Transcript Rapporto finale progetto “Casa della Salute Chiaravalle Centrale”
Università “Magna Græcia” Catanzaro - Azienda Sanitaria Provinciale Catanzaro UNA GOVERNANCE COMUNITARIA PER LA SALUTE Percorso di formazione-azione per la costituzione della Casa della Salute di Chiaravalle RAPPORTO FINALE Dicembre 2015
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Il presente Rapporto finale è stato elaborato da Guido Giarelli, direttore dell‟Osservatorio Regionale sulla Salute del Cittadino (O.R.Sa.C.) dell‟Università “Magna Græcia” di Catanzaro e del Dipartimento Tutela della Salute e Politiche Sanitarie della Regione Calabria, in collaborazione con Maurizio Rocca, direttore del Distretto di Catanzaro Lido e coordinatore del Progetto “Casa della Salute” per l‟ASP di Catanzaro, Rocco Cilurzo, responsabile della Casa della Salute di Chiaravalle, i componenti del Coordinamento della Casa della Salute di Chiaravalle Mario Staglianò (AFO ASE), Attilio Magisano (AFO SSA), Giuliana Orlando (AFO SSS) e Anna Trapasso, funzionaria presso il Dipartimento Tutela della Salute e Politiche Sanitarie della Regione Calabria in rappresentanza dell‟AFO SAS in qualità di formatrice. A tutti loro va un caloroso ringraziamento, come pure a tutti i professionisti sanitari, sociali e ai volontari che hanno partecipato al percorso formativo con impegno e contributo fattivo, senza i quali questo rapporto non sarebbe stato possibile realizzare. 3
Sommario
Il modello organizzativo della Casa della Salute di Chiaravalle ................................. 17
AFO Accoglienza, accesso e segretariato sociale (ASE): PUA e UVM ................... 22
Percorso di cura Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) .................................... 65
RIABILITAZIONE MOTORIA E CENTRO DI RIABILITAZIONE ESTENSIVA ............ 71
SerT - CENTRO ALCOLOGICO TERRITORIALE .................................................. 91
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE ..................................................................... 98
MAPPATURA DELLE ASSOCIAZIONI ................................................................116
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Presentazione
Non è facile condensare in poche righe l'esperienza vissuta durante i mesi trascorsi, proverò comunque a tracciare brevemente le mie personali sensazioni. Che il tema della formazione rivestisse un ruolo fondamentale per affrontare la sfida che ci attendeva, lo avevamo percepito fin da subito. Si trattava infatti di ragionare su nuovi paradigmi di lettura dei problemi ed una visione diversa del ruolo di ognuno, nei quali la partecipazione sociale doveva diventare un ingrediente fondamentale del lavoro. Far parlare soggetti diversi è diventata la pre-condizione per costruire conoscenza ed orientare il lavoro delle diverse istituzioni e competenze, nella consapevolezza che dalla conoscenza e dalla logica di rete si attivano le risorse e le istituzioni specifiche. Non si somministra qualcosa di già deciso, ma si condividono programmi e strategie. Tutto ciò ha comportato dei cambi sostanziali di metodo che si è cercato di applicare nei gruppi interprofessionali di lavoro necessariamente aperti a sapere e punti di vista diversi. Estremamente positiva in tal senso, l'esperienza con i gruppi interregionali presso la AUSL di Parma. In un contesto come il nostro, spesso martoriato da problematiche decennali e promesse mai mantenute, tendenzialmente restio di fronte ai cambiamenti, non è stato per niente facile trasmettere nuove idee di lavoro. Nonostante ciò, pur con le immancabili resistenze interne ed esterne, pensiamo di aver costruito un modello sperimentale utile alle necessità del territorio , sicuramente aperto a nuovi contributi e nuove risorse. A fronte di tutto questo ritengo dovuti i ringraziamenti, al professor Guido Giarelli, per l'impeccabile conduzione di tutto il percorso, condita da un'insospettabile passione nel perseguire il suo mandato; alla dottoressa Anna Trapasso, che con competenza ed estrema disponibilità si è assunta il difficile lavoro di assemblare le realtà socio- assistenziali del territorio che hanno aderito con grande dedizione; tutti gli operatori socio sanitari della struttura che hanno intrapreso questo percorso ed in particolare il "mio" gruppo di lavoro aziendale per aver condiviso le difficoltà quotidiane. Infine ma non per ultimo, un grazie di cuore al dottor Maurizio Rocca per la sua sapiente regia, senza della quale probabilmente il nostro cammino non sarebbe mai iniziato. Ritengo questa esperienza un arricchimento tanto dal punto di vista professionale quanto e soprattutto da quello umano, con l'augurio che dia i suoi frutti sul territorio. Dott. Rocco Cilurzo Responsabile della Casa della Salute di Chiaravalle 6
Il progetto
Introduzione La Casa della Salute nel contesto delle Cure Primarie
Casa della Salute Chiaravalle
nasce da un'idea di salute che non si omologa con il concetto di sanità o, ancor peggio, di medicina. L'idea da cui siamo partiti non è quindi permeata dal negativismo dell'assenza di malattia, quanto piuttosto, dal positivismo di una condizione di benessere da raggiungere attraverso una concreta integrazione di tutti gli attori (professionali - organizzativi - istituzionali) che si muovono nel contesto della comunità ma, soprattutto, attraverso la costruzione di una mappa condivisa con tutte le risorse che si muovono all'interno della comunità medesima. La complessiva impostazione del percorso di formazione - azione presuppone un vero e proprio processo di riposizionamento culturale, o meglio sarebbe dire di contaminazione dei saperi professionali rimescolati con il punto di vista dei cittadini, non più fruitori dei servizi (in un ottica consumistica e di mercificazione del welfare) quanto piuttosto protagonisti corresponsabili di una complessiva definizione di un progetto di Salute (solidale). La realizzazione di un siffatto percorso si è confrontata, e si confronta, con due elementi di criticità propri del sistema di welfare calabrese e che al tempo stesso hanno rappresentato i valori guida delle scelte operate. Nella fattispecie si fa riferimento alle circostanze relative: all'essere la regione Calabria sottoposta al commissariamento per la realizzazione del piano di rientro; la debolezza delle politiche sociali di livello regionale certamente non allineate alla legge Quadro del 2000 ( L. 328) Per chiarire, è evidente come la debolezza delle politiche sociali abbiano indotto ad enfatizzare il processo di integrazione socio sanitario pur consapevoli delle difficoltà operative che tale scelta avrebbe determinato. In relazione invece alla situazione di commissariamento ed a tutti i vincoli correlati, si è cercato di strutturare l'operatività della Casa della Salute trasformando la negatività dei richiamati vincoli in opportunità di cambiamento nella prospettiva di un miglioramento dei processi assistenziali sia sotto il profilo dell'efficacia, sia sotto il profilo dell'efficienza allocativa che la contingenza economica impone. E' di tutta evidenza come il prodotto oggi presentato rappresenti non già la conclusione di un percorso, ma solo ed esclusivamente il punto di partenza di una nuova dimensione assistenziale progettata e costruita dalla comunità per la comunità. Ancora, deve sottolinearsi come la formazione ed il confronto con altre esperienze, rappresentino le leve di questo difficile percorso di trasformazione che deve essere sostenuto in maniera costante e soprattutto attraverso le azioni di monitoraggio dei bisogni di salute ed attraverso la registrazione costante degli outcomes esitati alle attività assistenziali. Quanto sopra induce a promuovere sin d'ora la prosecuzione del progetto orientato verso la definizione degli strumenti di monitoraggio, aggiornamento e valutazione della diagnosi di comunità che deve impegnare a tutto spessore la comunità stessa. Soprattutto attraverso il canale del forum dei cittadini attivato nelle Casa della Salute/Comunità di Chiaravalle per rappresentare il vero motore propulsivo di quella che non vuole essere esclusivamente una struttura sanitaria, quanto piuttosto l'elemento catalizzatore di tutte le istanze della comunità per la costruzione di un concreto welfare solidale. Ci è sembrato questo l'approccio più adeguato al contesto per connotare un "nuovo sistema di cure primarie" finalmente "prossimo" alle persone ed alla comunità. Il messaggio è quello di un sistema di cure primarie che non si esaurisce negli ambulatori medici e nei servizi della casa della salute. Anzi quegli ambulatori e quei servizi rappresentano semplicemente un elemento, un tassello del più complessivo sistema di cui le persone, la comunità tutta, sono protagonisti. Al termine di questa brevissima introduzione devo ovviamente dei ringraziamenti. In primis a tutti i professionisti della casa della salute di Chiaravalle che sono dei meravigliosi compagni di viaggio e che non posso, per la numerosità, ricordare tutti. Da ultimo un ringraziamento speciale va 7
all'ispiratore di questo "viaggio", Guido Giarelli, che con passione ha condotto il gruppo divenendone il leader e non solo professionale. Maurizio Rocca 8
1.
Principi ispiratori: Salute Bene comune. Manifesto per una autentica Casa della Salute
Il progetto di Casa della Salute di Chiaravalle fa riferimento ad una network nazionale composto da professionisti sanitari, studiosi e amministratori pubblici che si ispira a un‟idea di salute come bene comune così come risulta espressa nel seguente “Manifesto”: Il sistema sanitario del nostro Paese prevede lo sviluppo sul territorio nazionale delle “Case del salute”. A parte il cronico ritardo nella loro effettiva realizzazione - segno, ancora una volta, di una ampia assenza nelle istituzioni di una cultura della salute intesa nel suo significato autentico – laddove si stanno concretizzando presentano le caratteristiche di esperienze di esclusiva riorganizzazione dei soli servizi sanitari. 1) Per questa ragione e per l‟importanza che la questione riveste, le persone, le Istituzioni, le Associazioni che sottoscrivono il presente MANIFESTO, concordano su quanto segue: La salute è un diritto umano fondamentale ed è un bene comune essenziale per lo sviluppo sociale ed economico della comunità.
2) La salute è creata e vissuta negli ambienti dove le persone vivono tutti i giorni: dove imparano, 3) lavorano, giocano ed amano (OMS 1986); superare l’accezione meramente sanitaria del significato di salute significa dare valore ai determinanti sociali che incidono nelle esistenze delle persone e ad una visione unitaria che permetta di superare il tradizionale concetto di bisogno sviluppando, innanzitutto, l’esercizio della responsabilità individuale e collettiva. La salute è un bene da perseguire come comunità, in tutte le sue articolazioni di benessere fisico, psichico, affettivo, relazionale, spirituale. Deriva da un mandato costituzionale e implica l’inclusione 4) 5) 6) 7) 8) sociale, giustizia ed equità, il rispetto di sé e della dignità di ogni persona, l’accesso ai diritti di base come l’istruzione, il lavoro, la casa, la partecipazione.
La salute non è una merce alla stregua di ogni altro oggetto, prodotto e offerto da un mercato nel quale le persone, espropriate di saperi fondamentali, diventano consumatori passivi di prestazioni che le singole istituzioni producono. Il miglioramento della salute e del benessere costituisce il fine ultimo delle scelte di sviluppo economico e sociale di una comunità e coincide con l’idea autentica di welfare. Occorre quindi un programma di governo - nelle diverse articolazioni, nazionale, regionale e locale - che abbia come “filo rosso” di tutte le politiche la salute delle persone e delle comunità. La salute oggi può rappresentare il luogo di una nuova identità comunitaria, in una società contraddistinta dalla diversità e dalla pluralità e può rappresentare il volano per un recupero della coesione sociale e per l’affermarsi delle relazioni di reciprocità che qualificano e sostengono il vivere stesso nella comunità. La comunità è il luogo naturale della cultura e della produzione di salute, a partire dalle risorse e dai saperi in essa presenti: un capitale sociale che va valorizzato e sostenuto per contribuire al superamento delle diseguaglianze e per produrre innovazione e benessere. Le Istituzioni sociali (scuola, presidi sanitari e assistenziali, organismi culturali e di gestione del territorio, imprese, organi della giustizia) devono configurarsi quali componenti di un disegno unitario e interconnesso nella direzione della salute intesa come bene comune. “Il patto sociale per la salute” è lo strumento che - partendo da una adeguata conoscenza della comunità, delle sue risorse e dei suoi problemi - promuove cittadinanza e rafforza il nesso tra comunità, servizi e istituzioni, contro ogni logica settoriale e prestazionistica. 9) La casa della salute si propone perciò come luogo in cui: si realizza una nuova identità comunitaria nel segno di un welfare efficace e partecipato; prendono corpo i diritti di cittadinanza, quelli riconosciuti e quelli negati; i cittadini esprimono, attraverso la partecipazione, la consapevolezza dei doveri di solidarietà; le risorse del territorio, comprese quelle istituzionali, si integrano nella costruzione e nel sostegno di azioni condivise per la salute; le persone si sentono accolte, soprattutto le più deboli, riconoscendo il valore delle differenze. 9
10) La casa della salute, così intesa, è un banco di prova per un rinnovato e autentico esercizio della politica, affinché operi avendo il bene comune come primario riferimento della propria azione, partendo dai diritti dei più vulnerabili senza distinzioni di etnia, censo, genere, livello di istruzione.
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Lo scenario di sfondo: il quadro programmatorio e normativo nazionale e regionale
La Casa della Salute è un presidio del Distretto che prevede un insieme di attività organizzate fra loro integrate nell‟ambito delle Cure Primarie al fine di realizzare la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano a livello territoriale per un‟area elementare sub distrettuale di circa 10.000 abitanti. La sua istituzione, quale struttura polivalente e funzionale in grado di erogare l‟insieme delle Cure Primarie e di garantire la continuità assistenziale ed i livelli essenziali di assistenza (LEA), è il risultato di una evoluzione delle politiche sanitarie e del quadro normativo che ha cercato di rispondere ai significativi cambiamenti degli scenari demografici, epidemiologici e sociali intervenuti nel corso degli ultimi decenni e sintetizzabili nel processo di forte invecchiamento della popolazione, nella transizione epidemiologica dalla prevalenza di patologie infettive alla prevalenza di patologie cronico-degenerative e di sindromi psico-sociali, nonché nella crescente differenziazione e personalizzazione dei bisogni di salute e della domanda di servizi socio sanitari. A tali nuove sfide, il Servizio Sanitario Nazionale ha risposto ridefinendo la propria tradizionale organizzazione ospedalocentrica centrata sull‟intensità assistenziale nella direzione di un cambiamento radicale delle modalità di erogazione dell‟assistenza sanitaria in senso estensivo e di un riorientamento del sistema nella direzione delle Cure Primarie. Esse divengono, infatti, il primo livello di accesso al sistema dei servizi socio-sanitari in un‟ottica di integrazione e di coordinamento che opera secondo quel nuovo modello di stato sociale che è stato definito di “welfare community”. La Casa della Salute, secondo le indicazioni contenute nel progetto originario poi adottate dal Ministero della Salute 1 , rappresenta dunque un nuovo modello per il sistema sanitario centrato sulla sanità territoriale e finalizzato a realizzare la prevenzione e la promozione della salute e del benessere sociale del cittadino per tutto l‟arco del suo corso di vita anche attraverso le risorse che la comunità locale organizzata può offrire. Un nuovo modello che prevede anzitutto al proprio interno una forte integrazione e cooperazione fra il personale del Distretto (tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione, del sociale), i medici di Medicina generale (con i propri studi associati) e gli specialisti ambulatoriali: la costituzione di team multidisciplinari, che includano tali professionalità, rappresenta infatti la soluzione migliore per fornire risposte appropriate e coerenti ai bisogni assistenziali, in particolare modo per i pazienti affetti da pluripatologie di tipo cronico. Ad un secondo livello, quello territoriale esterno, la Casa della Salute rappresenta il nodo di una rete - che deve divenire altrettanto integrata e collaborativa - composta dai Centri Diurni, dai Centri Sociali, dalle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e da altri presidi di lungodegenza presenti sul territorio, nonché dai Servizi Sociali degli Enti locali, dalle attività assistenziali e socio assistenziali del Terzo settore e dalle associazioni della società civile quali risorse fondamentali della comunità locale attivamente coinvolta e partecipe. 1 Benigni, Bruno e Roberto B. Polillo, Salute e cittadini nel Servizio Sanitario Nazionale: un nuovo equilibrio tra ospedale e cure primarie, la Casa della Salute, LiberEta, Roma, 2007. 10
Il convegno nazionale svoltosi a Roma presso il Ministero della Salute il 22 marzo 2007 ha delineato per la prima volta il progetto della Casa della Salute quale una nuova struttura di assistenza sanitaria extra ospedaliera polifunzionale definita come “luogo di ricomposizione delle cure primarie e della continuità assistenziale”, per la cui sperimentazione la legge Finanziaria 2007 ha stanziato 10 milioni di euro. Da allora, negli anni successivi numerose sono state le Case della Salute realizzate in diverse regioni italiane: il Ministero della salute, nell‟ottica di portare a compimento la realizzazione dei modelli organizzativi per le cure primarie attraverso la sperimentazione della Casa della Salute, ha poi effettuato un'analisi ricognitiva delle forme di aggregazione della Medicina generale e dei modelli organizzativi innovativi esistenti sul territorio nazionale. A tale fine, è stata predisposta nel 2008 una scheda di rilevazione sulla realizzazione in corso del progetto di Case della Salute che è stata inviata a tutte le Regioni, nella quale si chiedeva di indicare, oltre le caratteristiche generali del progetto come la struttura architettonica, il regolamento, gli organi di gestione, i rapporti con gli altri presidi del territorio, il numero di medici di medicina generale e di specialisti, anche lo stato di avanzamento del progetto e la data di apertura. Le Regioni aderenti al progetto "Casa della Salute“ sono risultate l‟Emilia Romagna, il Friuli-Venezia Giulia, la Lombardia, il Piemonte e la Toscana. e sulle funzioni della Casa della Salute come parte integrante del superamento del modello organizzativo di tipo settoriale delle Cure primarie verso un modello di tipo divisionale fondato sul distretto; ed una sostanziale omogeneità nei modelli organizzativi di CdS delineati nelle diverse regioni italiane, anche se con sfumature diverse relative a: Dai risultati del monitoraggio emerge una sostanziale concordanza sulla definizione di fondo 1. articolazione per aree funzionali diversamente definite 2. dimensionamento a diversi livelli (2-3) in riferimento alla popolazione 3. grado e modalità di integrazione fra servizi sociali e sanitari 4.
governance
comunitaria e partecipazione dei cittadini Per quanto riguarda in particolare la Regione Calabria, il DPGR 185/2012 ha individuato nella Rete delle Case della Salute uno dei pilastri del nuovo assetto del sistema sanitario calabrese nell'ambito del più ampio programma di riordino e integrazione dell'offerta e, in particolare, dell'assistenza sanitaria territoriale. Già nel "Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale" (D.G.R. 845/2009, Piano di rientro), infatti, si individuava nel forte ricorso all'ospedalizzazione la principale criticità sul fronte della domanda di assistenza e si riteneva tale fenomeno l'espressione di specifiche carenze nelle fasi del processo clinico assistenziale di natura preventiva e diagnostica, che per loro natura afferiscono all‟assistenza primaria territoriale. Nell'architettura complessiva del nuovo sistema che si intende realizzare, le Case della Salute diventano quindi lo snodo organizzativo principale dell'assistenza sanitaria territoriale. Sulla base delle Linee Guida del Ministero della Salute, riprese dal Piano di rientro, la Casa della Salute viene definita come una "struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l'insieme delle cure primarie, di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione; sede pubblica dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali; luogo di prevenzione e promozione della salute e del benessere sociale". Nelle medesime Linee Guida del Ministero della Salute e nella Delibera n. 740 del 4.11.2009 adottata dalla Regione Calabria si precisa anche che la Casa della Salute "è un presidio strategico del distretto socio-sanitario per fronteggiare alcune tra le più evidenti criticità nel rapporto tra il S.S.N. e il cittadino e per garantire i livelli essenziali di assistenza sanitaria e sociosanitaria propri del distretto nella loro unitarietà di prevenzione, cura e riabilitazione". Nella stessa Delibera, la Regione ha recepito i requisiti di funzionalità già individuati nelle Linee Guida ministeriali ed ha indicato un "meta-modello" nel quale particolare attenzione viene riservata alla definizione ed elencazione degli spazi da destinare alle aree funzionali individuate, alla 11
dotazione delle attrezzature principali da acquisire, nonché alla formulazione una serie di ipotesi di intervento del programma di investimenti, sia in termini di superfici da riconvertire che di costo dei lavori. In base a tale “meta-modello” la Casa della Salute deve divenire il punto di riferimento fondamentale per la salute dei cittadini, dovendo garantire il coordinamento di tutte le attività relative ai loro problemi di salute, le prestazioni di continuità assistenziale, l'integrazione con l'ospedale in tutti i casi necessari (visite specialistiche, esami diagnostici specifici e/o invasivi, dimissioni), lo sviluppo di programmi di prevenzione, la presa in carico di pazienti con problemi di salute mentale, ed i programmi di informazione ai cittadini e di formazione permanente agli operatori del settore sanitario. Sulla base di tali indicazioni, la Regione ha coinvolto le Aziende Sanitarie Provinciali nella formulazione di specifici progetti di fattibilità per la realizzazione delle Case della Salute ricadenti nei distretti territoriali di propria competenza. Con il D.P.G.R. n. 135 del 21 dicembre 2011, la Regione ha quindi individuato gli 8 siti per la realizzazione delle Case della Salute, stabilendo in Chiaravalle la sua collocazione per l‟ASP Catanzaro.
3.
