Transcript Modulo di Segnalazione Conforme all`Appendice B - e

Modulo di Segnalazione
Conforme all’Appendice B (Informativa) della UNI/PdR11:2014
Alla cortese attenzione di:
IMQ S.p.A. - Società a socio unico
Via Quintiliano, 43 - 20138 MILANO
Con la presente, lo scrivente committente
(si prega di scrivere in stampatello)
Nome
Cognome
Indirizzo
segnala che ha commissionato
5 l’installazione
5 la manutenzione
5
altra operazione:
___________________________________________________________________
5
di un impianto gas
5
di un apparecchio a gas
alla ditta
Ditta
Lo scrivente committente ritiene di non aver usufruito di un servizio qualificato dal tecnico
(si prega di scrivere in stampatello)
Nome
Cognome
per i seguenti motivi
(si prega di scrivere in stampatello)
Si invita IMQ S.p.A. a verificare la congruità della segnalazione riportata
(firma - leggibile)