza Industria Riconosciuta B)
Campionato Italiano MINIGP:
Campionato Italiano MINIMOTO:
Case Motociclistiche
Produttori di Motori
Iscrizione a 2 Campionati:
€ 2.500,00 + IVA |
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€ 750,00 + IVA |
€ 750,00 + IVA |
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€ 3.000,00 + IVA |
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MODALITÁ DI PAGAMENTO
LA RICHIESTA DI ISCRIZIONE PER ESSERE RITENUTA VALIDA, DEVE ESSERE COMPLETA DI TUTTI I DATI ED ACCOMPAGNATA
DALLA CONTABILE DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA DI ACCONTO PREVISTA, COME DI SEGUITO RIPORTATO:
ACCONTO (ALL’ATTO DELL’ISCRIZIONE)
SALDO (ENTRO IL 28 GIUGNO 2016)
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CAMPIONATO ITALIANO MINIGP
€ 1.250,00 + IVA
€ 1.250,00 + IVA
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CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO
€ 750,00 + IVA
€ 750,00 + IVA -
CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO
MOTORI / TELAI
€ 400,00 + IVA
€ 350,00 + IVA
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€ 1.500,00 + IVA
€ 1.500,00 + IVA
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ISCRIZIONE AI 2 CAMPIONATI
Il pagamento può essere effettuato tramite:
1) BONIFICO BANCARIO SUL CONTO CORRENTE INTESTATO A: FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA
ITALIANA – UFFICIO CIV:
BANCA AGENZIA
CODICE IBAN
SWIFT BIC
B.N.L.
Sp. CONI IT76F0100503309000000000061
BNLIITRR
causale obbligatoria: ACCREDITAMENTO CAMPIONATI ITALIANI CIV JUNIOR 2016
2) VERSAMENTO A MEZZO ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE NR.
INTESTATO A FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
INTESTARE LA FATTURA A:
COD. FISCALE |
VIA
TEL.
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NR.
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CAP
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P. IVA |
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CITTÀ
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PR.
L’INTESTATARIO AUTORIZZA: (TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE)
Con la firma della presente si autorizza la gestione dei dati in conformità a quanto previsto dagli Artt. 13, 26, 4 Comma 1 lett.
(D) del D.Lgs 196 del 2003 si autorizza l'invio delle comunicazioni per "gruppi" dove possono comparire dati o riferimenti aziendali.
Si assume l’impegno ad osservare tutte le Norme della Federazione Motociclistica Italiana, nonché i regolamenti da essa emanati.
DATA
Timbro e firma dell’Azienda
N.B. L’accreditamento è rivolto alle case motociclistiche riconosciute, ogni accreditato potrà svolgere attività di vendita,
assistenza o promozione nel contesto del proprio Campionato.
Tutte le attività commerciali dovranno svolgersi in conformità delle leggi vigenti con totale responsabilità per chi le esercita.
Con la richiesta di accredito, si approvano ed accettano tutte le condizioni previste dalle norme FMI.
In caso di vendita, le aziende dovranno provvedere ad ogni requisito di legge necessario.
L’esposizione di striscioni e/o altro materiale pubblicitario durante le manifestazioni deve essere preventivamente autorizzata ed
è soggetta ad accordi economici diretti.
Per accettazione
DATA
Timbro e firma dell’Azienda
AUTORIZZAZIONE USO IMMAGINE PER FINI ISTITUZIONALI
IO SOTTOSCRITTO
IL
NATO A
VIA
RESIDENTE IN
DICHIARO
DI AUTORIZZARE LA
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA AD UTILIZZARE IL MIO NOME
E LA MIA IMMAGINE PER TUTTE LE ATTIVITÀ PROMO -
PUBBLICITARIE DI CARATTERE ISTITUZIONALE DALLA STESSA ORGANIZZATE , ANCHE SE IN COLLABORAZIONE CON EMITTENTI TELEVISIVE E
RADIOFONICHE, CONSISTENTI NELL’UTILIZZAZIONE DEL MIO NOME E/O DEL MIO RITRATTO PER LA REALIZZAZIONE DI:

CAMPAGNA STAMPA SU TESTATE ITALIANE , QUOTIDIANI E PERIODICI;

CAMPAGNA AFFISSIONALE;

VIDEOCLIP DA UTILIZZARE SU RETI TELEVISIVE, TERRESTRI, SATELLITARI E VIA CAVO, SIA FREE CHE A PAGAMENTO NONCHÉ SU
INTERNET
E DI NON AVERE NULLA A PRETENDERE PER QUESTO TIPO DI UTILIZZO PER QUALSIVOGLIA TITOLO O RAGIONE .
PER IMMAGINE AI FINI DELLA PRESENTE AUTORIZZAZIONE DEVE INTENDERSI OGNI ELEMENTO E CARATTERISTICA COMUNQUE RICONDUCIBILI AL
CONTENUTO DELLA PREVISIONE NORMATIVA DI CUI AGLI ARTT .
6-10 C.C.
E DI CUI AGLI ARTT.
96
E 97 DELLA
L. 22
APRILE
1941 N° 633
PARTICOLARE RIGUARDO A:

L’IMMAGINE O IL RITRATTO;

IL NOME INTESO COME PRENOME E COGNOME, IL NOMIGNOLO, LO PSEUDONIMO E IL SOPRANNOME AD ECCEZIONE DI OGNI
UTILIZZAZIONE DI TALI NOMIGNOLI IN FUNZIONE DI MARCHIO SU PRODOTTI O SERVIZI;

LA FIRMA E LA SIGLA;

LA VOCE;

LE INTRINSECHE QUALITÀ DI PERSONA PUBBLICA E DI OPINION LEADER;

LE QUALITÀ E LE VALENZE RICONDUCIBILI ALLA CARRIERA SPORTIVA.
PER APPROVAZIONE ED ACCETTAZIONE.
LÌ……………………. / …….. /……….
TEAM MANAGER
FIRMA: IL PILOTA
(obbligatoria nel caso in cui il pilota è iscritto con un Team)
FIRMA 1:
_ FIRMA 2:
(Per i minori firma di entrambi i genitori o chi esercita la patria potestà)
CON
ACCREDITAMENTO AZIENDE
L’accreditamento aziende prevede i seguenti benefici:
1. Partecipazione a tutte le date del campionato a cui si è accreditati;
2. Partecipazione all’assegnazione del Titolo Campione D’Italia;
3. N° 2 (due) pass all access permanenti;
4. N° 3 (tre) pass paddock permanenti;
5. N° 2 (due) pass auto permanenti;
6. Pacchetto promo-pubblicitario