Finalità e obiettivi del percorso di formazione-azione
Poiché sulla base delle indicazioni regionali la Casa della Salute, prima ancora di essere un luogo fisico, è pensata come un luogo di garanzia della presa in carico e di una rete integrata di percorsi di prevenzione e diagnostico-terapeutici sulla base di un nuovo modello di assistenza territoriale, si rende necessaria la realizzazione di un percorso di formazione-azione – in cui, cioè, il percorso formativo sia funzionale a stimolare l‟azione innovativa diretta degli operatori coinvolti e nuovi modelli di comportamento professionale – finalizzato alla sperimentazione presso la Casa della Salute di un nuovo modello di Cure Primarie, in cui i MMG in gruppo o in rete assumono un ruolo centrale quali gestori del processo di cura in interazione con il PUA, gli specialisti, con le altre strutture aziendali e con gli Enti locali e la cittadinanza. leva strategica a supporto dei cambiamenti culturali, gestionali, professionali, organizzativi e comunitari richiesta per una sua autentica realizzazione. È evidente la necessità di una convergenza di competenze professionali diverse, di una multidisciplinarietà e di una dimensione collettiva nell‟approccio alle problematiche del territorio; di affrontare e superare difficoltà di linguaggio, attriti tra quadri di riferimento culturali, stili operativi, etiche professionali. contestualizzare nella specifica realtà locale di Chiaravalle le indicazioni regionali sono stati i seguenti: La formazione degli operatori sociali si configura, nell‟ambito della Casa della Salute, quale A tal fine, gli obiettivi che il progetto di formazione-azione ha inteso perseguire allo scopo di creazione di una cultura comune della salute in una logica di della Casa della Salute presso la cittadinanza;
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comunitaria e di integrazione socio-sanitaria attraverso il presente percorso formativo, supportato da un'azione di diffusione dei princìpi ispiratori e delle modalità operative del funzionamento analisi della situazione di partenza (“Profilo di Comunità”) in termini sia di bisogni di salute che di offerta di servizi sociali e sanitari con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari e sociali coinvolti (in primis, i medici di Medicina generale) sia dell‟ASP che degli Enti locali, ma anche delle associazioni di volontariato, dei gruppi di auto-mutuo aiuto e di ogni altra espressione organizzata della società civile che possa offrire un contributo significativo; ridefinizione dei percorsi diagnostico-terapeutici delle principali patologie cronico degenerative prevalenti sul territorio locale nel contesto della rete integrata ospedale territorio aziendale al fine avviare una più stretta collaborazione e integrazione fra 12
professionisti e strutture finalizzata a superare le barriere attualmente esistenti tra le articolazioni organizzative secondo il principio dei percorsi di cura; ridefinizione delle modalità di gestione della continuità assistenziale e della risposta alle piccole urgenze; individuazione dei percorsi di accoglienza e riconoscimento dei bisogni sanitari del cittadino e di orientamento ai servizi attraverso il punto unico di accesso (PUA); definizione delle modalità di accesso ai servizi di assistenza domiciliare, attraverso il collegamento con l'Unità di Valutazione Multidimensionale e l'introduzione di nuovi modelli di gestione delle patologie croniche, tramite ambulatori a gestione medico/infermieristica che evitino il ricorso improprio al ricovero; realizzazione del progetto costitutivo della Casa della Salute sulla base delle Linee Guida regionali e sua presentazione in una conferenza pubblica finale al fine di formalizzare la costituzione della Casa della Salute di Chiaravalle secondo il modello previsto. I destinatari della proposta formativa sono stati anzitutto i Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta della sub-area distrettuale di Chiaravalle e gli operatori sanitari attualmente operanti nel Polo Sanitario Territoriale (ex-presidio ospedaliero) di Chiaravalle (circa 90 in tutto); dagli operatori sociali degli Enti locali coinvolti e dai referenti delle associazioni di volontariato, dei gruppi di auto-mutuo aiuto e delle organizzazioni della società civile attive nella sub-area distrettuale. Poiché il numero complessivo dei formandi è risultato così di circa 100 persone, al fine di garantire un efficace risultato della metodologia di formazione-azione prevista dal Corso, si è ritenuto opportuno prevedere 2 edizioni del Corso almeno per quanto riguarda le prime due giornate formative a carattere introduttivo, al fine di contemplare un numero di partecipanti non superiore a 45-50 per ogni edizione, sulla base di una composizione similare della tipologia dei partecipanti. Inoltre, si è ritenuto opportuno affiancare al corso principale un percorso collaterale finalizzato ad approfondire le problematiche ritenute centrali relative alla tematica dell‟integrazione socio-sanitaria. 13
4.
Il percorso formativo principale ed il percorso collaterale
Sulla base della finalità e degli specifici obiettivi formativi indicati, la struttura del Corso principale si è così articolata in 3 step progressivi della durata complessiva di 12 mesi: STEP 1: Avvio del percorso di formazione-azione (2 mesi) 2 giornate formative iniziali finalizzate all‟avvio del percorso di formazione-azione sulla base: 1.
della condivisione dei principi ispiratori della Casa della Salute e del “meta-modello” regionale proposto; 2.
della costruzione di una cultura comune della salute in una logica di comunitaria e di integrazione socio-sanitaria;
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della costituzione dei Gruppi di lavoro tematici finalizzati alla realizzazione dei percorsi di cura integrati previsti dalle Linee Guida regionali con la assegnazione del mandato specifico per ciascuno di essi. Si è svolta quindi una riunione preparatoria preliminare del Gruppo aziendale di progetto il 15-1-2015 finalizzata all‟organizzazione del percorso formativo e si sono quindi tenute le 2 giornate formative iniziali per ciascuna delle 2 edizioni del Corso: I edizione: 30-31 gennaio 2015 II edizione: 13-14 febbraio 2015 STEP 2: Attivazione dei Gruppi di lavoro tematici e loro verifiche periodiche (6mesi) Ciascun gruppo di lavoro tematico ha operato autonomamente con un proprio referente coordinatore sulla base del mandato ricevuto utilizzando le Linee Guida regionali e le griglie di lavoro (cfr. Appendici A e B) fornite durante lo Step 1 producendo la documentazione necessaria alla realizzazione del Progetto costitutivo della Casa della salute. Sono state realizzate 2 giornate formative di verifica periodica a 3 ed a 5 mesi dello stato di avanzamento dei lavori dei Gruppi di lavoro tematici (27-3-2015 e 29-5-2015). STEP 3: Stesura del progetto costitutivo di CdS e sua presentazione pubblica (4 mesi) Si è svolta una giornata formativa (11-9-2015) per l‟avvio della stesura del Progetto costitutivo di CdS da parte dei diversi Gruppi di lavoro tematici secondo l‟indice proposto nelle Linee Guida regionali; si è poi tenuta una seconda giornata formativa (23-24 ottobre 2015) di raccolta e verifica dei materiali prodotti da ciascun Gruppo di lavoro tematico per la parte di propria competenza e di omogeneizzazione e messa a punto dello studio di fattibilità. Infine, è stato realizzato il Convegno finale (18-19 dicembre 2015) di presentazione del rapporto finale e di ratifica e avvio della costituzione della Casa della Salute secondo il modello proposto. Parallelamente al percorso formativo principale, si è svolto un progetto formativo collaterale su “L‟integrazione socio-sanitaria dei percorsi di cura della Casa della Salute di Chiaravalle” finalizzato a progettare e definire gli strumenti operativi per le professionalità sociali coinvolte, fra cui gli assistenti sociali, gli psicologi ed i volontari delle associazioni della società civile, al fine di garantire la realizzazione dei processi d'integrazione socio-sanitaria nell‟ambito dei percorsi di cura che tali elementi innovativi richiedevano. Obiettivo principale di questo corso è stato infatti quello di superare la parcellizzazione e la settorialità delle risposte in funzione dell'unicità della persona a partire dai percorsi di cura in cui è inserita. Si è trattato quindi di fornire agli operatori sociali partecipanti gli strumenti necessari a sviluppare un approccio globale e multidimensionale alla persona e ai suoi bisogni mediante la costruzione di progetti integrati di ottimizzazione delle risorse disponibili che consentissero di farsi carico delle esigenze dell‟assistito intervenendo in maniera efficiente, efficace ed equa nei rapporti con la famiglia, le reti sociali, il volontariato, i servizi sociali e sanitari e gli enti locali. 14
Il corso collaterale ha inteso perseguire un‟integrazione socio-sanitaria vista e agita come un processo dentro il quale tutta la sequenza di fasi e attività predisposte, analizzate, realizzate e verificate risultino correlate tra loro e l‟insieme delle risorse della comunità siano a disposizione per sostenere l‟avere cura delle persone, considerando la loro dignità e le capacità di proporre relazioni che curano e non logiche puramente di erogazione. Se la salute è anche reciprocità, fiducia, identità, partecipazione, responsabilità, la Casa della Salute deve aprirsi alla comunità. Tutti gli spazi sociali quali scuole, servizi di gestione del territorio, cultura, assistenza, ecc. contribuiscono a generare salute: quello che serve è la consapevolezza che solo insieme si costruisce salute. Ogni contributo deve orientare, definire, dare senso a tutti gli altri e da esso prendere senso. Non si tratta di invadere spazi ma riconoscere le differenze e i contributi di ciascuno. I destinatari del Corso sono stati quindi gli operatori sociali (assistenti sociali, educatori, psicologi, ecc.) operanti nell‟ambito dei servizi socio-sanitari della Casa della Salute di Chiaravalle e dei Comuni della sub-area del distretto; congiuntamente alla partecipazione delle associazioni di cittadini presenti sul territorio in rappresentanza della società civile. Gli operatori sociali nella Casa della Salute rivestono un ruolo strategico, ma non possono affrontare in solitudine i molteplici aspetti delle situazioni problematiche in carico ai servizi: l‟integrazione tra professioni diverse rappresenta un mezzo, una metodologia, una risorsa necessaria per raggiungere obiettivi multiformi nella globalità dei bisogni. Si è trattato quindi di costruire processi e percorsi di cura che promuovano l‟operatività integrata di professionalità diverse appartenenti ad istituzioni differenti, creando le necessarie connessioni; prevedendo anche il pieno coinvolgimento in tutte le fasi di definizione e gestione dei percorsi di cura dei cittadini e delle loro associazioni. In particolare, il percorso formativo collaterale si è articolato secondo i seguenti contenuti: I MODULO: -
L‟approccio multidimensionale integrato nei servizi alla persona nella Casa della Salute
L‟integrazione socio-sanitaria: principi, livelli e strumenti L‟integrazione istituzionale L‟integrazione gestionale L‟integrazione professionale L‟integrazione comunitaria Come articolare i quattro diversi livelli di integrazione nell‟ambito della Casa della Salute II MODULO: -
Strategie operative di accoglienza, accesso e segretariato sociale nella Casa della Salute (AFO ASE Accoglienza, Accesso e Segretariato Sociale)
Definizione di accoglienza, finalità e strumenti nell‟area ASE La relazione di aiuto: definizione, caratteristiche e funzioni Il valore della relazione di cura e il processo di aiuto nella Casa della Salute Definizione di accesso Il Segretariato sociale, evoluzione storica Il Segretariato sociosanitario nella Casa della Salute Il Punto Unico di Accesso (PUA) e le sue funzioni Definizione dell‟UVM Il case management e le sue fasi Continuità assistenziale: definizione La presa in carico: definizione, cenni storici, responsabilità professionale Presa in carico comunitaria: definizione, teoria, le fasi del processo della presa in carico Valutazione del processo di aiuto III MODULO:
Operatori sociali e lavoro con la comunità (AFO SAS Servizi ed Attività Sociali)
Servizio sociale di comunità: cenni storici dei servizi sociali di comunità in Italia, definizione, nodi critici (creare alleanze fra gruppi, famiglie e persone singole) 15
Servizi alla persona e Community Care: valorizzazione dei saperi locali, attribuzione di senso al vivere civile, promozione e valorizzazione delle risorse personali, sociali, informali e istituzionali Il servizio sociale nel processo di empowerment comunitario: la comunità come risorsa, fra ascolto, dialogo e orientamento Il Forum dei cittadini: composizione, organizzazione e finalità L‟auto-aiuto: definizione, origini storiche del movimento dell‟auto-aiuto Gli operatori sociali verso un approccio globale e riflessivo: l‟interdisciplinarietà come metodologia IV MODULO: Nuovi modelli di lavoro sociale integrato nella Casa della Salute: sviluppare interrelazioni dinamiche per la costruzione della rete (AFO SSS Servizi Socio-Sanitari) Lo studio delle reti: significati e potenzialità Il contesto territoriale: definizione e significati, il concetto di contesto nei principali modelli teorici I servizi sociosanitari integrati in una prospettiva di rete: personalizzazione e umanizzazione degli interventi; servizi domiciliari, semiresidenziali, residenziali; le professioni coinvolte, un approccio multifattoriale Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale: definizione di percorso, definizione di “
diagnostico”, “ terapeutico” e “assistenziale”
Progettare un percorso integrato di cura: fasi della creazione di un percorso, il gruppo di lavoro, l'integrazione multiprofessionale, multidisciplinare e responsabilizzazione delle figure professionali Gli operatori sociali nella Casa della Salute come promotori di sinergie e mediatori sociali capaci di intessere un dialogo costante con i “mondi vitali” delle persone verso la ricerca della tutela della loro salute. Il Corso si è svolto per complessive 64 ore nell‟arco dell‟anno 2015, così articolate: I MODULO: n. 2 giornate di 4 ore cad. (15/04/2015 e 16/04/2015) II MODULO: n. 2 gg. di 8 ore cad. (18/04/2015 e 22/04/2015) III MODULO: n. 4 gg. di 4 ore cad. (7, 8, 18 e 20/05/2015) IV MODULO: n. 6 gg. di 4 ore cad. (23/5/2015, 10 e 11/06/2015, 17 e 26/11/2015, 4/12/2015) Le metodologie didattiche adottate in entrambi i corsi, oltre alle lezioni frontali partecipate, hanno previsto l‟utilizzo prevalente di metodologie attive tese a valorizzare l‟esperienza ed il sapere pregresso dei partecipanti al corso, quali: analisi e discussione di casi,
role playing
, simulazioni, lavori di gruppo, ecc. secondo una logica progettuale multidimensionale e integrata. La direzione scientifica dei due corsi è stata affidata dall‟ASP di Catanzaro all‟Osservatorio Regionale sulla Salute del Cittadino diretto dal prof. Guido Giarelli, che ha gestito anche il percorso formativo principale; mentre il percorso collaterale è stato tenuto dalla dott.ssa Anna Trapasso, Assistente Sociale specialista in management integrato dei servizi sociali e sanitari, funzionaria presso il Dipartimento Tutela della Salute e Politiche Sanitarie della Regione Calabria. Il corso principale è stato accreditato per 18 crediti ECM, mentre il corso collaterale secondo la normale procedura di Formazione Continua per gli Assistenti Sociali. 16
5.
Il modello organizzativo della Casa della Salute di Chiaravalle
Le Linee guida del Ministero della Salute e il documento adottato dalla Regione Calabria con Delibera n. 740 del 4.11.2009 definiscono la Casa della Salute promozione della salute e del benessere sociale". L'approccio • una "struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l'insieme delle cure primarie, di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione; sede pubblica dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali; luogo di prevenzione e La Casa della Salute è pensata e va realizzata come un luogo di garanzia della presa in carico complessiva della salute del cittadino mediante una rete integrata di percorsi di prevenzione e diagnostico-terapeutici. Presso la Casa della Salute deve trovare applicazione quindi un nuovo modello di assistenza socio-sanitaria a rete, al quale debbono aderire anche quei servizi che non sono fisicamente collocati al suo interno ma siano ad essa funzionalmente collegati, come i Centri Diurni, i Centri Sociali e le strutture assistenziali e socio-assistenziali (Case protette, RSA, ecc.). è quello dell‟innovazione delle politiche di accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari e di presa in carico globale del cittadino, non una mera concentrazione spaziale dei servizi. Per perseguire questo obiettivo il modello di Casa della Salute proposto dalla Regione Calabria attribuisce una importanza fondamentale ai seguenti elementi: sperimentazione presso la Casa della Salute di un nuovo modello di Cure Primarie, in cui trovano collocazione i medici di Medicina generale, i Pediatri di Libera Scelta ed i Medici di Continuità Assistenziale, operanti in gruppo o in rete; • protocolli specifici di integrazione tra il Dipartimento delle Cure Primarie, i Dipartimenti clinici ospedalieri o integrati ospedale-territorio, il Dipartimento di Salute Mentale e il Dipartimento di Prevenzione; comunicazione sanitaria per un‟azione di diffusione dei principi e delle modalità operative del funzionamento della Casa della Salute; formazione di tutti gli attori coinvolti nello sviluppo della Casa della Salute per creare una cultura comune dell‟integrazione organizzativa; coinvolgimento delle associazioni di volontariato, degli enti locali e della cittadinanza attraverso iniziative di partecipazione civica, di trasparenza e di rendicontazione dell‟operato, erogazione di un'offerta integrata di servizi. Al fine di dare concreta realizzazione a tali elementi fondamentali, il modello organizzativo per la Casa della Salute proposto dalla Regione Calabria prevede l‟aggregazione dei servizi che presentano elementi di contiguità e complementarietà operativa in 5 unità operative funzionali denominate Aree Funzionali Omogenee (AFO): poiché però la responsabilità complessiva degli aspetti amministrativi e sanitari della Casa della Salute spetta alla Direzione del Distretto che ad essa provvede (per quanto attiene ai soli aspetti della gestione amministrativa) attraverso le strutture centrali dell‟ASP coadiuvate da un ufficio in staff alla Direzione del Distretto, si è ritenuto opportuno non costituire nella Casa della Salute una specifica AFO destinata ai Servizi Generali e Amministrativi (SGA) in quanto, come indicato nelle Linee Guida Regionali (nota 4 p.13 e nota 7 p.14), sarebbe stato sufficiente costituire un piccolo ufficio con il personale del ruolo amministrativo in essa in servizio in staff alla Direzione del Distretto per il controllo delle attività amministrative locali ed il coordinamento con le UO centrali. Per quanto riguarda invece gli altri servizi di natura sanitaria e sociale, essi sono stati aggregati in 4 aree funzionali o AFO secondo il modello regionale proposto e così definite:
AFO ASE (Accoglienza, Accesso e Segretariato Sociale)
atti a garantire l'uniformità e semplicità di accesso del cittadino-utente alla rete dei Servizi Socio Sanitari territoriali, non solo in termini di mera prenotazione e informazione ma anche di vera e propria presa in carico del proprio caso. All'interno dell'AFO tali funzioni sono gestite dal
PUA
( : racchiude tutti i Servizi
Punto Unico di Accesso
) che offre sia un servizio di Front Office, che svolge prevalentemente funzioni di "sportello" al pubblico ed amministrative (CUP, raccolta richieste, verifica eleggibilità, segretariato sociale), raccordo con i 17
servizi sociali gestiti direttamente dai Comuni del territorio di riferimento della Casa della Salute, inteso anche come attivazione diretta dei servizi sociali erogati dal solo comune previa verifica del diritto del cittadino ad accedervi. Esso rappresenta il punto di riferimento per l‟accoglienza, l‟informazione ai cittadini circa le prestazioni e le risorse dell‟offerta dei servizi territoriali; sia un servizio di Back Office che svolge sia funzioni amministrative che di pianificazione ed indirizzo (valutazione dei casi che non richiedono l'intervento dell'UVM, attivazione UVM, presa in carico ed assegnazione case manager). All‟interno del PUA, in una logica di massimo coordinamento dei servizi ai fini della presa in carico, sono inseriti anche i servizi per la scelta-revoca del MMG e del PLS, l‟esenzione ticket, l‟assistenza integrativa protesica e la Farmacia territoriale. All‟interno dell‟AFO sono previsti anche una
Unità di Valutazione Multidimensionale
(
UVM
) che opera a supporto del Back Office del PUA per valutare i fabbisogni più complessi e definirà il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) appropriato per ciascun singolo caso; ed un servizio di
case management
cui sarà affidata la responsabilità del percorso assistenziale dei pazienti in cura per la durata di presa in carico. Infine, l‟AFO ASE si coordina tramite il proprio Sportello di Accoglienza del PUA con il Punto di Ascolto gestito dalle associazioni della società civile operante nell‟ambito dell‟AFO SAS per quanto riguarda i casi più complessi che richiedono un colloquio di natura professionale.
AFO SSA (Servizi Sanitari):
include tutti i sevizi inerenti l‟erogazione di prestazioni medico-diagnostiche erogate in regime ambulatoriale, compresa la gestione di un primo intervento per le piccole urgenze, nonché le attività assistenziali territoriali erogate dall‟Ufficio infermieristico. All‟interno dell‟AFO sono dunque presenti gli
ambulatori dei medici di Medicina Generale
operanti in gruppo e gli
ambulatori di Medicina specialistica
; un
Punto di Primo Intervento (PPI)
collegato alla centrale
118
; un servizio di
Medicina di Continuità Assistenziale
; le
Cure Palliative e la Terapia del dolore
; e l‟ambulatorio
Prelievi
. Inoltre, si è ritenuto di collocare per omogeneità funzionale in quest‟AFO non soltanto l‟
Ufficio Infermieristico
operante a supporto degli Ambulatori di Medicina Specialistica, ma anche il servizio di
Assistenza Domiciliare Integrata
(che nelle Linee Guida Regionali è invece posta nell‟AFO SSS) operante nell'ambito dei programmi e del coordinamento funzionale demandato ai vari servizi del PUA (Back Office, UVM, Case Manager).
AFO SSS (Servizi Socio-Sanitari):
di particolare complessità e pluripatologie
.
L‟AFO comprende nello specifico 5 servizi: il comprende tutti i servizi di natura socio sanitaria organizzati in forma ambulatoriale e/o semi residenziale, tra cui rientrano anche i servizi di riabilitazione funzionale e l'ambulatorio psichiatrico per attività di visita e colloqui. I diversi servizi presenti nell‟AFO operano in forma integrata sia fra di loro che con il PUA e gli ambulatori di Medicina Generale e di Medicina Specialistica dell‟AFO SSA per quanto riguarda in particolare i casi
Consultorio familiare
, la
Riabilitazione motoria
, il
Centro di Salute Mentale (CSM)
, il
Servizio Tossicodipendenze (SerT)
inclusivo
del Centro Alcologico Territoriale
e la
Neuropischiatria Infantile e Adolescenziale (NPIA).
AFO SAS (Servizi ed Attività Sociali)
collaborazione con il PUA e con i Comuni della sub-are distrettuale (es. attività di assistenza sociale a domicilio, attività di assistenza orientamento e supporto per famiglie con persone diversamente abili, centri diurni a bassa intensità sanitaria, etc). Sono esclusi tutti i servizi socio-sanitari a più alto contenuto sanitario gestiti dall' AFO SSS. Negli spazi logistici di questa AFO è inoltre prevista anche un'area per le attività associative dei cittadini che prevede il
Punto di Ascolto
gestito direttamente dai volontari specificamente formati delle associazioni della società civile ed il : include i Servizi Sociali gestiti dall‟AFO in
Forum dei cittadini
, quale organismo rappresentativo della comunità locale per la partecipazione alla vita ed alla gestione della Casa della Salute che offre ai cittadini le condizioni per intervenire direttamente o attraverso le proprie associazioni e istituzioni contribuendo con le proprie proposte ed i propri pareri sia alla fase di impostazione delle decisioni che i servizi dovranno assumere su temi di interesse generale per la 18
comunità che con le proprie valutazioni di qualità percepita in fase di accertamento dei risultati raggiunti, offrendo anche le proprie risorse disponibili sul territorio per il loro miglior perseguimento. Alla
Direzione
organismo di delle
4 AFO Coordinamento
indicate presenti in ciascuna AFO hanno eletto un spetta la responsabilità di coordinare la gestione delle risorse umane e tecnologiche che operano all‟interno dei servizi di loro pertinenza, nonché la responsabilità di definire e concordare protocolli e procedure operative per l‟integrazione dei servizi erogati dalla Casa della Salute con gli altri servizi presenti nella rete territoriale. A tal fine, i servizi
Referente
composto dal che esercita le suddette responsabilità di coordinamento in piena collaborazione con i responsabili di ciascun servizio. Al fine di garantire un adeguato coordinamento fra le attività della Casa della Salute e la loro responsabilità sanitaria affidata alla Direzione del Distretto, si ritenuto infine di prevedere un
Responsabile
della Casa della Salute e dai
4 Referenti di AFO
. Tale Coordinamento presiede in modo particolare a tutte le attività di integrazione fra le diverse AFO e fra queste e gli altri servizi presenti nella rete territoriale, contribuendo in particolare alla organizzazione dei percorsi di cura integrati per i malati cronici e per le situazioni di fragilità; garantisce livelli costruttivi e fattivi di relazioni interprofessionali fra tutti gli operatori della Casa della Salute, promuovendo il lavoro interdisciplinare e interprofessionale quale modalità prevalente di operare in tale contesto; definisce gli obiettivi da garantire nei confronti dei cittadini e le modalità di valutazione dei risultati ottenuti; promuove rapporti di collaborazione con il Distretto socio-sanitario di Soverato e l‟ASP di Catanzaro, nonché con gli Enti locali della sub-area distrettuale di Chiaravalle. Il Coordinamento partecipa inoltre a pieno titolo quale interlocutore privilegiato al Forum dei Cittadini al fine di costruire una solida partnership con i loro rappresentanti per una gestione collaborativa e aperta alla comunità locale della Casa della Salute. 19
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA CASA DELLA SALUTE
20
6.
