Transcript Modulo Iscrizione - Ginnastica TRITIUM

Codice C.R.
Anno Sportivo
Codice Società
2017
ISCRIZIONE ALLE GARE FEDERALI
(DA INVIARE SOLO ALL’ENTE ORGANIZZATORE)
Società
Città
Tel.
Gara:
Sede:
Indirizzo
C.A.P.
e-mail
Fax
Prima prova campionato L1, L2 e L3 Silver e L2, L3 Open
CAPRIATE S.G. (BG)
Sezione
Maschile
Femminile
Ritmica
Ginn. Acrobatica
Aerobica
Tramp. Elastico
✔
Tipo di Gara
Provinciale
Regionale
Interregionale
Nazionale
Altra
Data:
19/02/2017
Partecipazione
Individuale
Rappresentativa ✔
Squadra
✔
Elenco Ginnasti/e iscritti/e (da indicare tassativamente anche per le gare di squadra o di rappresentanza)
Cognome Nome
Attrezzo
Categoria
N. Tessera
N. Gara*
Data di Nascita
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Allenatori
Cognome Nome
Qualifica
N. Tessera
01
02
N.B. Il sottoscritto si fa garante sull’autenticità dei dati sopra riportati e sull’identità delle/dei ginnaste/i che
partecipano alla gara
Data:
Firma del Presidente della Società:
Timbro
Societario
- Campionato di Serie A1 e A2
Mod. n. 2