Transcript allegato 1 - Laziodisu

ALLEGATO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER L’INDIVIDUZIONE DI UN IMMOBILE PER
LA SEDE DI “PORTA FUTURO UNIVERSITY” DI CIVITAVECCHIA.
Spett.le
UFFICIO GARE E CONTRATTI DI
LAZIODISU
Via Cesare de Lollis, 24/b
00185 ROMA
Il/La sottoscritto /a_______________________________________________________ nato a
___________________ e residente in _________________________________________________
(Via) _________________________________ n° __________ CAP ____________________ tel.
_________________________________________________ fax ______________________ e-mail
________________________________________________________________
Codice
Fiscale
_____________________________________________________________________________
Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e
delle relative sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000, nonché dell’eventuale diniego alla
partecipazione a gare future
PROPONE
per LA SEDE DI “PORTA FUTURO UNIVERSITY” DI CIVITAVECCHIA, il seguente
immobile sito nel Comune di Civitavecchia, in via____________________________________
A tal fine
DICHIARA
 di accettare espressamente le prescrizioni contenute nell’avviso;
 di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento in questione;
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 l’inesistenza, a Suo carico, di condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della
capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
 che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’Amministrazione, ogni documentazione
attestante la veridicità di quanto trasmesso in allegato;
Allega alla presente:
a)
b)
c)
immagini fotografiche dell’immobile interne ed esterne;
piantina catastale dell’immobile;
documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
data _____________________
Firma ___________________________________
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto
firmatario (Carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto.
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