I percorsi di cura integrati
Le Linee Guida della Regione Calabria per l‟attuazione della Casa della Salute prevedono che essa debba “essere il punto di partenza per una collaborazione fra professionisti e fra strutture, finalizzato a superare le barriere tra le articolazioni organizzative, per funzionare secondo il principio dei percorsi di cura” (p.11). I percorsi di cura sono infatti la nuova modalità di risposta alla complessità delle condizioni multieziologiche e multipatologiche che caratterizza spesso le malattie cronico degenerative e le sindromi psico-sociali oggi prevalenti. La necessità di una collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale deve affermarsi a partire dalle Cure primarie affinché sia possibile strutturare dei percorsi sistemici organicamente coordinati e funzionalmente integrati con gli eventuali interventi successivi di assistenza secondaria e terziaria, evitando così inutili sprechi di tempo e di risorse, nonché quei penosi “pellegrinaggi della speranza” che troppo spesso hanno caratterizzato la solitaria ricerca di aiuto da parte di pazienti abbandonati a se stessi per i quali lo “shopping medico” restava l‟unica possibilità di speranza. La logica che presiede ai percorsi di cura è quella di un approccio per processi, che permetta di selezionare prima e di valutare poi gli interventi più appropriati ed efficaci rispetto agli obiettivi terapeutici maggiormente realistici secondo le linee guida disponibili per le specifiche patologie opportunamente coniugati secondo le risorse e le condizioni locali e adattati alla specificità soggettiva dei singoli pazienti sulla base dell‟expertise del professionista. Applicare e condividere con altri professionisti un percorso di cura non significa quindi perdita di autonomia e di flessibilità da parte del singolo professionista, il quale invece può cogliere in esso uno strumento che consente di svolgere il proprio intervento definendo con chiarezza gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento secondo modalità aggiornate e scientificamente fondate ed in collaborazione con gli altri professionisti: il che lo aiuterà a migliorare l‟appropriatezza e l‟efficacia delle prestazioni erogate, garantendogli di fornire informazioni prognostiche adeguate al paziente e di prevedere e ridurre eventuali eventi avversi. Oltre a ridurre anche le possibilità di contenzioso, il percorso di cura consente così di attuare un miglioramento continuo della qualità del proprio agire professionale. Nello specifico della Casa della Salute di Chiaravalle, l‟opzione adottata è stata quella di costruire non dei classici percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (PDTA) di natura esclusivamente clinica e territoriale, ma dei percorsi di cura integrati (PCI) orientati alla continuità assistenziale ospedale-territorio e alla completezza della presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale grazie all‟inclusione in essi anche delle risorse di natura sociale e non professionale presenti sul territorio della comunità di riferimento. Secondo la definizione di percorso di cura integrato adottata, si è trattato quindi di organizzare, per ciascuna delle patologie prescelte, in maniera strutturata e coordinata, tutte le risorse appropriate – di tipo formale e informale, sociale e sanitario, clinico ed assistenziale, riabilitativo ed educativo - disponibili nella comunità di riferimento sul territorio in risposta ai bisogni di salute specifici del paziente. Sulla base di una specifica griglia elaborata ad hoc (cfr. Allegato 2), per ciascun percorso di cura adottato dai servizi di ciascuna AFO i professionisti hanno sviluppato una
mappatura
finalizzata ad un‟
analisi critica diagnosi di comunità
che supportasse con opportuni dati epidemiologici e sociali la specifica scelta della patologia e hanno effettuato una ricognizione dell‟offerta di servizi sanitari e sociali esistenti mediante una loro dei loro punti di forza e di debolezza. Grazie ad una
ricerca bibliografica
mirata sono state quindi individuate le linee guida e le banche dati internazionali, nazionali e regionali che definiscono il percorso ideale di intervento quale benchmark di riferimento ideale: una volta identificati gli
ostacoli
di natura strutturale, organizzativa, professionale, tecnologica, informativa, socio-culturale, economica e ambientale che si frappongono alla applicazione di tale percorso ideale nel contesto locale, si è quindi proceduto al suo
adattamento
ai limiti e alle risorse effettivamente disponibili, in base al quale sono state costruite le rappresentano graficamente i percorsi di cura integrati ritenuti più realistici e applicabili. La
definizione degli strumenti di valutazione dei risultati flow-chart
che che si prevede così di ottenere e la
pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento
del percorso di cura hanno rappresentato infine le ultime tappe della costruzione dei percorsi di cura che andiamo di seguito a presentare. 21
6.1
AFO Accoglienza, accesso e segretariato sociale (ASE): Punto Unico Di Accesso (PUA) e Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) Diagnosi di Comunità
La tabella che segue riassume i principali dati socio-demografici dei 10 Comuni di riferimento della sub-area distrettuale di Chiaravalle e la tavola successiva le distanze chilometriche e i tempi di percorrenza tra i Comuni e la costituenda CdS. 22
Le linee guida dettate dal DPGR n°185/2012 accentuano, tra gli obbiettivi che il modello si propone, la necessità di collocare i MMG all'interno della Casa della Salute in quanto gli stessi professionisti
"..assumono centralità come gestori del processo di cura.."
In Chiaravalle (ambito territoriale di scelta n.12 e comprendenti i 10 comuni di Chiaravalle, Argusto, Cardinale, Cenadi, Centrache, Gagliato, Olivadi, Palermiti, San Vito sullo Ionio e Torre di Ruggiero) opera la
Medicina di Gruppo KOS
, associazione della medicina generale composta da 7 medici di Medicina generale. La tabella che segue evidenzia il numero degli iscritti al SSN per fascia di età. Fonte DB scelta e revoca - dati al 31/12/2014 La tabella successiva evidenzia invece l'attività specialistica erogata dalla Casa della Salute. Fonte DB cat@hospital - dati al 31/12/2014 23
Dati sociali sui bisogni di salute prevalenti
Il processo di invecchiamento della popolazione sta assumendo dimensioni rilevanti segnando quella che gli esperti chiamano “transizione epidemiologica” (il passaggio dalla prevalenza delle malattie infettive al crescente peso delle malattie croniche e degenerative). Una prima conseguenza è la domanda “espressa” legata alla non autosufficienza e quindi alla necessità di continuità assistenziale a domicilio e di una maggiore contiguità tra ospedale e territorio.
- Prestazioni ADP 2014 n. 4424 ambito Casa della Salute - Prestazioni ADI effettuate I° Trim 2015 ambito Casa della Salute
Mese Comune Gennaio Chiaravalle Cardinale Torre di Ruggiero Olivadi 13 0 0 0 0 84 30 0 13 9 17 5 2 2 0 20 0 0 0 0 11 2 1 1 0 7 3 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 153 40 4 17 10 Marzo Centrache San Vito sullo Ionio Cardinale Torre di Ruggiero Olivadi Centrache San Vito sullo Ionio Cardinale Torre di Ruggiero 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 24 92 24 0 12 8 4 12 3 8 17 9 2 1 0 1 3 13 124 15 0 0 0 31 7 13 12 6 3 0 0 46 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 3 2 7 0 1 1 0 3 2 7 3 2 3 0 1 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 36 180 33 3 14 9 9 17 189 46 15 19 ot. Gen 265 T T Olivadi 0 9 0 0 0 0 0 0 9 Centrache San Vito sullo Ionio 0 0 9 38 2 4 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 13 44 T 38 543 112 96 53 19 5 0 866 ot. Mar Di seguito presentiamo invece i dati di incidenza relativi alle principali patologie per quanto riguarda il Distretto di Soverato, che contiene anche i 10 Comuni della sub-area di Chiaravalle. 24
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 25
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 26
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 27
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 28
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 29
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 30
Fonte DB GST - dati al 31/12/2014 - Persone con Sclerosi Multipla nella provincia di Catanzaro: n.384 Donne n.247 Uomini n.137 - Sul territorio di competenza dell'associazione AISM, Gruppo Operativo Chiaravalle - Soverato: n.83 Il quadro epidemiologico emerso è composito (patologie cronico-stabilizzate, cronico degenerative, patologie di origine sociale), ed evidenzia una domanda multidimensionale che rende incerto il confine tra intervento sociale e sanitario dove, perché l‟intervento sia efficace, deve essere integrato (si pensi alla salute mentale, ai minori, alle dipendenze). L‟integrazione delle politiche sociali e delle politiche per la salute diventa uno strumento per rispondere a bisogni sempre più complessi, multidimensionali e differenziati: a ciascun problema sociale non risolto si associa un problema sanitario e viceversa. Il tema dell‟integrazione e del coordinamento tra servizi sociali e sanitari lo ritroviamo nella normativa nazionale già a partire dagli anni ‟70 (DPR 616/1977, L. 833/1978, DPCM 08/8/1985). 31
meccanismi di contribuito a sviluppare una pianificazione e una organizzazione dei servizi, sempre più socio-sanitaria. Quest‟ultima prevede l‟attivazione di modalità operative di integrazione socio-sanitaria: • • • • La L. 328/2000 e le linee d‟indirizzo tracciate dal D.Lgs. 502/1992, hanno favorito la ricerca di
governance
tra aziende sanitarie, privato, sociale e
i Punti Unici di Accesso (PUA)
all‟orientamento e alla presa in carico del cittadino”; amministrazioni locali nonché quali “moduli organizzativi integrati con i servizi sociali, diretti
la Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM)
per l‟accesso a servizi a elevata integrazione sanitaria; l‟elaborazione di un
Piano di Assistenza Individualizzato (PAI)
di intervento da parte delle UVM; la verifica nel tempo da parte dell‟UVM degli esiti del percorso definito.
Mappatura e analisi critica Percorsi
Il PUA si caratterizza quale “modalità organizzativa finalizzata a facilitare l‟accesso unificato alle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali non comprese nell‟emergenza, a migliorare le modalità di presa in carico unitaria e a semplificare il percorso assistenziale della persona assistita”. Garantisce l‟apertura a tutte le persone che vi si rivolgono, ponendo comunque una particolare attenzione a: persone cronicamente affette da patologie multiple, dipendenze e/o con disabilità, stato di salute instabile, i cui effetti possono essere aggravati da problematiche socio-economiche; persone di età avanzata e con problematiche socio-economiche; persone straniere, anche temporaneamente presenti, che presentano problematiche sanitarie e/o sociali, complicate da difficoltà di relazione con i servizi per motivi linguistico-culturali; Il PUA si articola pertanto su due livelli di competenze: persone di minore età con situazioni di disagio e/o condizioni di salute, che ne ritardino od ostacolino lo sviluppo psico-fisico e sociale. il primo, di tipo operativo e rivolto al cittadino (front-office), viene svolto dal Punto di Accoglienza che si occupa di attività di accoglienza, informazione, orientamento, accompagnamento, decodifica del bisogno con risposta di primo livello e inoltro ai servizi interni al sistema sociale e sanitario competenti per l‟evasione di domande complesse; il secondo, di tipo gestionale, che assicura le attività di back-office, garantendo, tra l‟altro, attraverso il monitoraggio, una programmazione congiunta dell‟offerta territoriale dei servizi, di pianificazione e di valutazione della quantità/qualità dei servizi erogati, attraverso la convergenza dei flussi informativi. Si delinea così un sistema di organizzazione del PUA strutturato, ancorché agile, che in diverse fasi operative utilizza strumenti gestionali, possibilmente informatizzati, convalidati dal sistema sociale e sanitario in una programmazione e progettazione congiunta. E‟, infatti, necessario che gli operatori, adeguatamente formati sulle opportunità delle prestazioni sociali e sanitarie disponibili sul territorio, siano supportati da una unica piattaforma informatica integrata. 32
Offerta dei servizi sanitari
Il Punto unico d‟accesso (PUA) rappresenta nei fatti lo strumento per razionalizzare e coordinare l‟accesso ai servizi esistenti sul territorio con questi obiettivi specifici: allocazione delle risorse pubbliche secondo un ordine di priorità determinato da criteri di efficacia/efficienza ed equità; appropriatezza degli interventi e dei percorsi assistenziali proposti; coerenza tra domanda e offerta di servizi; copertura del servizio in relazione alle dimensioni del territorio; omogeneità nella qualità e negli standard di servizio resi; garanzia al cittadino di vedersi proposto un percorso diagnostico-trattamentale-assistenziale che tenga conto della sua situazione complessiva e dell‟insieme delle prestazioni/interventi a cui avrebbe diritto; sostenibilità finanziaria delle scelte operate e del loro impatto sul sistema complessivo. I destinatari degli interventi sono tutti i cittadini, nonché i soggetti in condizioni di bisogno sociale, sanitario, socio-sanitario e/o patologico (minori, famiglie in difficoltà, anziani, disabili, soggetti psichiatrici, tossicodipendenti e alcol dipendenti, malati cronici, ecc.) che richiedono di accedere ai servizi socio-sanitari e socio-assistenziali della Casa della Salute. Le maggiori criticità per quanto concerne la creazione del modello e, nella fattispecie, la scelta di un tipo di modello credibile, sono state costituite soprattutto dalla complessità del sistema dei servizi sia in termini concettuali, sia di strategia complessiva. Una seconda criticità incontrata è legata alla necessità di creare un modello coerente: la coerenza sotto diversi aspetti, tra la progettazione concettuale e l‟applicabilità, tra la gestione e l‟economicità ricercata, la coerenza in termini di efficacia/efficienza. L‟UVM si occupa del bisogno ad alta complessità o bisogno complesso, derivante da multiproblematicità, da intendersi come la compresenza o la correlazione di più bisogni anche in aree di salute diverse, il cui trattamento richiede l‟investimento di risorse professionali, finanziarie/amministrative e procedurali da parte di diversi soggetti istituzionali. Persegue le seguenti finalità: favorire il più a lungo possibile un’idonea permanenza della persona in stato di bisogno socio sanitario presso il proprio domicilio; promuovere il miglioramento continuo della qualità della vita nei servizi domiciliari, semiresidenziali e residenziali; perseguire il rientro nell’ambiente di provenienza dopo l’eventuale permanenza in strutture residenziali; effettua la valutazione della persona già ospite in struttura residenziale che, in seguito alle variazioni delle condizioni, necessità di un nuovo progetto assistenziale; promuovere azioni atte ad utilizzare al meglio la rete dei servizi territoriali; ottimizzare l’utilizzo delle risorse economiche. Si riunisce normalmente a cadenza periodica diversa a seconda dell‟organizzazione, su orari concordati tra i diversi componenti. viene convocata dal back office che provvede all’espletamento di tutta l’attività amministrativa connessa. non è considerata valida in caso di assenza del Responsabile del Distretto o suo delegato, o del medico curante e contemporaneamente dell’assistente sociale del Comune di residenza competente del caso o assistente sociale della struttura o infermiere professionale. viene convocata in sede valutativa per la presa in carico, elabora il progetto assistenziale e riabilitativo entro e non oltre 14 giorni dal ricevimento della domanda per l’area anziani. 33
Nel caso di richiesta di intervento urgente, previo accordo col Direttore di Distretto, la procedura viene avviata, se possibile, entro 24 ore dalla richiesta. Tra le criticità gestionali organizzative dell'UVM, risulta di prioritaria importanza applicare i sistemi di monitoraggio per la verifica dell'attività, a tal proposito, sono state definite degli indicatori di processo che servono a valutare l‟efficacia del servizio e che devono essere oggetto di periodiche relazioni da parte del Responsabile dell' UVM, elaborati dagli operatori preposti componenti l'UVM. I principali indicatori identificati sono: rilevazione del tempo intercorrente tra la presentazione della domanda e la valutazione in UVM; frequenza di partecipazione, alle sedute di UVM, dei professionisti che sono membri di diritto; livello di definizione del progetto assistenziale: obiettivi, tempi di realizzazione, risorse; tempo intercorrente tra definizione del progetto assistenziale e l‟attivazione del servizio; numero di casi valutati (sociali/sanitari); soggetti che avviano la proposta di attivazione dell‟UVM (medici di famiglia, medici ospedalieri, operatori dei servizi sociali, operatori delle U.O., familiari); rapporto fra tipologia degli interventi richiesti e di quelli autorizzati; tipologia di cittadini valutati; rapporto fra casi UVM attivati e collaborazione dei familiari; soddisfazione dell‟utenza rispetto al piano assistenziale proposto; registrazione, elaborazione dati, archiviazione pratiche su supporto informatico. Altra criticità da evidenziare è la formazione del personale Sociale e Sanitario coinvolto che deve essere continua, al fine di favorire l‟acquisizione di conoscenze e competenze capaci di rispondere alle mutevoli esigenze dei cittadini. Gli studi condotti attorno ai sistemi sanitari pubblici rilevano come le caratteristiche di "universalità” ed “equità” dei sistemi socio-sanitari pubblici rischiano di essere compromesse se la valutazione dei bisogni socio-sanitari non è adeguatamente e opportunamente considerata.
Offerta dei servizi sociali
Tutte le attività connesse al Front-Office e Back-Office PUA ed all'UVM Sportello di Accoglienza Offre alle persone, in condizioni di disagio e non, precise indicazioni ed informazioni per orientarli ed accompagnarli nel Sociale; ai dirigenti ed operatori un valido strumento di supporto per la programmazione e gestione dei piani di intervento. Lo sportello offre, in generale, a tutti i cittadini una serie di informazioni utili a favorire il loro orientamento nel panorama delle risorse formative e culturali nonché socio-assistenziali disponibili nel territorio, predisponendo la messa in campo di un complesso di azioni atte a facilitare la loro inclusione nel tessuto sociale e lavorativo. Contribuisce inoltre, con informazioni e consulenze, a consolidare il lavoro di rete al fine di favorire interventi multidisciplinari, individualizzati ed integrati a favore del singolo e del nucleo familiare, al fine di accogliere, ascoltare, verificare i bisogni (espressi ed inespressi) dell'utenza e produrre azioni atte alla risoluzione degli stessi. Supporto al Punto di Ascolto delle Associazioni Integrazione con il Forum dei Cittadini 34
Ricerca bibliografica Linee guida
D.p.g.r. n. 185 del 4 dicembre 2012 D.p.g.r. n. 12 del 31.01.2011
- Approvazione documento "Linee guida Regione Calabria – Modello Organizzativo e percorso di attuazione delle Case della Salute". - Approvazione linee guida sul sistema di cure domiciliari e accesso ai servizi territoriali.
DPGR - CA n. 36 del 21 Marzo 2014
semiresidenziale. - Adozione della scheda SVAMA quale strumento unico regionale per la valutazione delle persone anziane non autosufficienti ai fini dell'assistenza residenziale e
Legge Regionale 5 dicembre 2003, n. 23
- Realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali nella Regione Calabria (in attuazione della Legge n. 328/2000).
Legge 8 novembre 2000, n.328
- Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali.
Legge 150/2000
, (Disciplina delle attività di informazione e di comunicazione delle Pubbliche Amministrazioni).
