Transcript Domanda di partecipazione Premio

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
da compilare, firmare e scansionare in formato PDF
Il/La sottoscritto/a ____________________ nato/a a __________ in
data __________ chiede di partecipare al seguente concorso:
□
“Miglior
Tesi
di
Laurea
Magistrale
nel
campo
della
Chimica
Industriale”
□ Miglior Tesi di Dottorato nel campo della Chimica Industriale
Dichiara altresì di aver preso visione e rispettare: i) i requisiti di
partecipazione; ii) il regolamento; iii) le condizioni di liquidazione del
premio, descritti nel bando del premio in oggetto.
Fornisce i seguenti recapiti:
-
Telefono cellulare: _______________
-
E-mail: _______________
Il sottoscritto autorizza inoltre al trattamento dei dati personali ai
sensi del D.Lgs 196/03 e successive modifiche.
In fede,
______________________________
(data e firma)
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