Banche dati
DB GST
- dati al 31/12/2014
DB Cat@Hospital
- dati al 31/12/2014 Elaborazione Formez - dati ISTAT 2010
DB Scelta e Revoca
- dati al 31/12/2014 Ascolto Donna - Regione Calabria - Dipartimento di prevenzione e Psichiatria Forense - Medicina Legale - ASP Cosenza Centro Ascolto e Orientamento Disagio giovanile e Tossicodipendenze - http://www.comune.napoli.it/ Il Centro per le Famiglie nei Comuni di Formigine, Fiorano Modenese, Maranello, Sassuolo, Frassinoro, Montefiorino, Palagano e Prignano è un progetto distrettuale, promosso e sostenuto dalla Regione Emilia-Romagna - http://www.centroperlefamiglie.it/ Servizi del centro di ascolto - SPORTELLO DI ASCOLTO - Assessorato al Welfare - Comune di Bari - http://www.welfarebari.info
Le politiche sociali dopo la L 328/2000 - http://www.assistentisociali.org
Settore Programmazione e Allocazione Risorse Umane, AUSL Rimini. Il Community care quale possibile modello di integrazione socio-sanitaria a livello territoriale - “Innovare il welfare. Percorsi di trasformazione in Italia e in Europa” - Luciana Ridolfi - Responsabile L‟universalismo incompiuto del sistema sanitario italiano - Panorama della Sanità - http://www.panoramasanita.it 35
“La comunicazione efficace nel counselling” - M. Beatrice Roncarati - Servizio Educazione e Promozione della Salute ULSS 13 LINEE GUIDA PER LA COMUNICAZIONE ON LINE IN TEMA DI TUTELA E PROMOZIONE DELLA SALUTE - La Sapienza Università di Roma - Potenziamento della comunicazione on line del Ministero della Salute e del SSN e progettazione di un canale telematico per i cittadini‟ promosso e finanziato dal Ministero della Salute, Dipartimento della Prevenzione e Comunicazione, Direzione generale della Comunicazione e Relazioni istituzionali (Direttore Generale Daniela Rodorigo). Comunicazione, informazione sanitaria e tutela del diritto alla salute - notizie di POLITEIA, XXVI, 97, 2010. ISSN 1128-2401 pp. 24-34 - MARIELLA IMMACOLATO, FABIO BACCETTI, ELISABETTA BARICCI, LORELLA MAGNANI, ELISA MENCONI. “LA COMUNICAZIONE TRA IL PERSONALE SANITARIO E L‟UTENZA. UN CRITERIO PER L‟ACCREDITAMENTO” - COLLEGIO PROVINCIALE INFERMIERI PROFESSIONALI ASSISTENTI SANITARI – VIGILATRICI D‟INFANZIA DI GORIZIA Sistema integrato di comunicazione e di informazione nella Sanità - Introduzione al Documento di Eugenio Iorio, Dirigente Settore Comunicazione Istituzionale - Presidente della Giunta e Nehludoff Albano, Componente Tavolo per la Sanità Elettronica di Puglia - Responsabile Progetto NSISR Puglia Regione Lombardia - Direzione Generale - QUALITA‟ PERCEPITA DEI SERVIZI SANITARI: SVILUPPO DEL SISTEMA DI RILEVAZIONE. Approvazione delle “LINEE GUIDA PER LA CUSTOMER SATISFACTION – Metodi e strumenti per la rilevazione del grado di soddisfazione nelle strutture sanitarie” Valutare la Qualità in Sanità - Approcci, metodologie e strumenti - G. Giarelli, C. Cipolla, L. Altieri, Franco Angeli, Milano Programma ministeriale “Percezione di qualità e risultato delle cure: costituzione di una rete integrata di osservatori regionali” LA VALUTAZIONE DELLA CUSTOMER SATISFACTION: MODELLO TEORICO E RILEVAMENTO SU PAZIENTI E OPERATORI DEL CENTRO DI MEDICINA PREVENTIVA Giovanni Serpelloni, Gruppo di lavoro Customer Satisfaction, Osservatorio Regionale sulle Dipendenze - Regione Veneto Linee guida in tema di trattamento di dati per lo svolgimento di indagini di customer satisfaction in ambito sanitario - 5 maggio 2011 (Pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale n. 120 del 25 maggio 2011) La Relazione di aiuto quale elemento costitutivo del prendersi cura. - Loredana Pergolesi Dirigente Professioni Sanitarie SIOTER ASL TA
Valutazione critica
Sarebbero necessari servizi di assistenza, soprattutto per gli anziani, anche per servizi di farmaci e spesa a domicilio, pasti caldi a casa, ecc. Si potrebbe mappare il territorio con particolare riferimento alle frazioni isolate e alle case sparse, evidenziando anche le situazioni in cui è presente una criticità sanitaria. Utilizzare la Casa della Salute come luogo di aggregazione non solo per anziani, potrebbe essere inserita anche una palestra pubblica in grado di garantire l'attività fisica adattata (AFA) e la riabilitazione. 36
Altro aspetto da valutare è la condivisione, che non è soltanto avere i medesimi dati, ma condividere il metodo di rilevazione degli stessi, nonché le finalità. La condivisione delle finalità si riferisce al fatto che spesso i dati evidenziano delle criticità sociali, parzialmente affrontate, che non devono essere sottovalutate (per esempio il problema dei minori). La disponibilità di oggettive informazioni può concorrere al miglioramento dell‟equilibrio nelle modalità di “accesso al benessere”. Inoltre, poiché le programmazioni sociali a livello locale sono “giovani”, il possesso di dati è utile a fondare le politiche su strumenti di valutazione, costruendo indicatori opportunamente legati ai dati e alle informazioni rilevate.
In generale, è necessaria anche una forma di comunicazione tra le banche dati esistenti, non soltanto tra sociale e sanitario ma anche all‟interno del sanitario, nel senso che esiste un problema di organizzazione dei dati più che di disponibilità degli stessi. Sarebbe, quindi, opportuna una riorganizzazione nella gestione delle banche dati già esistenti.
Identificazione ostacoli per l'applicazione delle linee guida Strutturali
Le modalità operative del Punto Unico d‟Accesso devono migliorare il sistema di presa in carico unitaria, eliminando o semplificando i numerosi passaggi ai quali l‟utente e/o i familiari devono adempiere per ricevere risposte di assistenza, che spesso seguono percorsi eccessivamente burocratizzati. Gli attuali modelli organizzativi del PUA sono in gran parte di tipo “settoriale”, organizzati per punti di accesso dislocati sul territorio che svolgono, per singoli segmenti e per specifica competenza sociale o sanitaria, le funzioni di accesso con un collegamento ed un coordinamento poco strutturato e con una modalità di comunicazione spesso informale. Il modello organizzativo del PUA si deve configurare come di tipo organico, con un‟articolazione per Punti di Accesso uniformi per operatività e funzioni, dislocati sul territorio dell‟Ambito Distrettuale. Si ritiene necessario, dunque, superare con gradualità la logica esistente di una Porta Unica d‟Accesso strettamente settoriale (esclusivamente Sociale o Sanitaria) per arrivare ad una Porta Unica d‟Accesso universalistica ed organica. Pertanto, qualsiasi punto di accesso, sia sociale che sanitario, deve essere in grado di accogliere uniformemente tutte le richieste sociali, socio-sanitarie e sanitarie e dare adeguate risposte. L‟obiettivo principale è garantire un PUA che possa fornire risposte al bisogno espresso dal cittadino, attivando la rete dei servizi adeguata. La richiesta del cittadino, a prescindere dalle diverse tipologie d'utenza, deve essere accolta e deve procedere esclusivamente all‟interno del circuito del PUA fino alla sua completa evasione
.
Al fine di fornire utili strumenti operativi per agevolare la collaborazione interistituzionale tra gli uffici competenti per le politiche sociali e sanitarie, indispensabile presupposto per la realizzazione dell‟idea di un PUA integrato sono gli schemi di strumenti operativi. Da ultimo, ma non certo per importanza, è stato dedicata particolare attenzione alla rilevanza del monitoraggio e della valutazione come leva strategica per la definizione di indirizzi, riprogrammazioni e adattamenti a partire dall‟analisi dei risultati in base ad indicatori di efficacia, efficienza, economicità e naturalmente di Customer Satisfaction.
Organizzativi
Per una corretta gestione e funzionamento ci si dovrà soffermare sulla necessità di fornire indicazioni per la realizzazione di un modello unico di PUA che possa essere realizzato sull'intero territorio, inoltre si dovrà garantire: efficace gestione dell‟accesso, delle procedure attivate e del coordinamento con la rete dei servizi socio-sanitari del territorio, finalizzati; 37
l‟immissione univoca dei dati della domanda, ovvero della registrazione della domanda/accesso attraverso una scheda anagrafica e di rilevazione del bisogno; la condivisione in rete dei dati (utenza/bisogno/risposta) con condivisione di una Cartella Socio Sanitaria Individuale e Personalizzata; un feedback automatico sul percorso assistenziale, o tutelare attivato, sull‟esito dell‟attività del PUA rispetto alle sue funzioni e sino alla data di avvio della presa in carico e della individuazione di un case manager, di cui deve rimanere memoria nel sistema; l‟archiviazione e la elaborazione delle informazioni; servizi sanitari e socio-sanitari del distretto nonché con quelli sociali dell'ambito territoriale di riferimento. Gli ostacoli organizzativi all‟implementazione del modello sono: Il corretto funzionamento della UVM presuppone uno stretto raccordo funzionale tra tutti i L‟ “identità territoriale” in antitesi con l‟ “identità ospedaliera” genera autoreferenzialità all‟interno dei servizi e ostacola l‟integrazione professionale; alcuni servizi sono ancora “trincerati“ e difficilmente coinvolgibili in un contesto di integrazione professionale, presupposto per la continuità assistenziale; l‟integrazione professionale tra medici, psicologi, infermieri, terapisti, assistenti sociali è uno degli elementi di maggiore criticità riscontrato all‟interno dei team multi-professionali; l‟integrazione riguarda la valutazione, la condivisione di un intervento terapeutico-assistenziale o lo scambio di informazioni sul singolo caso.
alcune riflessioni.
.. La UVM è solo uno strumento o anche una strategia ? L‟approccio è concettuale o puramente procedurale? Se la UVM è solo uno strumento…. viene posta maggiore attenzione agli aspetti formali rispetto a quelli sostanziali può essere interpretato come strumento di potere la UVM rischia di trasformarsi in “commissione” secondo una mera logica procedurale che accerta i requisiti ma che non si fa carico del percorso assistenziale La UVM distrettuale come strategia per superare alcune criticità della rete territoriale: molteplicità della presa in carico/duplicazione degli interventi Appare evidente la necessità: di presidiare con autorevolezza le Unità Valutative difficoltà nell‟effettuare un effettivo collegamento tra i diversi soggetti erogatori dell‟assistenza disequità nell‟accedere e nel fruire dei servizi socio-sanitari da parte dei soggetti fragili di monitorare e valutare il funzionamento e le attività dell‟UVM attraverso indicatori di out come, utilizzando anche strumenti partecipativi dei cittadini
Professionali
Il PUA deve prevedere necessariamente risorse umane dedicate per le specifiche funzioni, opportunamente formate ed abilitate alla ricezione e allo screening della domanda d‟accesso nella rete dei servizi, capaci di codificare e decodificare il bisogno, di relazionarsi con la cittadinanza e con il sistema socio-ambientale di riferimento, di lavorare in equipe, di gestire funzioni organizzative e di coordinamento. I profili professionali e la formazione del personale devono essere, comunque, strettamente correlate alle specifiche funzioni attribuite all‟interno del Punto Unico di Accesso e devono essere adeguatamente supportati da strumenti utili per la gestione informatizzata delle pratiche. 38
Inoltre, la formazione del personale sociale e sanitario coinvolto risulta, pertanto, un punto cardine per favorire ed agevolare questo percorso. Deve essere anche continua, al fine di favorire l‟acquisizione di conoscenze e competenze capaci di rispondere alle mutevoli esigenze dei cittadini. Il personale deve, inoltre, attraverso il confronto con la sua organizzazione, condividere aspetti procedurali e gestionali interni al circuito di erogazione dei servizi e delle prestazioni, evidenziando criticità, limiti e potenzialità. Nella formazione assume anche un ruolo essenziale l‟analisi del fabbisogno comunicativo, sopratutto l‟identificazione di obbiettivi da perseguire, mediante metodologie adatte per implementare un percorso formativo. Emerge, quindi, con sempre maggiore forza la necessità di una informazione più puntuale e trasparente che richiede, però, un adeguato sistema di comunicazione interna, la cui endemica frammentazione si ripercuote sugli utenti, generando confusione e sovrapposizione di servizi. È necessario, pertanto, intervenire per promuovere una corretta cultura anche in termini di comunicazione pubblica in sanità per: sostenere l‟ empowerment del cittadino. favorire la comunicazione interna per integrare le competenze. Il bisogno di integrare le competenze dei comunicatori pubblici in sanità con i saperi medico scientifici è il presupposto per divulgare informazioni corrette e allo stesso tempo chiare e comprensibili per i cittadini. Per i componenti dell'UVM, risulta fondamentale che, venga prevista un‟attività formativa finalizzata a fornire a tutti i soggetti coinvolti nelle valutazioni multidimensionali, nell‟ambito delle Unità Operative Distrettuali, gli strumenti teorici e metodologici, utili per sviluppare una effettiva capacità di integrare la propria specifica competenza professionale, nell‟ambito di un lavoro multidisciplinare, finalizzato alla predisposizione di progetti di interventi personalizzati. L‟informazione sulla tipologia e sui luoghi di erogazione dei servizi disponibili è un bisogno ampio e condiviso. I cittadini, nell‟accesso ai servizi per la salute, rimangono il più delle volte disorientati sia sotto il profilo logistico, sia rispetto al tipo di prestazioni erogate. Va data una particolare attenzione alla segnaletica, punti e materiali informativi. Un‟informazione adeguata è un elemento costitutivo e una leva strategica delle politiche di promozione della salute. L‟informazione sanitaria è incentrata principalmente sui servizi e sulle prestazioni che vengono erogate in tutti i livelli dell‟assistenza: prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. Tra gli scopi dell‟informazione sanitaria vi è la facilitazione dell‟accesso alle prestazioni sanitarie, altro elemento necessario a garantire la salute e il benessere dei cittadini. Migliorare l‟accesso significa aumentare la capacità della sanità di entrare in relazione con gli utenti.
Tecnologici
In particolare, le pratiche sociali per il PUA prevedono, oltre valutazione e presa in carico: ricezione e gestione dei dati per le segnalazioni, gestione delle scale di valutazione sociale; configurabilità delle schede socio sanitarie; informazione al cittadino sui servizi e modalità di attivazione; segnalazione da o per altro ufficio competente tramite notifiche o inserimento in calendari di attività. Occorre gestire i processi di inserimento e follow-up nei diversi programmi assistenziali Nel territorio vengono gestite diverse forme di programmi di assistenza, come i programmi di Gestione Integrata e i servizi territoriali (come riportato nelle Linee Guida che riguardano principalmente la cura e l‟assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità e prevedono diverse forme di servizi): Servizio Socio Assistenziale Domiciliare (SSAD); Cure Domiciliari Integrate (CDI) di primo, secondo e terzo livello; Cure Domiciliari Palliative (CDP); 39
Assistenza Domiciliare Programmata (ADP); Cure Domiciliari Prestazionali Occasionali (CDPO). Il modulo a supporto del processo di inserimento e di follow-up porta dalla segnalazione del possibile bisogno di assistenza socio-sanitaria, alla valutazione multidisciplinare, e poi alla eventuale decisione di presa in carico del paziente secondo il programma più opportuno. Le infrastrutture informatiche attualmente in uso sono largamente insufficienti, per sostenere la richiesta di banda, necessaria per un ottimale funzionamento dei programmi gestionali su menzionati.
Informativi
del mondo istituzionale e sanitario una sorta di autoreferenzialità sulle prestazioni e sui servizi erogati, non tenendo conto delle reali necessità o dei bisogni di salute effettivi di quella determinata popolazione in quel determinato territorio. Il comunicare argomenti di “salute” presenta sempre dei rischi: infatti, vi può essere da parte E‟ importante, quindi acquisire la consapevolezza che comunicare non è solo “informare”, ma deve essere intesa come la possibilità di ascoltare l‟altro; ascoltare, vuole dire anche, permettere agli altri di prendere la parola, creare un ponte virtuale in cui la notizia passi dall‟erogatore al fruitore senza subire distorsioni. Il processo di comunicazione implica un passaggio di notizie e di messaggi che vengono erogati, spiegati e recepiti per essere applicati o comunque elaborati. Quello che diventa quindi sempre più indispensabile è l‟apertura di un nuovo patto comunicativo – di un codice di relazione - tra i cittadini e i principali attori della comunicazione della salute; una sorta di rapporto fiduciario che obbliga a reciprocità, trasparenza, affidabilità, e ascolto di tutti gli attori in campo: soggetti istituzionali, media, soggetti intermedi (Associazioni) e cittadini. Si può affermare che la dimensione sociale della comunicazione è rilevante, essa può includere o escludere un soggetto dal processo comunicativo: in pratica può accoglierlo o marginarlo rispetto alla comunità. Ricevere o non ricevere informazioni significative ed utili per difendere e migliorare la propria salute è pregiudiziale rispetto alla fruizione di un diritto costituzionalmente stabilito, quale il diritto alla salute, così come lo è poter accedere o essere esclusi dall‟accesso alle cure; ecco che, le scelte di natura comunicativa operate soprattutto dalle istituzioni, incidono sull‟equità rispetto al diritto alla salute. Una programmazione coerente e omogenea della comunicazione ed informazione in sanità necessita di strumenti concreti progettati sulle esigenze del cittadino e per l‟uso in determinati ambiti di intervento che in conformità a quanto disposto dalla
Legge 150/2000
, (
Disciplina delle attività di informazione e di comunicazione delle Pubbliche Amministrazioni).
Socio-culturali
L'integrazione socio-sanitaria è correlata a: aumento delle situazioni ad alta complessità socio-sanitaria (patologie cronico degenerative che richiedono l'intervento della rete dei servizi socio-sanitari) difficoltà per le famiglie nel mettere insieme le due sfere: sociale e sanitario Inoltre, elementi fondamentali dell'area delle cure primarie sono anche, l'estensività ed equità nell'assistenza e nell'accesso alle cure, la prossimità delle cure ai luoghi di vita dei cittadini, l'integrazione tra attività sanitaria e sociale, la valorizzazione del capitale umano e sociale a disposizione dell'individuo e la partecipazione della comunità locale e dei cittadini alla programmazione dei servizi e alla valutazione delle attività e dei risultati di salute. La mancata integrazione provoca: disservizi, sprechi ma anche errata valutazione dei bisogni e scorretta progettazione degli interventi, necessaria per riorientare i servizi sanitari, al fine di creare sistemi centrati sui bisogni della popolazione 40
e creare una reale partnership tra i servizi e con gli utenti, dove la persona diventa più importante della malattia e diventa co-artefice della sua cura/assistenza.
Difficoltà di integrazione
Il processo di aziendalizzazione delle Usl ha portato ad una progressiva estromissione dei comuni dalle gestioni (direttore generale nominato dalla Regione, vengono eliminate le assemblee delle Usl, sciolti i comitati di gestione
L. 502/1992
). Ai comuni rimane solo lo strumento della delega. Reazioni dei comuni: ritiro delle deleghe, spinte a far valere il ruolo del sociale rispetto al sanitario (autonomia del sociale rispetto al potere del sanitario), tendenza a gestire i servizi in autonomia. Si riaccende il dibattito: ruolo dei comuni rispetto alle Usl; rapporto tra servizi socio-sanitari delle Usl e sociali dei comuni in riferimento ad una rinnovata attenzione al cittadino (
riforma Bassanini
)
Art. 117, lett. m, fonte giuridica dei LEA
I LEA sanitari sono declinati nella normativa vigente come diritti soggettivi mentre i LEA del sociale no. Il fondo sociale ha una consistenza ridotta mentre la partita previdenziale è molto corposa ed è gestita dallo Stato mentre il Fondo Sanitario Nazionale contribuisce ai costi delle Asl. Nel territorio questa situazione crea una sproporzione di poteri verso il sanitario, incide negativamente nella dialettica tra comuni e azione Usl e non rispecchia le scelte costituzionali.
Economici e ambientali
Un problema di fondo è sembrato essere la mancanza di una regia nazionale, che ha permesso l‟instaurarsi di una cultura di regionalizzazione del Servizio Sanitario trasformandolo in alcuni casi in un affare provinciale e accentuando il divario tra Nord e Sud della penisola. Questa diversità si manifesta in primo luogo nella diversa capacità di gestione delle risorse economiche: infatti mentre alcune regioni “virtuose” in questi anni hanno saputo garantire un buon servizio sanitario pur mantenendo l‟equilibrio finanziario, altre meno virtuose hanno fatto registrare perdite nei bilanci. Nel 2011 è stato evidenziato un deficit di 1,5 miliardi di euro nelle Regioni che erano già in perdita. La promozione della salute, attraverso investimenti ed azioni, agisce sui fattori determinanti del benessere per creare il maggior guadagno di salute per le persone, per contribuire in maniera significativa alla riduzione delle iniquità rispetto alla salute, per garantire i diritti umani e costruire il capitale sociale.
Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento Linea Guida cliniche
dei Secondo la definizione "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti (e manager] nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche". Negli ultimi 10 anni, la qualità delle LG prodotte da agenzie governative e da società scientifiche, è progressivamente migliorata in tutte le dimensioni previste dallo strumento AGREE: obiettivi, coinvolgimento delle parti in causa, rigore metodologico, chiarezza, applicabilità, indipendenza editoriale. Anche per tale ragione, un‟azienda sanitaria non ha la mission di produrre LG - progetto utopistico per risorse, competenze e tempo - ma quella di implementare e verificare l‟impatto
Percorsi Assistenziali (PA)
suo adattamento locale. I PA costituiscono lo strumento finalizzato all‟implementazione delle LG e risulta dall‟integrazione di due componenti: le raccomandazioni cliniche della LG di riferimento e gli elementi di
Contesto Locale (CL) dell‟Institute of Medicin
, previa ricerca, valutazione critica, selezione di una LG di riferimento e in grado di condizionarne l‟applicazione. Con una semplice formula: e statunitense le
Linee Guida (LG)
sono 41
Linee Guida Assistenziali
Infatti, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono l‟applicazione di una o più raccomandazioni delle LG. Pertanto, nella fase di adattamento della LG, previa analisi del contesto locale e identificazione degli ostacoli, i professionisti devono verificare con la direzione aziendale la possibilità di rimuoverli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel PA, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria.
Linee Guida Riabilitative
Un percorso integrato socio-sanitario implica un'intima connessione dei programmi di intervento sanitario, finalizzati a sviluppare tutte le risorse potenziali dell'individuo, con gl'interventi sociali orientati a sviluppare e rendere disponibili le risorse e le potenzialità ambientali, amplifica e rinforza l'intervento riabilitativo, consentendo l'inserimento o il reinserimento del disabile nei diversi cicli della vita sociale e il miglioramento della qualità della vita e della sopravvivenza. In tale contesto vanno collocate anche le risposte per la "tutela a vita" di soggetti completamente non autosufficienti o a responsività minimale. Tali tipologie di disabilità ed handicap pongono problematiche nuove e sono in progressivo aumento come emerge dai più recenti dati epidemiologici relativi alle gravi disabilità quali quelle derivanti dagli esiti di gravi danni cerebrali come i traumi cranioencefalici, gli stati di coma, le malformazioni vascolari, le lesioni midollari cervicali complete, la cardiopatia ischemica, lo scompenso cardiaco, l'insufficienza respiratoria, ecc.
Costruzione del percorso di cura integrato (flow - chart) Chi (soggetti)
Il
PUA
deve prevedere necessariamente risorse umane dedicate per le specifiche funzioni, opportunamente formate ed abilitate alla ricezione e allo screening della domanda d‟accesso nella rete dei servizi, capaci di codificare e decodificare il bisogno, di relazionarsi con la cittadinanza e con il sistema socio-ambientale di riferimento, di lavorare in equipe, di gestire funzioni organizzative e di coordinamento. I profili professionali interessati possono essere identificati, ad esempio, nel supportati da strumenti utili per la gestione informatizzata delle pratiche. La
UVM
è composta da:
receptionist
, nell‟assistente sociale, nell‟infermiere professionale, nell‟amministrativo e nel medico. I profili professionali e la formazione del personale devono essere, comunque, strettamente correlati alle specifiche funzioni attribuite all‟interno del Punto Unico di Accesso e devono essere adeguatamente Direttore del Distretto o dal Dirigente da lui delegato alla conduzione dell‟UVM; Il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta della persona valutata; L‟Assistente Sociale del Comune di residenza della persona interessata e/o della struttura; L‟Infermiere professionale. Tutti questi operatori sono membri di diritto dell‟UVM. In relazione a specifiche esigenze del caso, l‟UVM può essere integrata da altri professionisti o rappresentanti di altre istituzioni e/o organizzazioni del territorio e prevede l‟integrazione di rappresentanti dei servizi che si ritiene possano essere investiti dell‟attuazione del progetto assistenziale. Lo
Sportello di accoglienza
, gestito dagli Assistenti Sociali del PUA, contribuisce con informazioni e consulenze, a consolidare il lavoro di rete al fine di favorire interventi multidisciplinari, individualizzati ed integrati a favore del singolo e del nucleo familiare, al fine di accogliere, ascoltare, verificare i bisogni (espressi ed inespressi) dell'utenza e produrre azioni atte alla risoluzione degli stessi. 42
Fa cosa (processi)
Il PUA si caratterizza quale “ attenzione a:
modalità organizzativa finalizzata a facilitare l‟accesso unificato alle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali non comprese nell‟emergenza, a migliorare le modalità di presa in carico unitaria e a semplificare il percorso assistenziale della persona assistita
persone cronicamente affette da patologie multiple
salute instabile, i cui effetti possono essere aggravati da problematiche socio-economiche; ”. Essa garantisce l‟apertura a tutte le persone che vi si rivolgono, ponendo comunque una particolare , dipendenze e/o con disabilità, stato di persone di età avanzata e con problematiche socio-economiche;
persone straniere
, anche temporaneamente presenti, che presentano problematiche sanitarie e/o sociali, complicate da
difficoltà di relazione
con i servizi per motivi linguistico-culturali; Il PUA compie attività e funzioni riassunte come segue: persone di minore età con situazioni di disagio e/o condizioni di salute, che ne ritardino od ostacolino lo sviluppo psico-fisico e sociale. accoglienza, informazione e orientamento; o o
ascolto attivo
delle richieste e dei bisogni; prima lettura del bisogno espresso dal cittadino;
informazioni
relative ad opportunità, risorse, prestazioni, e possibili agevolazioni, nonché sul sistema dei servizi esistenti ed accessibili a tutti i cittadini del territorio di riferimento;
orientamento
all‟utilizzo dell‟informazione fornita e del canale più adatto per ottenere una risposta adeguata da altri servizi.
accompagnamento
, che si esplica nell‟indirizzare attivamente l‟utente verso le strutture erogatrici di Servizi, per esempio attraverso la definizione di appuntamenti o l‟attivazione di servizi ed équipe professionali (come l‟UVM), atti alla valutazione di secondo livello necessaria per fornire risposte ad un bisogno complesso;
risoluzione di problemi semplici
, nell‟erogazione immediata, tempestiva, di risposte esaurienti a bisogni semplici;
l'attivazione dell’UVM
, quando necessario, per i bisogni complessi ; la quale avvia il processo di presa in carico e l‟integrazione dei servizi della rete territoriale; assume la funzione di osservatorio, per l‟attività di raccolta e analisi di dati sulla domanda e l‟offerta di servizi (mappatura) nonché la ricezione dei reclami degli utenti
.
Gli operatori del PUA addetti al territorio; complessi.
front-office
devono: svolgere una completa azione informativa sui percorsi assistenziali, sociali e socio-sanitari, presenti sul essere “legittimati” alla compilazione della scheda di accesso; fornire risposte dirette a domande che non richiedono l'attivazione di percorsi assistenziali La funzione di
back-office
, come confronto multidisciplinare e lavoro d‟équipe tra gli operatori, declina nelle attività di: valutazione dei casi accolti o segnalati, mediante la raccolta di informazioni socio-ambientali, sanitarie e del livello di autosufficienza con core-items desunti dalla scheda SVAMA; realizzazione di interventi per la risoluzione diretta di casi semplici; attivazione della rete dei servizi per i casi a valenza istituzionale multipla; attivazione della valutazione multidimensionale, in presenza di bisogni socio-sanitari di livello medio e alto, per la conseguente presa in carico; eventuale attivazione della mediazione culturale; monitoraggio dei percorsi attivati; aggiornamento della mappa dei servizi. si 43
L‟UVM rappresenta la porta d‟accesso alla rete dei servizi, per le persone che esprimono bisogni ad alta complessità socio-sanitaria. E' costituita da un gruppo di lavoro multiprofessionale che opera con una metodologia progettuale e di valutazione multidimensionale, condivisa e codificata. In tal senso, l‟attività di valutazione multidimensionale e di presa in carico dell‟UVM costituisce una modalità di attivazione della rete territoriale dei servizi, a fronte dei problemi di alta complessità.
valuta la situazione riguardante la persona
richiedente l‟accesso alla rete dei servizi;
elabora il progetto assistenziale che definisce obiettivi
famiglia; , azioni, risorse da impiegare, verifiche del percorso per rispondere adeguatamente ai bisogni della persona e della sua
individua il referente del caso
, in relazione ai bisogni prevalenti, tra gli operatori che interagiscono maggiormente con l‟interessato e con la sua rete sociale di riferimento;
il referente del caso segue l’esecuzione del progetto assistenziale
riattivazione dell‟UVM garantendo i rapporti tra la famiglia, i servizi socio-sanitari, strutture ed enti coinvolti ed, eventualmente, propone la Il referente , individuato in sede di UVM, con specifica menzione nel verbale, ha il compito di monitorare la fase applicativa del progetto e di controllare l‟esecuzione delle azioni concordate;
verifica l’attuazione dei progetti
, determina i tempi e la modalità per il controllo dei risultati;
individua le risorse economiche
Lo
Sportello di accoglienza
propria situazione problematica. necessarie per la realizzazione dei progetti e dei soggetti tenuti a partecipare alla spesa (Comune, Famiglia, ASP). si configura come un "luogo" di accoglienza e di ascolto della persona, con astensione di giudizio e con garanzia di assoluta riservatezza. Lo sportello offre una consultazione breve, in uno spazio riservato, finalizzata a condividere con la persona di riferimento la
Come (procedure)
Il PUA
domanda.
decodifica l’istanza
mediante una prima valutazione e gestisce l‟attivazione dei servizi sociali e sanitari della rete territoriale. Se il bisogno è di natura semplice, in quanto richiede solo una prestazione strettamente sanitaria o sociale, inoltra il caso all‟U.O./Case Manager di competenza del Distretto Sanitario o ai Servizi Sociali dell‟Ambito territoriale.
I Responsabili dei settori interessati devono successivamente trasmettere al PUA un’informativa circa l’evasione della
Può anche fornire una risposta immediata quando la domanda è ben circostanziata per diritti e opportunità e può essere evasa direttamente da un operatore qualificato del PUA: ad es. moduli per accertamento disabilità, invalidità civile, erogazione ausili e presidi, esenzioni, ecc.; formulare richieste di visite specialistiche con specifica modulistica (
Del. 59 del 03/02/2014 – Allegato 3 e Allegato 4
) . Quando, invece, si accerta una problematica di natura complessa, che richiede un intervento integrato socio-sanitario, il PUA attiva l‟Unità di Valutazione Multidimensionale. Il PUA si configura come uno sportello unico di accoglienza delle istanze dei cittadini, al fine di consentire la simultaneità delle risposte da parte dei soggetti chiamati ad intervenire su problematiche complesse, nella logica dell‟avvio della “presa in carico”. E‟ un servizio gratuito, a cui si accede attraverso la redazione di modulo di richiesta, appositamente predisposto ( Si può accedere allo
D.P.G.R. n. 12 del 31/01/2011 – Allegato 1 e Allegato 2
), che può essere compilato, dagli operatori, dal MMG, o dal care giver, che risulti idoneo a registrare i bisogni del richiedente e tutte le informazioni che si ritengono utili per gli adempimenti dei flussi informativi.
Sportello di accoglienza
contattando l'assistente sociale telefonando al numero dedicato o attraverso il sito Web della Casa della Salute di Chiaravalle. I messaggi arrivano 44
direttamente senza passaggi intermedi nella casella mail dell'assistente sociale. Il servizio può rispondere direttamente all'utente in merito alle problematiche sollevate.
Dove (setting)
In definitiva la funzione del afferiscono i due livelli di operatività: Punti di Accesso Territoriali;
PUA
costituisce un‟articolazione organizzativa del servizio a cui PUA - Casa della Salute con funzione centrale di coordinamento e di monitoraggio. La
UVM
ha come
obiettivo generale
la valutazione di situazioni di bisogno socio - sanitario complesso e l‟individuazione del miglior progetto assistenziale possibile compatibilmente con le risorse a disposizione e la rete dei servizi esistenti (domiciliari, semiresidenziali e residenziali). Non si limita all‟aspetto dell‟ autorizzazione bensì alla presa in carico globale. L‟UVM viene attivata obbligatoriamente nei seguenti casi: inserimento residenziale temporaneo o definitivo di persone anziane presso case di riposo per non autosufficienti o nuclei di Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA); inserimento presso Centri Diurni per anziani non autosufficienti; assistenza domiciliare integrata; inserimento diurno in Struttura Semiresidenziale (Centro Diurno) per persone con disabilità; progetti di “aiuto personale” per persone disabili adulte; assegni di cura e assegni di sollievo che prevedono la multidimensionale; affidamento etero-famigliare di minore; affidamento a Comunità Educativa di minori; inserimento sociale in ambiente lavorativo; progetto al termine di un percorso terapeutico in comunità per soggetti tossicodipendenti; percorso terapeutico in comunità per soggetti affetti da disturbi psichiatrici. L‟UVM può essere inoltre attivata, per altre Sanitario di residenza. situazioni complesse, su richiesta del responsabile di uno dei servizi che compongono la rete locale e competente per il Distretto Socio-Sanitario in cui è residente la persona interessata al momento della presentazione della domanda. Possono essere valutate anche le persone domiciliate nel territorio dell‟ASP CZ previo accordo con il Distretto Socio-
Tempi (quando)
Per l'accesso ai servizi volti a soddisfare i bisogni complessi sia sanitari che socio-sanitari, l'istruttoria che va dalla richiesta all'erogazione del PAI, deve di norma concludersi entro 14 giorni lavorativi. Qualora le risorse necessarie alla realizzazione del PAI a domicilio non fossero immediatamente disponibili, l'assistito verrà inserito in lista di attesa nel rispetto dell'ordine di presentazione della richiesta. Nel caso di Cure Domiciliari Integrate e Cure Domiciliari Programmati che necessitano di una presa in carico immediata in relazione ai bisogni della persona, il responsabile UVM attiva direttamente gli interventi più idonei rimandando la valutazione multidimensionale in un momento successivo nell'arco di 7 giorni. Di seguito si riporta la schematizzazione in diagrammi di un modello organizzativo di Punto Unico di Accesso e di Unità di Valutazione Multidimensionale. 45
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Definizione degli strumenti di valutazione dei percorsi di cura Criteri
La Regione provvede alla redazione di un rapporto biennale sulle cure domiciliari utilizzando i dati dei nuovi flussi informativi (di cui
D.M. 17/12/2008
) a cui si devono aggiungere i dati sull'integrazione socio-sanitaria delle prestazioni al fine di verificare il livello di raggiungimento degli obbiettivi, le criticità e le possibili proposte per sviluppare e migliorare l'assistenza domiciliare.
Strumenti
-
Scheda SVAMA
per la valutazione del progetto e del profilo di autonomia del soggetto e la valutazione del punteggio di accesso alla graduatoria unica per la residenzialità e semiresidenzialità. -
Sistema informatico
di registrazione delle schede SVAMA.
Regolamento di accesso
alla graduatoria unica della residenzialità (liste d‟attesa controllate da software di gestione).
Indicatori di processo
per il monitoraggio dei dati, di valutazione (
DPGR n.12/2011
).
Comitato di garanzia
per il controllo dell‟informazione e comunicazione. o Al Comitato di garanzia, può essere affidato il mandato di essere garante dell‟informazione sanitaria sia dal punto di vista legale che etico/professionale. Infatti alla base della relazione tra cittadino e amministrazione sanitaria c‟è la necessità di rispondere in modo appropriato e con competenza, ai problemi esposti. La modalità adeguata di risposta, anche in termini di comunicazione, è ormai percepita come un diritto degli utenti ed un dovere da parte dell‟amministrazione. L‟Azienda sanitaria, ha l‟obbligo di sottoporre a organismi di controllo, come appunto, il Comitato di garanzia, la valutazione dell‟informazione trasmessa, sia all‟interno dei percorsi sanitari, che al rapporto medico - paziente. Il Comitato contribuisce inoltre ad una crescita di efficacia delle politiche di monitoraggio e di qualità, che eviterebbe eventuali sprechi o errori comunicativi. I componenti costituenti il Comitato di garanzia potrebbero essere: Direttore Responsabile Sito web aziendale (o suo delegato) Direttore Distretto Soverato (o suo delegato) Responsabile sicurezza reti informatiche (o suo delegato) Infermiere Professionale PUA Assistente Sociale PUA Un rappresentante del Forum dei Cittadini Un mediatore culturale
Indagini di Qualità percepita
o La qualità percepita in ambito sanitario può essere intesa come la “percezione soggettiva dell'utente derivante dalla capacità del servizio ricevuto di appagare le sue aspettative relative alla soluzione dei problemi di salute, alle modalità relazionali (considerazione, completezza e comprensibilità delle informazioni, cortesia, ecc.) ed al comfort ambientale”.
o Vale la pena di osservare quanto sia importante creare le condizioni, mediante una buona comunicazione interna, del coinvolgimento dei collaboratori in un clima aperto, flessibile e cooperativo. I quattro elementi principali da tenere in considerazione sono: la leadership intesa come la capacità da parte della direzione di stabilire gli indirizzi dell‟organizzazione (visione, obiettivi, offerta di servizi, ecc.), creare e mantenere un clima 48
o o o risultati. che coinvolga e motivi il personale, favorire l‟attenzione di tutti i livelli organizzativi per raggiungere e accrescere la soddisfazione degli utenti; l‟identificazione di componenti interni e loro coinvolgimento che prevede la creazione di gruppi di lavoro che collaborino all‟attività di rilevazione della soddisfazione dell‟utente; l‟analisi degli attributi di valore per l‟utente riguarda l‟individuazione di elementi che l‟organizzazione considera portatori di valore per l‟utenza (pulizia, confort, professionalità, ecc.); la segmentazione dei clienti prevede la necessità di suddividere l‟universo utenti, in base a determinati criteri, per consentire una pianificazione delle indagini che permetta di ricavare tutte le informazioni necessarie. I quattro blocchi portano alla costruzione di un albero della soddisfazione, che include gli attributi che portano valore all‟utente stesso. Il programma di impegno e decisione degli strumenti, è, tutta l‟attività che l‟organizzazione svolge per rilevare il grado di soddisfazione dei suoi utenti e relativi Per misurare il livello di soddisfazione così come l'importanza attribuita ai singoli aspetti si possono utilizzare diverse metodologie e scale di valori, si è fatto riferimento in questo caso ad una scheda predefinita con una scala 1-10 in cui si chiede di esprimere un voto dove la media determinerà l'ordine dei fattori esaminati. La proposta di utilizzare sistematicamente questi strumenti la sanità gli offre e gli comunica. è finalizzata a far sì che le strutture socio-sanitarie ascoltino e comprendano a fondo i bisogni che il cittadino – utente esprime, di porre costante attenzione al suo giudizio, di sviluppare e migliorare la capacità di dialogo e di relazione. Attraverso tali strumenti, inoltre, la comunità sociale può dire la propria opinione in merito a quello che
Indicatori
Gli indicatori di processo che servono a valutare l‟efficacia del servizio e che saranno oggetto di periodiche relazioni da parte del Responsabile delle UVM, vengono elaborati dagli operatori dell'UVM preposti. I principali indicatori identificati sono: rilevazione del tempo intercorrente tra la presentazione della domanda e la valutazione in UVM; frequenza di partecipazione, alle sedute di UVM, dei professionisti che sono membri di diritto; livello di definizione del progetto assistenziale: obiettivi, tempi di realizzazione, risorse; tempo intercorrente tra definizione del progetto assistenziale e l‟attivazione del servizio; numero di casi valutati (sociali/sanitari); soggetti che avviano la proposta di attivazione dell‟UVM (medici di famiglia, medici ospedalieri, operatori dei servizi sociali, operatori delle U.O., familiari); rapporto fra tipologia degli interventi richiesti e di quelli autorizzati; tipologia di cittadini valutati; rapporto fra casi UVM attivati e collaborazione dei familiari; soddisfazione dell‟utenza rispetto al piano assistenziale proposto; registrazione, elaborazione dati, archiviazione pratiche su supporto informatico. 49
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51
Pianificazione del monitoraggio dell'aggiornamento del percorso di cura
Chi
Responsabile Casa della Salute Operatori Back-Office PUA Componenti Comitato di Garanzia Coordinatore (o delegato) Forum dei Cittadini
Quando
Mensilmente
Come
Il Responsabile della Casa della Salute convoca tutti gli operatori preposti al monitoraggio per un briefing 52
6.2.
AFO Servizi Sanitari (SSA) Percorso di cura DIABETE MELLITO Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti) Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari sociali esistenti Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali nazionali e regionali e loro valutazione critica
I dati che seguiranno sono relativi alle persone afferenti alla CdS di Chiaravalle assistiti dai medici che in essa lavorano. Questi dati non sono omogenei in quanto non è inclusa parte della popolazione infantile poiché i medici pediatri che svolgono nel comprensorio la loro attività, per il momento, non aderiscono al progetto. Dati relativi all‟incidenza del diabete mellito in Italia: su una popolazione di 59.433.744 (Dati Istat 2012), si avvicina a circa 3.000.000 con una percentuale pari al 5.5% (che varia dal 3.6% della regione Valle d‟Aosta al 7.2% della Calabria e 7.4% dell‟Abruzzo). L‟AMD stima che su 2-3 persone con diabete mellito ce ne sia 1 che lo é senza saperlo; questa fattispecie eleva a circa 5 milioni il numero dei diabetici in Italia. Nella CDS di Chiaravalle afferiscono circa 7.880 pazienti assistiti dai MMG, oltre naturalmente a quelli che si recano nella struttura da tutto il comprensorio per usufruire dei servizi specialistici. Facendo riferimento al codice di esenzione per patologia, si deduce che su 7880 assistiti ci sono 457 diabetici. Il dato si discosta notevolmente dalla realtà in quanto gli estratti dal carico di ogni MMG che opera nella CDS fa arrivare a circa 700 il numero dei pazienti diabetici; ciò è facilmente comprensibile, l‟esenzione per patologia è applicata a tutta la popolazione che gravita nel polo sanitario mentre la tipologia dei pazienti assisti dai sei medici della CDS ha caratteristiche tali, soprattutto l‟età, che eleva a circa il 9% la percentuale d‟incidenza. La CDS di Chiaravalle ha sede nei locali dove in passato erano presenti i vari reparti ospedalieri; sono numerosi gli spazi disponibili con la possibilità di un‟ulteriore razionalizzazione del loro uso. Gli ambulatori dei MMG sono ubicati al terzo piano, fattore che complica l‟accesso ai pazienti, molti dei quali sono anziani. Esistono e sono operativi gli ambulatori dei medici specialisti cui il paziente diabetico deve periodicamente afferire: diabetologi, oculista, nefrologo, cardiologo, associata. angiologo, dermatologo, servizi sociali per le necessità amministrative. neurologo, chirurgo, fisiatra, neuropsichiatria, sert, punto prelievi e servizio di radiologia con ecografia E‟ presente e facilmente accessibile il PUA per raccogliere le istanze così come i L‟assistenza al paziente diabetico potrà essere ottimizzata in maniera concreta allorquando tutti gli ambulatori e i servizi offerti da CDS interagiranno fra loro. Il diabete mellito è una malattia sociale presente in tutto l‟Occidente con poche differenze fra le etnie diverse, quindi per meglio prepararsi ad affrontare nei prossimi anni quella che sembra essere una pandemia, si sono formate in tutto il mondo scientifico diverse associazioni e gruppi di lavoro che hanno stipulato delle linee guida e delle procedure alle quali ogni operatore sanitario dovrebbe attenersi al fine di contenere questo disturbo metabolico ed evitare l‟evoluzione verso le complicanze che inevitabilmente questa patologia comporta. RUOLO DELLE SOCIETA‟ SCIENTIFICHE Promozione della realizzazione nelle varie realtà locali di PDTA con il coinvolgimento delle Amministrazioni/Istituzioni con la previsione 53
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socioculturali, economici ed ambientali
di un sistema di monitoraggio che adotti indicatori di processo e di esito Standard Italiani Linee guida AMD-SID-SIMMG Protocollo SID-AMD-SIMMG-FIMMG-SNAMI Progetto IGEA, linee di indirizzo Progetto QUADRI HEALT SEARCH ISS (ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA‟) Creazione della rete assistenziale (integrazione pluri-specialistica e pluri-professionale, ruolo degli infermieri professionali, farmacisti, associazione di malati,volontariato) Fondamentale la condivisione dei dati, con archivi da cui ricavare indicatori per verifiche e monitoraggio. Importante che sia i MMG che gli Specialisti passino, sfruttando queste possibilità, da un sistema basato sulla medicina di attesa ad una di iniziativa (richiami periodici, ambulatori dedicati). Riorganizzazione dei vari servizi di Diabetologia a vari livelli, con team multi-professionali e dedicati. Riorganizzazione dell‟approccio gestionale del medico MMG Servizi informatici avanzati Attività di audit Potenziamento del flusso informativo bidirezionale, con strumenti tradizionali avanzati Necessaria diffusione delle linee guida e dei protocolli condivisi, che troppo spesso restano sconosciuti ai vari attori del processo assistenziale Individuazione di locali adatti allo scopo (manca per adesso ‟identificazione degli stessi) Le attrezzature richieste (apparecchiature elettro-medicali), ma non acquistate Individuare il personale non medico e prepararlo in quelle che devono essere le sue funzioni Creare una rete fra i diversi attori dell‟assistenza al paziente diabetico prima di tutto informatizzando tutti gli ambulatori Tre sono attualmente gli specialisti che si occupano della diabetologia, già questo è un motivo di disorientamento del paziente (da chi vado? chi è il più bravo? chi non fa storie per concedere i presidi?) Lavorano in parte sul cartaceo o utilizzano programmi personalizzati e non aperti agli altri operatori: si può facilmente intuire come, mancando una connessione fra gli operatori, sia facile incorrere in inutili ripetizioni o sovrapposizioni non raggiungendo l‟obiettivo dell‟aggiornamento dei dati con spreco di tempo e di risorse sia umane che economiche. Gli specialisti presenti nella struttura, oltre ai diabetologi, dovrebbero dedicare parte del loro tempo, e non utilizzando le liste d‟attesa, per i consulti con i MMG per le visite periodiche contenute nelle linee guida per una corretta valutazione del paziente diabetico. Individuare nel personale non medico, operatori sociali e volontari, presenti nella struttura che si occupi degli aspetti educativi del paziente diabetico in primis alimentazione ed attività fisica, cardine riconosciuto nella cura del diabete. 54
Adattamento al contesto locale delle raccomandazione clinico assistenziale riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento
La Regione Calabria, approvando in Consiglio Regionale il PDTA con il PIC, Percorso diagnostico-terapeutico per la gestione integrata del paziente diabetico, ha dato alle strutture operanti sul territorio regionale gli strumenti di riferimento per raggiungere questi obiettivi: Diagnosi precoce della malattia diabetica Promozione della partecipazione attiva della persona con diabete alla gestione della propria condizione. Monitoraggio/gestione metodica del paziente diabetico da parte del MMG (attività di 1° livello). Ottimizzazione e razionalizzazione dell‟accesso alle strutture di Diabetologia (attività di 2° livello) Cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse figure professionali Utilizzo appropriato delle risorse disponibili.
Costruzione del percorso di cura integrato (flow chart) Chi (soggetti) Fa cosa (processi) Come (procedure) Dove (setting) Quando (tempi)
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Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati di percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Gli strumenti che le varie società scientifiche hanno elaborato per un corretto percorso di cura ed una valutazione periodica dei risultati ottenuti sono semplici ed essenziali: INDICATORI DI PROCESSO ( PER ANNO) Numero di visite presso il MMG e CD Numero di ECG Proporzioni di soggetti -in autocontrollo glicemico -a cui è stata eseguita almeno due determinazioni di HbA1c -con almeno una valutazione del profilo lipidico -con almeno una misurazione della pressione arteriosa -monitorati per nefropatia, retinopatia, neuropatia -monitorati per il piede INDICATORI DI ESITO (INTERMEDI) -HbA1c .glicemia -BMI -Profilo lipidico -Pressione arteriosa -Microalbuminuria -proteinuria -Trattamenti farmacologici -Punteggio del rischio cardiovascolare -Soggetti fumatori -Attività fisica INDICATORI DI ESITO FINALE -Ricovero in ospedale per qualsiasi motivo -Accesso al pronto soccorso per qualsiasi motivo -Eventi cerebro-vascolari (TIA ICTUS) -Infarto del miocardio -Angina -Rivascolarizzazione -Claudicatio -Retinopatia -Nefropatia -Neuropatia
Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornament o del percorso di cura: chi? Quando? Come?
Il PDTA e il PIC esplicitano chiaramente tutti i passaggi e i momenti necessari per affrontare correttamente il percorso più idoneo al raggiungimento degli obiettivi che le Linee Guida suggeriscono. 56
Percorso di cura Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti) Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell'offerta di servizi sanitari e sociali esistenti IPERTENSIONE ARTERIOSA
L'ipertensione arteriosa costituisce un fattore di rischio per l'insorgenza di patologie multiorgano. E'diffusa in tutto il mondo e si stima che almeno 46 milioni di persone ne soffrono solo nell'Europa Occidentale. In Italia 1 persona su 6 soffre di ipertensione arteriosa con ripercussione sulla salute. Ad oggi circa il 37,5% della popolazione è ipertesa; si pensa che nel 2025 la percentuale salirà al 42%. di questi pazienti solo il 50% è trattabile, e degli stessi il 37% è sotto controllo. L'impegno economico-sanitario richiesto dalla patologia ipertensiva è sicuramente elevato per le indagini clinico strumentali specialistiche richieste. Però si può considerare limitato perché riduce del 30/40% l'ictus e del 30% l'IMA. Si considera normale il valore pressorio 120/80 . Per ottenere una giusta valutazione pressoria non è sufficiente una sola misurazione con l'uso dello sfignomamometro ma si raccomanda di effettuare misurazioni in diverse occasioni e per almeno tre volte. Il parametro pressorio è molto variabile poiché influenzato dallo stato psico emotivo del soggetto, dal ritmo sonno/veglia, dal momento della giornata, dall'attività svolta dal soggetto e dalla presenza dello stesso medico ( ipertensione da camice bianco). La sfida nella gestione dell'IA implica una complessità di competenze necessarie per un corretto approccio clinico-diagnostico-terapeutico (cardiologia, nefrologia, endocrinologia, diabetologia, neurologia, oculistica). La corretta strategia si fonda sulla misurazione ripetuta della pressione arteriosa, anamnesi remota e prossima, esame obiettivo, indagini di laboratorio,valutazione strumentale (EVG, ECOCOLORDOPPLER TSA, ECO RENI E SURRENE, FUNDUS OCULI, TAC ED RM ENCEFALO) per valutare eventuali danni d'organo. La gestione dell'IA non deve limitarsi alla sola riduzione dei valori pressori poiché il paziente presenta spesso numerosi altri fattori di rischio: diabete, dislipidemia, obesità, che aumentano il rischio cardiovascolare. Da tutto ciò dovrebbe derivare una stretta collaborazione tra specialisti ospedalieri e territoriali e MMG. Purtroppo nella nostra realtà per vari motivi viene a mancare la possibilità di usufruire degli ambulatori specialistici in quanto gia'predisposti ad evadere le molte richieste dei pazienti del territorio con il limitato numero di ore a loro disposizione.
Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica
Le Linee Guida (LG) sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate con lo scopo di aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche in modo da delineare un percorso diagnostico-terapeutico integrato al contesto locale per raggiungere un dato obiettivo. Quindi e'un suggerimento di comportamento e non un obbligo. La scarsa compliance dei pazienti alla LG e'da imputarsi alla scarsa conoscenza e consapevolezza di non essere elementi attivi del processo decisionale di cura. 57
Identificazione ostacoli locali per l'applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socio-culturali, economici e ambientali
L'ostacolo all'applicazione delle LG spesso dipende da fattori socio culturali-ambientali, organizzativi, confronto troppo brevi e da notizie fugaci. professionali (difficile coinvolgimento di tutti gli attori: specialisti MMG e paziente). A volte lo stesso paziente, pluripatologico necessita di seguire diverse LG ci si trova spesso di fronte allo specialista che propone LG ineccepibili ma non sempre praticabili e il medico di MG che cerca uno schema accettabile ma non completamente aderente alle LG cercando di negoziare anche col paziente che e'attore principale. Da ciò dovrebbe derivare un confronto tra specialisti e MMG ma spesso questo dialogo non e'possibile perché interrotto da tempi di
Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni clinico-assistenziali- riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento
Se riuscissimo a creare un percorso in cui l'operosità di ogni professionista fosse messa a disposizione di tutti gli altri, si creerebbe un lavoro di equipe volto a seguire positivamente l'evoluzione della patologia di riferimento attenendoci alle raccomandazioni contenute nelle LG e tenendo conto del contesto reale in cui si opera.
Costruzione del percorso di cura integrato (flow chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi) Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Nel momento in cui un paziente con pressione arteriosa superiore a 140/80 si presenta al MMG bisogna intraprendere un percorso di cura diagnostico volto a ristabilire non solo i valori pressori ma anche prevenire eventuali fattore di rischio. Misurazione PA, consigli igienico-dietetici, esami di laboratorio e valutazione a distanza dei valori pressori. Se in tal modo vengono raggiunti valori pressori accettabili si invita il paziente a monitorare la pressione arteriosa e a seguire uno stile di vita idoneo. Se invece i valori pressori non accennano a diminuire, si procede con ulteriori visite specialistiche ed indagini strumentali quali visita cardiologica con ECG; HOLTER PRESSORIO; ECOCARIOGRAMMA, visita nefrologica con ECO RENI E SURRENI e SCINTIGRAFIA , visita endocrinologica con ECO TIROIDE, visita neurologica con ECOCOLORDOPPLER TSA, TAC ENCEFALO. Dopo tali indagini il paziente viene sottoposto a mono o pluri-terapia farmacologica e a controlli seriati nel tempo per mantenere i valori pressori nei limiti stabiliti dalle LG. (Cfr. 2 flow-chart allegate) Il percorso di cura e'un processo che comprende l'intera gestione del problema salute a cui fanno capo varie discipline e professionalità dedicati ad una specifica categoria di pazienti in uno specifico contesto sociale. Lo scopo e' eliminare i ritardi nelle azioni da compiere e gli sprechi, assicurando continuità'e coordinamento dell'assistenza e riducendo al minimo i rischi per il paziente migliorandone gli esiti. Questo processo si serve di alcuni strumenti : sfigmomanometro, elettrocardiografo, ecografo, holter, TC. RM e laboratorio clinico.
Pianificazione del monitoraggio dell'aggiornamento del percorso di cura: chi? Quando? Come?
Il paziente iperteso essendo spesso pluripatologico, necessita di periodico controllo clinico da parte del MMG coadiuvato dagli interventi specialistici a distanza di tempo programmata in base alla evoluzione della patologia. 58
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Percorso di cura Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti) Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica BRONCO-PNEUMOPATIA CRONICO-OSTRUTTIVA (BPCO)
La BPCO è una condizione patologica dell‟apparato respiratorio che rappresenta un grave e crescente problema sanitario a livello mondiale. Le malattie dell‟apparato respiratorio rappresentano, nel nostro paese, la III causa di morte e di queste il 50% sono causate dalla BPCO.In Italia non disponiamo di dati attendibili sulla prevalenza della BPCO, anche perché manca un codice di esenzione per tale patologia. La Calabria è la regione italiana con la percentuale più alta (12%) di malattie respiratorie e la BPCO sembra attestarsi sul 5-7%. Nel territorio della CdS di Chiaravalle C.le la percentuale di malati di BPCO è del 5-7%, ma il dato è certamente sottostimato a causa della mancanza del codice di esenzione. La CdS di Chiaravalle C.le ha sede al terzo piano dell‟ex O.C. Nello stesso edificio sono ubicati gli ambulatori specialistici ai quali i pazienti possono afferire. Per quanto riguarda il paziente affetto da BPCO sono presenti : il Centro di alta specializzazione in Malattie dell‟apparato respiratorio ; la Radiologia; la Cardiologia; la Neurologia e la Riabilitazione. Risultano, purtroppo, carenti sia la riabilitazione respiratori che le ore che gli (lo) specialisti (a) in pneumologia possono impiegare nell‟ambulatorio dedicato. Manca il personale infermieristico. Linee guida GOLD. Linee guida AGENAS Broncopneumopatia cronica linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia. Del Negro RW, Croce D, Sebastiano A Elementi di clinica governance in pneumologia. Maglioli Ed. 2010 Sabato E, Leo CG, Narracci O, et al. La gestione del paziente con Insufficienza Respiratoria Cronica. Report finale del progetto di ricerca “Metodologie e strumenti per la standardizzazione di percorsi diagnostici e terapeutici”- ASL Brindisi Regione Calabria Approvazione PDTA per la gestione integrata della BPCO. DCA n.11 del 2 aprile 2015. PDTA ASP Catanzaro 61
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socio-culturali, economici e ambientali Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni clinico-assistenziali riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento
Non sono ancora stati individuati i locali all‟interno della CdS ,gli infermieri e le ore di specialistica per l‟ambulatorio dedicato. Necessità di organizzare dell‟ambulatorio dedicato. dei corsi di aggiornamento/formazione per i MMG che si occupano Mancano le attrezzature: spirometria, pulsossimetro, software. Il PDTA non è ancora in uso. Non esiste esenzione per la BPCO nonostante la notevole rilevanza in termini di costi e di impatto sulla salute che tale patologia riveste. Necessità di informare la popolazione sulle problematiche relative al fumo ed allo stile di vita, coinvolgendo la famiglia,la scuola,le ass. culturali e di volontariato. Povertà, disinteresse delle istituzioni, viabilità. Le criticità messe in evidenza al punto precedente mostrano chiaramente quanto lavoro ci sia ancora da fare per poter adattare le raccomandazioni delle linee guida al contesto locale. Riuscire a liberarsi dalla troppa burocrazia, che paralizza ormai da decenni lo sviluppo di quasi tutte le attività della nostra regione sfruttando il carattere “sperimentale” della CdS, potrebbe essere un buon inizio ed un ottimo esempio per cominciare fare sul serio.
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi)
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Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Ricoveri, riacutizzazioni, diminuzione della spesa per antibiotici, questionari sulla qualità della vita, monitoraggio della funzione respiratoria.
Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento del percorso di cura: chi? quando? come? Chi
: MMG, medici specialisti, infermieri.
Quando
: annualmente.
Come
: valutando l'aderenza alla terapia, la presenza ai controlli, il numero di nuove diagnosi, i contatti telefonici, il numero di pazienti che ha smesso di fumare, l'efficacia della comunicazione mediante la somministrazione di un questionario ai pazienti.
Ufficio Infermieristico Percorso di cura Ambulatorio Infermieristico Diagnosi di comunità
Dalle evidenze riscontrate risulta necessario mantenere uno stretto contatto con le persone della comunità in cui opera ed assicura l‟assistenza infermieristica in collaborazione con il medico di medicina generale, l‟assistente sociale, il fisioterapista, i medici specialisti ospedalieri, gli assistenti sanitari e con altri operatori sanitari e sociali presenti Prestazioni effettuate in Ambulatorio Infermieristico: Periodo Al 31/12/2014 430 136 23 589
Mappatura e analisi critica dei percorsi
-
Appropriatezza
erogazione. . Si distingue tra appropriatezza professionale, intesa come erogazione di una prestazione efficace e indicata, ed appropriatezza organizzativa, che riguarda la sede di 63
-
Gestione e cura delle patologie
cittadino. croniche mediante interventi proattivi e strutturati basati su percorsi condivisi che assicurano continuità, efficienza nell‟utilizzo delle risorse ed efficacia per il
Ricerca bibliografica
FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IPASVI, DPGR 185/2012 DELIB_848/2014
Qualità professionale e percorsi assistenziali. Scelte Terminologiche
(http://www.epicentro.iss.it/)
Identificazione ostacoli locali per l'applicazione delle linee guida.
E' necessario formalizzare il mandato degli Infermieri individuati. Definizione del protocollo operativo delle attività del Team. Definizione degli strumenti e della modalità di documentazione dell‟attività svolta e dei flussi informativi. Formazione continua del gruppo di Infermieri esperti.
Adattamento al contesto locale
L‟Ambulatorio infermieristico rappresenta un nuovo modello di organizzazione e gestione dell‟assistenza infermieristica in grado di rispondere con competenza alle diverse esigenze della collettività. Può inoltre rappresentare un importante riferimento per la continuità assistenziale, considerato che attualmente molti pazienti dimessi dalle strutture ospedaliere hanno necessità di continuare ad effettuare determinate prestazioni sanitarie. Questa nuova realtà rappresenta un nuovo modo per assistere e curare, e come tutte le novità ha necessità della giusta informazione per promuovere questo modello organizzativo.
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart)
Pianificazione del monitoraggio dell'aggiornamento del percorso
In stretta collaborazione con i medici di Medicina generale e attraverso l'analisi dei dati registrati, si effettua una verifica con cadenza trimestrale sul percorso assistenziale e un confronto tra i risultati. 64
Percorso di cura Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Diagnosi di comunità
I pazienti con condizioni croniche hanno bisogno di trattamenti efficaci, continuità di assistenza, informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile, nonché di follow-up sistematici più o meno intensi a seconda della gravità clinica Per rispondere a questi bisogni sono necessari profondi cambiamenti che tengano conto delle conclusioni della revisione della letteratura secondo i principi del Evidence-based Nursing (EBN), con l‟adozione di linee guida, la promozione del lavoro d‟équipe, il miglior utilizzo dei componenti non medici dell‟équipe, il miglioramento dei sistemi informativi, la definizione di piani condivisi con pianificazione degli incontri tra paziente e operatori, nonché la valorizzazione dell‟autogestione del paziente. Prestazioni ADI effettuate a Chiaravalle 1° trimestre 2015 Mese Gennaio Chiaravalle Febbraio Chiaravalle Marzo Totali Comune Chiaravalle 13 12 13 84 92 124 300 17 17 15 49 20 46 30 96 11 7 7 25 7 4 0 11 1 2 0 3 0 0 0 0 153 180 189 522
Mappatura e analisi critica dei percorsi
Nell‟attuale sistema italiano ci sembra che lo strumento più indicato per migliorare l‟assistenza delle condizioni croniche, come raccomandato dal Chronic Care Model, sia appunto rappresentato dai percorsi assistenziali, specie da quelli che abbracciano insieme ospedali e territorio.
Ricerca bibliografica
Progetto Formazione Qualità ISS, ARM, MS, -
Manuale 1.
INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITA‟ (http://www.usl2.toscana.it/) Ed Wagner e MacColl Institute for Healthcare Innovation di Seattle, 2004 (www.improvingchroniccare.org). DPGR 185/2012 DELIB 848/2014
Identificazione ostacoli locali per l'applicazione delle linee guida.
Per ottenere i risultati nell'analisi critica, sono opportune modifiche di sistema che facilitino la somiglianza (“l‟allineamento”) degli obiettivi di tutti i professionisti, a qualunque livello operino. È inoltre necessaria una formazione continua del gruppo di Infermieri esperti.
Adattamento al contesto locale
In particolare, l‟infermiere di famiglia e di comunità deve essere in grado di: 65
identificare e analizzare lo stato di salute e i bisogni delle persone, delle famiglie e della comunità nel loro contesto culturale, comunicare e intervenire nelle priorità; promuovere, progettare e supervisionare il miglioramento della promozione attiva della salute quale dovere della collettività anche tramite la tutela dei diritti del singolo cittadino; favorire il ruolo partecipato del cittadino e delle associazioni nella gestione del SSN, puntare su modelli organizzativi innovativi e incentrati sull‟integrazione per l‟ampliamento delle potenzialità dei servizi.
Costruzione del percorso di cura integrato (flow chart)
66
Definizione degli strumenti di valutazione
È necessario attivare un sistema di integrazione professionale per la valutazione, tramite la partecipazione del medico di Medicina generale, dello specialista, dell‟infermiere, dell‟operatore socio sanitario e di altri operatori, della pianificazione delle cure offerte tramite un continuo interscambio delle informazioni che preveda momenti di audit dei risultati ottenuti e degli obiettivi da raggiungere. Occorre inoltre governare i processi di miglioramento della qualità e individuare standard per valutare l‟efficacia delle attività.
Pianificazione del monitoraggio dell'aggiornamento del percorso
Da realizzarsi in stretta collaborazione con i medici di Medicina generale e attraverso l'analisi dei dati registrati, effettuando una verifica con cadenza trimestrale sul percorso assistenziale ed un confronto tra i risultati. 67
6.3
AFO Servizi Socio-Sanitari (SSS) CONSULTORIO FAMILIARE Percorso di cura
Bisogno prevalente in base alle visite effettuate nel 2014: menopausa
Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti) Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti
Il Consultorio Familiare offre per il trattamento della menopausa il seguente percorso: o
colloquio A.S.(accoglienza)
o
Colloquio Ostetrica
o o
Colloquio Psicologa Visita ginecologica
Rispetto alle indicazioni del Progetto Obiettivo materno infantile poco si è fatto nella promozione di programmi di educazione alla salute sugli stili di vita protettivi per il benessere psico-fisico e sulla formazione degli operatori 68
Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali nazionali e regionali e loro valutazione critica
Legge Regionale n. 26 del 8 Settembre 1977 (pubblicata sul BURC n. 37 del 17 settembre 1977) NORME SULLA ISTITUZIONE DEI CONSULTORI FAMILIARI P.O.M.I. 2000 Linee guida AOGOI - SIGO
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socio-culturali, economici e ambientali
Difficoltà ad interfacciarsi con gli altri servizi per problemi organizzativi di presa in carico. Necessità di costruire uno strumento formalizzato o cartella condivisa con i servizi interessati. Necessità di definire modalità d‟accesso al percorso integrato (evitare richieste su ricettario SSN) per tutti i servizi interessati al progetto.
Adattamento al contesto locale delle raccomandazion i clinico assistenziali riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento
I servizi coinvolti sono già inseriti in un'unica struttura dotata della maggior parte degli strumenti necessari al percorso. 69
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi) Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Numero delle donne che partecipano al percorso. Numero di corsi organizzati di promozione della salute. Follow-up a breve e lungo termine.
Pianificazione del monitoraggio dell’aggiorname nto del percorso di cura: chi? quando? come?
Monitoraggio da parte dei referenti dei servizi partecipanti attraverso audit periodici, a cadenza semestrale. 70
RIABILITAZIONE MOTORIA E CENTRO DI RIABILITAZIONE ESTENSIVA Diagnosi di Comunità PAZIENTI AMBULATORIALI DELL’ U.O.C. DI RIABILITAZIONE MOTORIA
(
anno 2014)
Nel
2014
sono state eseguite
3300 visite
( pazienti, di cui
1095 femmine
concorrenti, d‟interesse fisiatrico. e
598 maschi,
prime visite fisiatriche
e
visite di controllo
) su
1693
spesso presentanti più patologie, coesistenti e
Sesso
Sesso; ; 598; 35% Sesso; Maschi; 1095; 65% Le fasce d‟età interessate sono praticamente tutte. Partendo dai
sintomi
, la fetta più grossa dei pazienti, il
77%
, ha riferito algie e/o artrosi in fase algica-disfunzionale, di cui i 2/3 donne. Dei pazienti con algie, il 46% ha accusato lombalgia, il 21% gonalgia, il 17% cervicalgia, il 12% sciatalgia, il 7% coxalgia. 71
Dei pazienti con artrosi il 39% spondiloartrosi, il 39% gonartrosi ed il 27% coxartrosi. Nel 35% si è diagnosticata una tendinopatia, specie della spalla e del ginocchio. Nel 32% dei pazienti, di cui il 93% di sesso femminile, è stata riscontrata una malattia metabolica ossea: osteoporosi nel 70%, osteopenia nel 30%, con associata o meno ipovitaminosi D (il 10% di questi pazienti), quale nuova diagnosi, in quanto una buona parte dei pazienti trattati con Vit. D presenta livelli nella norma. Il 27% dismorfismi del rachide, come la scoliosi e il 5% piattismo dei piedi. Il 10% traumi da incidenti, specie stradali. Nel 7% dei casi sindrome del tunnel carpale ed nel 4% epicondilite o epitrocleite. Il 5% artriti (AR, artrite psoriasica). Poco più del 2% ictus cerebri, 1% sclerosi multipla e 1% Morbo di Parkinson. Nell‟ 1,5% dei casi linfedema. 72
Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti
L‟U.O. C. di Riabilitazione Motoria della Casa della Salute di Chiaravalle C.le – Centro di Riabilitazione Estensiva rappresenta un efficace modello di Riabilitazione estensiva pubblica, in un contesto in cui l‟offerta, specie sul versante socio-assistenziale, è rappresentata dal privato.
Personale dell’U.O.C. di Riabilitazione e Centro di Riabilitazione Estensiva:
1 Dirigente Medico con incarico di Direttore, 2 Dirigenti Medici, 1 CPSE fisioterapista, 4 fisioterapisti di cui 2 part-time, 1 CPSE infermieri, 4 infermieri professionali, 4 OOSS. Parte integrante del team: 1 Dirigente psicologo, 2 collaboratori professionali Assistenti sociali della CdS.
Prestazioni erogate:
Medici
• Visita fisiatrica (prima e controllo) • • Consulenze fisiatriche interne (PPI) ed esterne (P.O. Soverato – UVM – Commissione L. 104/92) Infiltrazioni intra- e periarticolari 73
• • • Artrocentesi Valutazione protesica (prescrizione e collaudo) Visite domiciliari
Fisioterapisti
• Valutazione funzionale • • • • • • • • • Rieducazione motoria Rieducazione neuromotoria Rieducazione posturale Rieducazione propriocettiva Rieducazione respiratoria Training deambulatorio Terapia occupazionale Linfodrenaggio manuale Fisioterapia strumentale
Infermieri professionali
• Accoglienza • • Front office Assistenza durante tutta l‟attività ambulatoriale
Ricerca bibliografica: linee guida, banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica
Si fa riferimento al sistema nazionale per le linee guida (SNLG) a cura del consiglio superiore della sanità e del Centro nazionale epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (CNESPS). Oltre a banche dati internazionali diverse in base agli argomenti in esame. “Piano di indirizzo per la Riabilitazione” – Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano – anno 2011 Linee Guida SIMFER. Raccomandazioni diagnostico-terapeutiche per la cervicalgia. Percorsi diagnostici terapeutici per l‟assistenza ai pazienti con mal di schiena (Pacini ediz. 2006) Linee Guida scoliosi 2005 (SIMFER, GSS, SIOT, SITOP, GIS). Linee organizzative per il governo clinico dello stroke (SIMFER, SNO). Linee organizzative per il governo clinico delle più comuni patologie-disabilità dell‟apparato locomotore (doc. interdisciplinare SIMFER-OTODI) Le attività territoriali alla luce del Piano di Indirizzo della Riabilitazione. Linee Guida per la Riabilitazione delle malattie neuro-muscolari infantili di origine genetica (SIMFER – Consensus Conference 2002). 74
Linee Guida sulle attività ambulatoriali di Riabilitazione (SIMFER 2001) Manifesto per la Riabilitazione del bambino. Linee Guida sulla disfagia (FLI – SIFEL). Multiple Sclerosis: National Clinical Guideline fordiagnosis anf managenet in primary and secondary care. Linee Guida italiane di prevenzione e trattamento dell‟ictus cerebri (SPRFAD 2007) Linee Guida Osteoporosi Linee Guida reumatologia III Consensus Conference sulle GCA Linee Guida Riabilitazione Respiratoria – Organizzazione e razionale del programma riabilitativo (N. Ambrosino) Linee Guida Olandesi KNGF sulla Riabilitazione nel Parkinson.
SNLG-ISS linea guida "Diagnosi e terapia della malattia di Parkinson", realizzata con il coordinamento del Sistema nazionale per le linee guida. “Linee Guida per l‟introduzione dellatematica della disabilità nell‟ambito delle politiche e delle attività della CooperazioneItaliana” approvate dalla DGCS nel novembre 2010 Linee guida AHA/ASA 2014 sulla prevenzione primaria dell‟Ictus Cerebrale
Banche dati
• Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDSMR), in Buffalo-NY, USA, che mantiene anche un data-base bibliografico ( www.udsmr.org
). • I.Stat: il data warehouse dell‟Istat • Banche dati Portale SIVA. • Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN - Evoluzione del sistema DRG nazionale Milestone 1.2.2 - Superamento dei limiti del sistema di classificazione DRG in specifici settori o per specifiche condizioni. Sistema di classificazione dei pazienti in riabilitazione • La Mappa Europea della SM e l‟Atlante della SM. L‟Atlante mondiale della SM ( insieme con la Mappa Europea della SM (
European Map of MS
).
Atlas of MS
) 75
• Banca dati disabili INAIL. •
Epicentro
Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica a cura del Centro Nazionale di Epidemiologia, sorveglianza e Promozione della Salute • Il Sistema di Banche Dati on-line della National Library of Medicine (NLM): MEDLARS (Medline e altro). National Library of Medicine (NLM) di Bethesda. Medline
Elenco Siti
•
Dematel
Servizi Informativi Telematici per la Medicina e la Ricerca Biomedica http://www.dematel.it/cgi-bin/med/med.pl (collegato al sito americano http://www.dematel.com) MEDLINE: Accesso libero al servizio Pub/Med con interfaccia in italiano •
NCBI's PubMed Retrieval System
MEDLINE: Accesso libero http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ •
Community of Science
http://medline.cos.com/ MEDLINE: Accesso libero •
HealthGate
http://www.healthgate.com/ MEDLINE: Accesso libero •
HealthWorks
http://www.medecal.com/ MEDLINE: Accesso libero •
HealthWorld Medline Search
MEDLINE: Accesso libero http://www.healthy.net/Library/search/medline.htm •
Infotrieve
http://www3.infotrieve.com/medline/infotrieve/ •
Knowledge Finder
MEDLINE: http://www.kfinder.com/ •
Medscape
http://www.medscape.com/ •
Medscape Pharmacist
http://www.medscape.com/Home/network/pharmacists/pharmacists.html MEDLINE, AIDSLINE: Entrambe ad accesso libero previa registrazione dell'utente •
Physicians' Online
http://www.hpol.net/medstart.htm MEDLINE: Accesso ai medici iscritti come membri 76
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, informativi, socio-culturali, economici e ambientali
• Lunga lista d‟attesa • Personale insufficiente (fisioterapisti ed assenza della logopedista) • Difficoltà logistiche: per la viabilità, scarsa presenza di servizi pubblici di collegamento, ulteriormente ridotti nel periodo estivo • Mancanza di comunicazione con i MMG e gli specialisti • Impossibilità di visionare telematicamente le radiografie • Mancanza di alcuni specialisti (ortopedico, reumatologo) 77
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti), fa cosa (processi), come (procedure), dove (setting) e quando (tempi)
Flow Chart percorso riabilitativo assistenziale nell‟ictus cerebri e nelle fratture di femore U.O. Riabilitazione Centro di Riabilitazione Estensiva CdS di Chiaravalle C.le 78
Percorso riabilitativo-assistenziale SM 79
Percorso SM con disabilità moderata-grave 80
Percorso paziente SM con disabilità gravissima 81
Percorso oncologico riabilitativo-assistenziale paziente 82
Percorso diagnostico-riabilitativo difetti posturali 83
Percorso diagnostico terapeutico riabilitativo per osteoporosi 84
Progetto “Una camminata al giorno leva il medico di torno…” 85
Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Raggiungimento degli obiettivi del PRI, valutazione multidimensionale all‟inizio durante e dopo, scale di valutazione validate.
Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento del percorso di cura: chi? quando? come?
Valutazione multidimensionale durante e dopo il trattamento, tramite riunione interdisciplinare d‟equipe con aggiornamento del programma riabilitativo in caso di mancato o parziale raggiungimento degli obiettivi del PRI. 86
CENTRO SALUTE MENTALE
In regime ambulatoriale, coordiniamo gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale, secondo i principi della continuità terapeutica e del lavoro in équipe. I percorsi di cura e il loro livello di intensità sono formulati in base alla valutazione diagnostica e alla rilevazione dei bisogni clinico-sociali:
Percorso di cura
consulenza
“minori”, caratterizzato da attività di valutazione, orientamento o trattamento in collaborazione con il medico di cure primarie e altre agenzie. : percorso diagnostico-terapeutico per le patologie
assunzione in cura
: percorso diagnostico-terapeutico per utenti affetti da disturbi psichici che necessitano di un trattamento specialistico per un periodo a lungo termine.
presa in carico
: percorso indicato per utenti affetti da disturbi psichici con bisogni complessi che necessitano di un trattamento integrato e multidisciplinare prolungato nel tempo.
Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti)
Territorio 20.524 abitanti - popolazione psichiatrica 3.4% Disturbi dell‟umore 35% – 40 %; Psicosi (in aumento nei giovani secondari all‟uso di sostanze): 20%-25%; Disturbi d‟ansia 30%; Altri 5%.
Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti
CSM di Soverato: Presidio di Montepaone lido: ambulatorio- day hospital-Centro Diurno Presidio di Girifalco: ambulatorio- day hospital-Centro Diurno Strutture Riabilitative Psichiatriche di media e alta assistenza Girifalco Strutture Riabilitative Psichiatriche di media assistenza Palermiti Ambulatorio Chiaravalle aperto 3 gg alla settimana
Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica
Armati R. , Parretti D. (2012), “Il medico di famiglia in questi 30 anni: dall‟istituzione dei “Centri di Salute”, verso la “Casa della Salute”, Sistema Salute. La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute , 56 (1): pp.74-85. Associazione Italiana Registri Tumori 2010. Benigni B. (2011), “La Casa della salute, un presidio delle rete del servizio sanitario nazionale”, pp. 39-49. Educazione Sanitaria e Promozione della Salute , 34 (1): Bodenheimer T. (2008), “Coordinating Care – A perilous Journey through Health Care System”, The New England Journal of Medicine , 358; 10. Briziarelli L. (2010), “Case della salute, assistenza sanitaria di base, Medicina di territorio”, 249. Educazione Sanitaria e Promozione della Salute , 33 (3): pp.247 Del. G. R. Calabria n° 141/09. 87
Dichiarazione di Alma Ata 1978. D.P. G.R. Calabria n° 31/13. Grumbach K. et al (2004), “Can Health Care Teams Improve Primary Care Practice?”, JAMA , 291 (10): pp. 1246-1251. Ham C. (2010), “The ten characteristics of the high-performing chronic care system”, Health Economics, Policy and Law, 5, 71-90. Hofmarcher M. et al. (2007), “Improved health system performance through better care coordination “ OECD DELSA/HEA/WD/HWP (2007)6. guidelines”, Health Working Papers Katon W. et al. (1995), “Collaborative management to achieve treatment Journal of the American Medical Association , , 273: pp. 1026-1031. Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007). Singh D. (2005), “Which Staff Improve Care for People with Long Term Conditions?”, Birmingham: Health Services Management Centre, University of Birmingham. Piano Sanitario Nazionale 2006-2008. Piano Sanitario Nazionale 2011-2013. Piano Sanitario Regione Toscana 2008-2010. Piano Sociale e Sanitario Regionale Emilia-Romagna 2008-2010. Piano Socio Sanitario Regionale Lombardia 2010-2014. Progetto obiettivo Salute Mentale 2000 e segg. Von Korff M. et al. (1997), “Collaborative management of chronic illness”, Annals of Internal Medicine , 127: pp. 1097-1102. Wagner E. M. et al. (1996), “Improving outcomes in chronic illness”, Care Quaterly , 4 (2): pp.12-25. Managed Wagner E. M. et al. (1996), “Organizing care for patients with chronic illness”, Milbank Care Quaterly , 74: pp. 511-544.
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socio-culturali, economici e ambientali Organizzativi:
nella fase iniziale fisiologiche difficoltà organizzative legate ad un‟esperienza originale ed innovativa
Professionali:
carenza di personale con specifica formazione
Tecnologici:
carenza supporti informatici per la gestione delle attività
Informativi:
mancanza di conoscenza delle iniziative di recupero in campo psichiatrico
Socio-Culturali:
eventuali resistenze da parte della comunità locale verso utenti con disagi stigmatizzanti
Economici
: mancanza di disponibilità economica da destinare alle attività strutturate riabilitative e sociali
Ambientali:
difficoltà logistiche legate soprattutto alla viabilità e ai trasporti degli utenti
Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni clinico-assistenziali riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento Locali: g
ià in utilizzo e integrati all‟interno della Casa della Salute
Personale:
già in dotazione al CSM
Arredi:
già presenti Spesa: zero 88
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi) Chi
: Il paziente viene sottoposto ad una visita psichiatrica interdisciplinare nel CSM da: Medico; Psicologo; Assistente Sociale Dopo la presa in carico viene instaurata una terapia farmacologica affiancata da psicoterapia di sostegno settimanale, si arriverà alla valutazione finale attraverso la valutazione interdisciplinare con l’intervento del MMG del fisiatra e del Ginecologo. E’ prevista rivalutazione psichiatrica e psicologica a 30 giorni.
Fa cosa:
Un percorso di cura integrato per ristabilire un tono dell’umore adeguato attraverso psicoterapia di sostegno settimanale 89
Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento del percorso di cura: chi? quando? come?
Quando
: Dall’invio del MMG fino al miglioramento del tono dell’umore legato all’adesione del pz alla terapia.
Come:
-impegnativa MMG
Dove:
Nell’ambulatorio di psichiatria all’interno della Casa della Salute
Criteri
: la valutazione da parte dell‟equipe multidisciplinare (Psichiatra, Ass. Soc. ed Inferm.) garantisce un percorso di cura personalizzato per ogni utente.
Strumenti
: apposita cartella clinica medico-psicosociale visite mediche di controllo colloqui e test psicologici scale di valutazione psichiatrica prelievi ematci + ECG per terapia neurolettica diagnostica DSM IV
Indicatori:
valutazione aderenza farmacologica Visita psichiatrica di controllo a breve termine
Chi:
operatori Centro Salute Mentale (relativamente al programma terapeutico personalizzato previsto per l‟utente )
Quando:
dalla presa in carico, follow-up controlli periodici mensili
Come:
Colloquio e utilizzo di schede di valutazione 90
SerT - CENTRO ALCOLOGICO TERRITORIALE Percorso di cura CENTRO ALCOLOGICO TERRITORIALE RECUPERO SOGGETTI ALCOLISTI COMPLESSI E MULTIDIMENSIONALI
[percorso di cura a lungo termine integrato con gli interventi di pertinenza degli altri servizi eventualmente coinvolti (CSM, Consultorio, Servizi Sociali, Riabilitazione, Ser.T, Volontariato, ecc.)] Accoglienza e Trattamento per un periodo non superiore a 30 giorni, in regime residenziale, di utenti con problemi alcol correlati, complessi e multidimensionali con implementazione dell‟ambulatorio per tossicodipendenti del comprensorio di riferimento.
DATI EPIDEMIOLOGICI ALCOLISTI NEL CHIARAVALLESE
1994 – 2014 Totale= 233/1540 nuovi utenti Età media= 45.8 Range= 16 - 77 Serie1; F; 20; 20% M F
Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti)
16 14 Serie1; M; 80; 80%
NUOVI UTENTI ALCOLISTI NEL CHIARAVALLESE
1994-2014 12 10 8 6 4 2 0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 91
DISTRIBUZIONE UTENZA CHIARAVALLESE
GAGLIATO 5 ARGUSTO 6 CENTRACHE 7 OLIVADI 7 PETRIZZI CENADI PALERMITI SAN VITO 8 10 11 16
GIRIFALCESE
AMARONI
SOVERATESE
17 BADOLATO BORGIA CORTALE 11 DAVOLI 56 12 COPANELLO 1 60 GIRIFALCO SERSALE 24 GASPERINA 3 GUARDAVALL E VALLEFIORITA 15 ISCA 33 37 18 MONTAURO 11 MONTEPAONE 33 TORRE DI R 18 CARDINALE 20 SATRIANO 39 CHIARAVALLE 40 SERRESE 46 S. ANDREA S. CATARINA 22 S SOSTENE SOVERATO SQUILLACE STALETTI' 36 19 64 16 22
Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti
Dati Sociali Disagio familiare (disgregazione, violenza, fragilità) Problemi economici (disoccupazione) Scarsa integrazione nel tessuto sociale Inadeguati collegamenti territoriali Situazione attuale: Ser.T Soverato (con indice di attrattività utenti alcolisti provenienti anche dal restante territorio aziendale e regionale; Ambulatorio Alcologico Chiaravalle (una volta a settimana in orario antimeridiano); Volontariato C.A.T. (Club Alcolisti in Trattamento): un solo C.A.T. a Chiaravalle per tutto il territorio circostante attivato da due anni; Sovraccarico dei ricoveri per P.A.C. (problemi alcol correlati) nonostante la riduzione dei posti letto. 92
Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica
Progetto “La Casa della Salute”, Ministero della Salute.
Linee Guida Regione Calabria “
Modello organizzativo e percorso di attuazione delle CdS”
–
FORMEZ. Riferimenti normativi DPGRn.161 del 13/09/12 Presa d'Atto della Del. N.410 del 8/8/12 deII'ASP di Reggio Calabria di approvazione dello SdF per la realizzazione della CdS di Siderno. DPGRn.162 del 13/09/12 Presa d'Atto della Del. N.2137 del 8/8/12 dell'ASP di Catanzaro di approvazione dello SdF per la realizzazione della CdS di Chiaravalle. DPGRn.135 del 21/12/11 Individuazione dei siti per la realizzazione delle CdS. Ob. G02. DGRn. 881 del 24/12/07 Programma Operativo (P.O.) Fondo Europeo di Sviluppo Regionale (FESR) 2007/2013 Regione Calabria Decisione C(2007) 6322 DGRn. 182 del 16/06/09 Definizione del Progetto Integrato di Sviluppo Regionale di Valenza Strategica "Rete Regionale delle Case della Salute" e del relativo quadro delle risorse finanziarie nonché decisione di affidare ad un esperto esterno la funzione di Commissario straordinario responsabile dell'Unità di progetto per le Case della Salute. Bibliografia Armati R. , Parretti D. (2012), “Il medico di famiglia in questi 30 anni: dall‟istituzione dei “Centri di Salute”, verso la “Casa della Salute”, Sistema Salute. La Rivista italiana di educazione sanitaria e promozione della salute, n.56. Associazione Italiana Registri Tumori 2010. Benigni B. (2011), “La Casa della salute, un presidio delle rete del servizio sanitario nazionale”, Educazione Sanitaria e Promozione della Salute, 34 (1): pp. 39-49. Benigni B, Fagnoni P, “La Casa della Salute – Idee di progetto
”,
Alinea Editrice - Firenze 2007 Bodenheimer T. (2008), “Coordinating Care – A perilous Journey through Health Care System”, The New England Journal of Medicine, 358; 10. Briziarelli L. (2010), “Case della salute, assistenza sanitaria di base, Medicina di territorio”, Educazione Sanitaria e Promozione della Salute, 33 (3): pp.247-249. Dichiarazione di Alma Ata 1978. Grumbach K. et al (2004), “Can Health Care Teams Improve Primary Care Practice?”, JAMA, 291 (10): pp. 1246-1251. Ham C. (2010), “The ten characteristics of the high-performing chronic care system”, Health Economics, Policy and Law, 5, 71-90. Hofmarcher M. et al. (2007), “Improved health system performance through better care coordination “ OECD Health Working Papers, DELSA/HEA/WD/HWP (2007)6. Katon W. et al. (1995), “Collaborative management to achieve treatment guidelines”, Journal of the American Medical Association, 273: pp. 1026 1031. Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007). Singh D. (2005), “Which Staff Improve Care for People with Long Term 93
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socio-culturali, economici e ambientali
Conditions?”, Birmingham: Health Services Management Centre, University of Birmingham. Piano Sanitario Nazionale 2006-2008. Piano Sanitario Nazionale 2011-2013. Piano Sanitario Regione Toscana 2008-2010. Piano Sociale e Sanitario Regionale Emilia-Romagna 2008-2010. Piano Socio Sanitario Regionale Lombardia 2010-2014. Pierucci, Pierpaola, “La Casa della Salute in Emilia Romagna” Welfareoggi: rivista trimestrale, N6 2013 Von Korff M. et al. (1997), “Collaborative management of chronic illness”, Annals of Internal Medicine, 127: pp. 1097-1102. Wagner E. M. et al. (1996), “Improving outcomes in chronic illness”, Managed Care Quaterly, 4 (2): pp.12-25. Wagner E. M. et al. (1996), “Organizing care for patients with chronic illness”, Milbank Care Quaterly, 74: pp. 511-544. La Casa della Salute: una sede per l‟integrazione dei servizi.
Sanitario
– 2011-
Mondo
Strutturali
: finora è mancata la possibilità di reperire locali da adibire all‟uopo; tale difficoltà può essere superata dalla individuazione di appositi spazi nell‟ambito della Casa della Salute di Chiaravalle.
Organizzativ
i: nella fase iniziale fisiologiche difficoltà organizzative legate ad un‟esperienza originale ed innovativa.
Professional
esubero. i: carenza di personale con specifica formazione. Tale difficoltà può essere risolta riconvertendo e riqualificando personale eventualmente in
Tecnologici
: la struttura all‟uopo individuata dovrà essere ristrutturata a norma e secondo le esigenze dei locali individuati.
Informativi
: mancanza di conoscenza delle iniziative di recupero in campo alcologico.
Socio-culturali
: eventuali resistenze da parte della comunità locale verso utenti con disagi stigmatizzanti. Da tener presente che a Chiaravalle si vanta una consolidata tradizione nel trattamento e nel recupero dei soggetti alcolisti.
Economici
tecnico. : in tempi di crisi e in coerenza con il Piano di Rientro Regionale è improponibile una progettualità con costi e spese elevate. A tal fine la linea di attività di che trattasi è a costo zero con ipotizzabili futuri introiti per l‟ASP-CZ, a regime. Nella fattispecie è possibile ipotizzare l‟avvio concreto nella Casa della Salute di Chiaravalle, del Centro Alcologico territoriale presso i locali adiacenti allo stabile ex ospedaliero attualmente inutilizzato se non in parte dall‟Ufficio
Ambientali
: difficoltà logistiche legate soprattutto alla viabilità e ai trasporti degli utenti con P.A.C.. 94
Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni clinico-assistenziali riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento I locali
individuati in quelli adiacenti alla Casa della Salute ( ex ufficio tecnico presidio ospedaliero), ottimali per la posizione discreta ed autonoma, nonché per la metratura, potrebbero essere riadattati a Centro Alcologico Territoriale con una spesa molto contenuta conformemente alle linee guida di riferimento.
Personale
: quello in dotazione + altre figure professionali da reperire nell'ambito aziendale e da utilizzare esclusivamente a Chiaravalle (almeno 2 infermieri prof.li, 1 ass. sociale/educatore, 1 OSS) + n. 3 operatori esterni in convenzione ed 1 sociologo part-time, per un anno. Quanto sopra nelle more dell'accreditamento e della successiva messa a regime con autofinanziamento della struttura tramite rette conformi alle linee guida di riferimento.
Arredi Spesa
: offerta gratuita associazione volontariato ARCAT di arredi conforme alla normativa vigente. : limitata ai lavori di ristrutturazione e messa a norma ; fornitura pasti e servizi; personale esterno ( circa 40.000/per il solo anno di avvio)
PUA CSM Serv.Sociale MMG Ospedale NPI Volontariato Altri
Invio
Paziente Alcolista Complesso Multidimensionale
Ser.T
Soverato
1° Valutazione Colloquio Di Accoglienza Visita Medica Prelievo Ematico e Urinario Valutazione Diagnostica di Equipe
1° Giorno Medico Ass.Soc.
Psicoploga I.P.
Medico I.P.
Disintossicazione Ambulatoriale 3-7 giorni SI Presa in Carico N o D.Out
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi) SER.T
Percorso di Cura Integrato (12-24 mesi: trattamento farmacologico sostegno psico-medico-sociale visite mediche ambulatoriali (15-30 gg) Valutazione d’Equipe Terapia Individuale Gruppo Terapeutico C.A.T.
Valutazione finale Valutazione d’Equipe multidisciplinare Centro Alcologico Territoriale Percorso di cura integrato 30 gg
Sostegno Psico-Socio-Educativo e Farmacologico Collaborazione ARCAT Valutazione Multidimensionale e/o Interdisciplinare
Valutazione finale multidisciplinare
Medico Ass.Soc.
Psicologa Operatori Esterni Volontariato 1° Sett.
4° Sett.
Sobrietà Ricaduta Valutazione d’Equipe D.Out
SI Programma Completato 30° giorno N o D.Out
Ser.T
C.A.T
Prog. Integrato 12-24 mesi Programma >= 24 mesi
Chi
: Il paz. viene sottoposto a una prima valutazione interdisciplinare
nel Ser.T
da: Medico (1° visita), Psicologa (1° Colloquio clinico), Ass.Sociale (Accoglienza) Educatore Professionale Dopo la presa in carico viene avviato alla disintossicazione ambulatoriale. A questa fase, dalla durata di 3-7 giorni, partecipano: Medico I.P. Valutazione contestuale al termine della disintossicazione, della equipe multidisciplinare Ser.T per eventuale inserimento nel Centro Alcologico 95
Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Territoriale Centro Alcologico Territoriale - Percorso di Cura Integrato - Durata 30 giorni Operatori interni: Medico, Psicologo, Ass.Sociale, Educatore Operatori esterni Volontariato -
Fa cosa
: Percorso di Cura Integrato per il sostegno psico-socio-educativo e farmacologico al mantenimento della sobrietà nell‟astensione alcolica, in collaborazione con il volontariato dell‟ARCAT. Quando: dall‟inizio della disintossicazione alla dismissione per un massimo di 30 giorni per come previsto dalla legge in materia di alcol 125/1 a) Valutazione Programma Terapeutico – Centro Alcologico Territoriale Interdisciplinare e multidisciplinare (CSM,NPI,Ser.Sociali,Consultorio, U.O.Riabilitazione, ecc.): intermedia dalla prima alla terza settimana finale alla quarta settimana b)
Come
: Scheda di invio PUA Scheda di invio Ser.T Altro strumento di invio possibilmente scritto e non verbale da parte dei Servizi socio-sanitari pubblici e privati o del volontariato
Dove:
I locali individuati in quelli adiacenti alla Casa della Salute ( ex ufficio tecnico presidio ospedaliero), ottimali per la posizione discreta ed autonoma, nonché per la metratura, potrebbero essere riadattati a Centro Alcologico Territoriale con una spesa molto contenuta conformemente alle linee guida di riferimento.
Criteri:
valutazione andamento percorso di cura con particolare riguardo all‟adesione e alla ritenzione al programma terapeutico socio riabilitativo tramite valutazione dei parametri clinici e tossicologici, nonché psicosociali ed il monitoraggio a medio-lungo termine.
Strumenti:
Apposita cartella clinica medico-psico-sociale Visite mediche di controllo Colloqui e test psicologici Diario giornaliero attività programmate Prelievi ematici, urinari e altre ricerche diagnostiche Visita psichiatrica di controllo ed altre eventuali visite specialistiche Scheda Ser.T per valutazione a distanza (follow-up) Scheda C.A.T. per valutazione a distanza. (follow-up)
Indicatori:
Giorni aderenza programma proposto Giorni astensione alcolica 96
Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento del percorso di cura: chi? quando? come?
Parametri clinici generali e specifici (peso, altezza, cenestesi, colorito, ecc) Parametri di laboratorio (VCM, gammaGT, CDT) Parametri tossicologici (Ricerca metaboliti urinari, Es. tricologico, etilglucoronato urinario) Indicatori salute mentale (test psicologici e questionari di valutazione clinica) Parametri sociali (Situazione famigliare, lavorativa, occupazionale, ecc.) Giorni di astensione alcolica con valutazione periodica ogni 12 mesi minimo (follow-up) C.A.T. -percentuale di adesione e durata di ritenzione (follow-up) Monitoraggio a breve termine (30 gg) Monitoraggio a lungo termine (12-24 mesi e oltre annualmente)
Chi:
Operatori Centro Alcologico Territoriale -
Quando:
Operatori Ser.T con consulenza ed elaborazione dei dati da parte di una figura specialistica (Sociologo). Dall‟ingresso alla dismissione, nel Centro Alcologico Territoriale. Dopo la dismissione follow-up di 12-24 mesi con controlli periodici mensili.
Come:
utilizzo scheda di valutazione Follow-up; apposito programma di elaborazione informatica. 97
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
La NPIA col suo specifico attraverso l‟UO dT.le di NPIA del Distretto di Soverato, l‟Ambulatorio di Chiaravalle e il Laboratorio Esperienziale Polifunzionale proposto nella Casa della Salute ha il compito di:
Promozione, Protezione e Tutela Salute Mentale in Età Evolutiva.(E.E.) e in Adolescenza con accompagnamento dei minori in “difficoltà” nel loro percorso di crescita attraverso
Percorso di cura
A.
la Costruzione di un Percorso Assistenziale Integrato (PAI) in minori a rischio o con franca patologia neuropsichica spesso ad elevato impatto sanitario e sociale nell‟immediato e per il futuro, e, che necessitano, quindi, di una Presa in carico (pic) globale della persona e della propria famiglia da parte del SSN, con un‟azione di supporto continua e con la messa in atto di interventi clinici e socio-assistenziali spesso prolungati nel tempo e, con attività di carattere diagnostico di tipo territoriale, clinico (terapeutico,riabilitativo) e di cura (nel senso di “care”), socio sanitaria e assistenziale con interventi mirati alla promozione e alla tutela della salute e al soddisfacimento dei bisogni di esistenza e di riconoscimento anche nei contesti di vita dei minori (
strutture sociali, scolastiche ludico-ricreative ecc
) B.
una modalità di lavoro Multidisciplinare clinico e assistenziale e che contempla interventi diretti, indiretti, di supporto ed un capillare lavoro di Rete tra le Istituzioni Famiglia, Scuola, Servizi e Agenzie con la finalità di trasmissione di competenza ai contesti di vita dei Bambini contribuendo questi alla Crescita del Minore
Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti)
Anno anno 2011 N° casi in pic 63 Nuovi casi per anno 19 Totale annuo 82 anno 2012 65 14 79 anno 2013 anno 2014 57 46 10 12 67 58 Età media 9 anni La graduale diminuzione dei casi non è reale, ma è dovuta: -
ad un invio clinico precoce alla sede centrale dell‟UO di NPIA spesso X problematiche di linguaggio e o di immaturità ad una età antecedente l‟ingresso
scolastico in seguito all‟attività di sensibilizzazione e di prevenzione effettuata dagli operatori I disturbi Neuropsichici in età evolutiva prevalenti in questo territorio sono:
alla presenza part-time di alcuni operatori di Chiaravalle nella sede centrale di Soverato
Disagio psicologico (con insuccesso scolastico) Difficoltà di apprendimento specifici e aspecifici e Disturbi sensoriali o deficit visivi o uditivi 98
Disturbi del linguaggio Ritardo psicomotorio e Disturbi e distorsione dello sviluppo Bambini pretermine e cerebropatie Disturbi pervasivi dello sviluppo e dello spettro autistico Disturbi del comportamento Epilessia Insufficienza mentale ADHD Cefalee Trattasi di problematiche croniche che incidono nell'organizzazione dello sviluppo e del funzionamento mentale per tutto il corso della vita, e che comportano il coinvolgimento dei care-giver e la necessità di contesti competenti.
Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti Dati Sociali
Disagio familiare: Maltrattamenti, Fragilità, Separazioni, patologia psichiatrica, tossicodipendenza ecc Problemi Economici : disoccupazione, perdita del lavoro, ludopatie Scarsa difficoltà Integrazione Sociale: immigrazione, comunicative(lingua), problematiche sociopatiche Carenza di Strutture Sociali e Ricreative X minori Difficoltà di collegamento con la UO di NPIA per inadeguata viabilità e carenza mezzi di comunicazione e di trasporto
UO T di NPIA
Soverato utenti età 0-18 e loro famiglie provenienti dal territorio Distrettuale, Aziendale e Regionale
Ambulatorio di NPIA
a Chiaravalle con presenza part-time di un‟equipe di operatori (
psicologa, pedagogista, assistente sociale e assistente e NPI al bisogno
Associazioni
Di categoria: Cittadinanza Attiva, UILDM, Sclerosi Multipla, Club Alcolisti in Trattamento culturali: Tempo nuovo (attività teatrali), Evviva la musica, Gruppo Folcloristico Musico Teatrale
Risorse
Ludico-Ricreative: Palestre, Piscina, Ludoteche, Banda musicale, Oratorio, Scuola di ballo, Campo di Calcio Sociali: Associazione di Volontariato (recupero scolastico), Caritas, Sez. Croce Rossa Italiana, Protezione Civile
Analisi critica
Assenza di una normativa regionale per la NPIA Assenza reparti ospedalieri di NPIA e necessità di invio in strutture fuori regione Disomogeneità fra Servizi Sovraccarico di richieste di: visita specialistica e di trattamento prevalentemente logopedico 99
consulenze scolastiche per aumento disagio e insuccesso scolastico e percorsi BES documentazione sanitaria per L n°104/92 e Invalidità Civile certificazione per L. n° 170/10 DSA e piani didattici carenza di Associazioni e Strutture culturali specifiche per l‟E. E. Centri socio-educativi ricreativi Laboratori espressivi, costruttivi e interattivi età specifici Educatori per l‟E.E e di figure di sostegno alla famiglia
Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica Bibliografia e normativa
Piani sanitari nazionale e regionale attualmente in vigore e normativa sanitaria specifica in particolare P.O. Nazionale Materno Infantile e Salute Mentale 98/00 Linee di indirizzo nazionali per la Salute Mentale” (Ministero della salute 25.02.08) Linee guida sulla Riabilitazione documento Ministero della salute 1998 Linee guida per la Riabilitazione dei bambini affetti da paralisi cerebrale infantile (PCI) 2000 Legge quadro 104/92 e DPR 24.2.94 per inserimento scolastico del bambino con disabilità Linee guida Riabilitazione ISS 2011 Linee Guida dei Disturbi dello spettro autistico SINPIA 2005 e ISS 2011\ MANIFESTO per la RIABILITAZIONE DEL BAMBINO documento intersocietario SINFER SINPIA Proposta di un modello assistenziale per bambini e adolescenti con malattie genetiche e/o disabilità ad elevata complessità assistenziale e per le loro famiglie nella considerazione che gran parte dei nostri utenti appartengono a questa tipologia di soggetti (Documento redatto e condiviso tra società scientifiche e associazioni di familiari e approvato nei contenuti.
Documenti gestionali, valoriali e clinici approvati dalla Società
(linee guida)
elaborati e Italiana Neuropsichiatria dell‟Infanzia e dell‟Adolescenza (SINPIA) di Tavolo Nazionale di lavoro sull‟autismo Relazione finale Ministero della Salute 27 aprile 2015 Benigni B. (2011), “La Casa della Salute” un presidio delle reti del Servizio Sanitario Nazionale, -
Educazione sanitaria e promozione della salute.
DPGR n. 162 del 13/09/12 Presa atto della delib. n. 410 del 08/08/12 dell‟ASP di Reggio Calabria DPGR n. 162 del 13/09/12 Presa atto della delibera 2137 del 08/08/12 dell‟ASP di Catanzaro DPGR n 135 del 21/12/11 Individuazione dei siti per la realizzazione della Casa della Salute DGR n. 881 del 24/12/07 Programma Operativo di sviluppo regionale 2013 Regione Calabria decisione 6322 DGR n. 182 del 16/06/2009 Definizione di progetto integrato di sviluppo regionale di valenza strategica, Rete regionale delle “Case della Salute” e del relativo quadro 100
delle risorse finanziarie nonchè decisione di affidare ad un esperto esterno la funzione di Commissario straordinario responsabile dell‟Unità di Progetto per le CdS TUTTINSIEME – LABORATORIO SCUOLA -
Banche dati
I disturbi Neuropsichici in Età Evolutiva coinvolgono a livello nazionale tra il 10-20% della popolazione infantile e adolescenziale, con disturbi molto diversi tra loro che vanno dall‟autismo all‟epilessia, dalla depressione al disturbo del linguaggio, dalla dislessia alla disabilità intellettiva, dalle paralisi cerebrali infantili alle sindromi genetiche rare, dalle malattie neurodegenerative, neuromuscolari e molte altre. Nella letteratura internazionale la prevalenza è assai variabile (4-17%), a seconda delle metodologie di rilevazione. I Disturbi neuropsichici colpiscono oggi un bambino su 5. Oltre 50.000 bambini in Italia hanno disturbi multipli, gravi e complessi.
Disagio psicologico (con insuccesso scolastico) disturbo prevalente in NPIA
Oggi 1/5 bambini Tra 20 anni 1/2. Allarme OMS l‟85% dei minori in carico alla UO T. di NPIA presentano disagio con insuccesso scolastico 54 /58 dei minori in carico del territorio di Chiaravalle presentano tale problematica, sul negli ultimi due anni scolastici incremento pari al 20% circa di minori che giungono alla Struttura per insuccesso scolastico Sulla scorta dei dati epidemiologici, e dei bisogni di salute prevalenti e della rilevanza che il disagio psichico ha nell‟influenzare lo stato di Salute della popolazione in età evolutiva e adulta si è deciso di avviare un lavoro
Disagio in Età Evolutiva
in quanto individuare precocemente i segnali di Disagio vuol dire: prevenire il precipitare degli eventi, valorizzare gli interventi di Promozione della Salute Mentale in Età Evolutiva evitare che un numero crescente di bambini e ragazzi con disagio psichico rimanga non solo senza risposte adeguate, ma addirittura senza essere riconosciuta come tale consentire un intervento tempestivo per bambini che incontrano le prime difficoltà scolastiche transitorie o durature che rischiano il fallimento personale e sociale del minore ridurre l‟elevato costo assistenziale e sociale X l‟individuo, la famiglia, la collettività considerare
il Bambino con disagio
, un indicatore della problematicità dell‟intero sistema
Il lavoro prevede di Incidere sul Disagio Infantile
poter individuare aree di fragilità dalle quali i bambini ancora possono entrare e uscire in maniera fluida, e poter intervenire prima che i disagi si strutturino in disturbi o vere e proprie patologie.
Ciò attraverso: a.
una migliore relazione Adulto/Bambino b.
c.
una individuazione precoce interventi appropriati delle situazioni di disagio 101
Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, A Scuola
prima Istituzione Educativa che “rivela” il disagio del bambino e che se non correttamente gestito diventa Insuccesso scolastico con le ben note conseguenze sullo sviluppo presente e futuro del bambino Con Interventi: Formativi sul campo e Operativi istituzionali per il personale docente per fornire: Strumenti per l‟individuazione precoce del disagio scolastico Conoscenze per la lettura e la gestione del disagio e degli insuccessi Consentire segnalazioni precoci e interventi tempestivi e appropriati
Nella Casa della Salute
luogo di prevenzione a
ttivare il Laboratorio Esperienziale Polifunzionale dove effettuare
Interventi Formativi e Operativi
per: Garantire conoscenza, lettura e gestione del disagio Favorire il ben-Essere del minore Attivare interventi appropriati, Utilizzare strumenti adeguati Arricchire il bagaglio esperienziale Rispondere al bisogno di crescere e di diventare grande del minore malgrado le difficoltà Consentire di crescere insieme con i coetanei Favorire e avviare un lavoro di rete con le istituzioni e le strutture coinvolte nel processo di crescita dello stesso
Il Laboratorio Esperienziale Polifunzionale
attraverso le esperienze vissute passare
consente
di: comunicare, sperimentare, scoprire, manipolare, creare, ascoltare, raccontare e rappresentare ecc. dalle abilità manuali alle competenze cognitive e alle abilità sociali scoprire, attraverso l‟operatività e la sperimentazione personale, le possibilità comunicative ed espressive, il rispetto dell‟altro, l‟importanza e l‟interiorizzazione delle regole, l‟autogestione e il confronto sperimentare la possibilità di autocontrollo, di modificare le situazioni di vita e di adattamento all‟ambiente. riscoprire pensiero favorire il valore della sensorialità, della creatività e dell‟immaginazione, come risorse espressive personali , e come facilitatori di sviluppo dei processi di dinamicità ed elasticità del il processo di integrazione e condivisione nel lavoro in gruppo sperimentare le diverse competenze, l‟attitudine creativa individuale, la funzione riflessiva, lo sviluppo dell‟idee e l‟autonomia di pensiero
STRUTTURALI
mancata definizione al momento di assegnazione, nella Casa della Salute di spazi adeguati e la dotazione dei relativi arredi per la concretizzazione e l‟avvio, oltre
l’Attività Clinica dell’Attività Progettuale
attraverso: a.
sui due progetti Disagio Infantile: Insuccesso Scolastico e Guadagnare Salute quest‟ultimo in collaborazione col SERT. Entrambi Interventi in Ambito Scolastico b.
attivazione e l‟avvio del Laboratorio Polifunzionale Esperienziale 102
socio-culturali, economici e ambientali Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni clinico-assistenziali riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento PROFESSIONALI ORGANIZZATIVI
Carenza di personale da integrare con quello della UO.T di NPIA già in dotazione a Chiaravalle con le attuali modalità operative e necessità percorsi di formazione professionale specifica e integrata con inserimento di nuove figure e o di risorse esterne
TECNOLOGICI
Mancanza di protocolli d‟intesa, accordi di programma protocolli operativi, di procedure e buone prassi fra servizi x garantire delle modalità operative che consentano il passaggio dalla presa in carico clinica al progetto di vita attraverso interventi di rete con i contesti di vita dei bambini e l‟arricchimento esperienziale con i coetani strumenti fondamentali per la loro crescita
INFORMATIVI ECONOMICI
Esperenziale: carenza di dotazione di strumenti tecnologici, informatizzati e ecc finalizzati a garantire il funzionamento dei locali per la destinazione d‟uso assenza al momento di campagne informative, e di azioni di sensibilizzazione per il riconoscimento precoce e tempestivi interventi sul disagio infantile o sulle situazioni di rischio o franca patologia Neuropsicologica
SOCIO-CULTURALI
Resistenze e negazione da parte delle famiglie e dei contesti di vita del minore ad affrontare e o ad intervenire sulle problematiche di pertinenza della NPIA al momento assenza di impegno di spesa per la realizzazione delle proposte progettuali e del Laboratorio Polifunzionale
personale e formazione
AMBIENTALI
adeguamento strutturale, acquisto attrezzature e arredi
Difficoltà di raccordo interistituzionale e di collegamento fra i servizi
Locali Individuati
: quelli ubicati al piano terra o al I° piano dello stabile della CdS. Questi sembrano ottimali sia al fine di garantire all‟utenza un accesso autonomo e riservato, sia per metratura, che per strutturazione degli spazi. Essi, con poche modifiche potrebbero essere riadattati a
Polifunzionale della UO.T di NPIA
Arredi e Strumenti
accreditamento regionali e societari della SINPIA Arredi piuttosto semplici, funzionali e leggeri (
Laboratorio Esperienziale
con un budget ridotto secondo le indicazioni e, le raccomandazioni tecniche previste dai criteri di
armadi, sedie e tavoli ecc)
facilmente spostabili e idonei anche da funzionare come pareti mobili per modificare l‟organizzazione degli spazi in relazione ai laboratori e alle attività
Attrezzature informatiche e tecnologiche
(computer, telecamera, macchina fotografica, stampante, ecc.)
sia per le attività dirette che di supporto, ausili e software, penne ecc Materiale di facile consumo 103
Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi)
per le attività laboratoristiche previste e da avviare es. laboratorio per attività grafo-pittoriche, costruttivo-prassico, ecc. Personale Quello in dotazione con la previsione dell‟inserimento di: altre figure professionali da reperire all‟interno dell‟Azienda, da utilizzare a Chiaravalle, almeno: 2 educatori e 2 infermiere prof.li un NPI di supporto per la UONPIA T.le Spesa per i Lavori di ristrutturazione e messa a norma; per servizi e personale esterno arredi risorse strumentali ecc (circa 50-60.000 euro/per il solo anno di avvio)
Contatto
(
Assistente Sociale
, per decodifica domanda
Accoglienza e colloquio: Assistente Sociale
2 operatori esterni di“luoghi di Prevenzione” in convenzione altre figure risorse esterne personale delle Associazioni e del Volontariato altre figure competenti per settore
di persona, Telefonico,Epistolare
) con i genitori per apertura di un fascicolo, presentazione modalità operativa del Servizio, Consenso informato, Consegna Questionario anamnestico e Colloquio anamnestico.
Inquadramento Diagnostico:
Colloquio genitori
Neuropsichiatra Infantile
; Visita Neuropsichiatrica Infantile
Neuropsichiatra Infantile
; 3 incontri Psicologici Psicologo incontro di team: Assistente Sociale, Neuropsichiatra Infantile e Psicologo X ipotesi diagnostica incontro genitori Neuropsichiatra Infantile per restituzione ai genitori con fine rapporto o richiesta di approfondimento diagnostico da effettuarsi con: ulteriori valutazioni all‟interno della UO. T. che richiedono ricovero ospedaliero di NPIA, consulenze esterne con invio in altre strutture sanitarie Incontro di team allargato Neuropsichiatra Infantile e Operatori della UONPIA coinvolti nella valutazione per sintesi valutativa e presa visione dei risultati del ricovero e/o delle consulenze esterne Formulazione diagnostica ed elaborazione progetto terapeutico da proporre alla famiglia; se viene proposto progetto integrato è necessario ottenere dalla famiglia autorizzazione per l‟attivazione della rete Incontro di restituzione alla famiglia Neuropsichiatra Infantile: Comunicazione diagnostica che implica: A.
chiusura rapporto; B.
presa in carico e presentazione proposta progettuale da condividere con la famiglia. Il progetto che può essere: di servizio; 104
condiviso con più servizi sanitari; integrato di Rete; Acquisita l‟adesione e il consenso della famiglia con interventi nei contesti di vita del minore nel laboratorio esperienziale Polifunzionale proposto e da avviare nella Casa della Salute;
Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori
Incontro team operatori della Struttura Neuropsichiatra Infantile o Psicologo coordinatore del team con operatori cointeressati per inizio operatività: Coinvolgimento delle Strutture e Istituzioni previste nella pic per presentazione della situazione e pianificazione incontro per progettazione condivisa Incontro di Rete: Neuropsichiatra Infantile o Psicologo coordinatore del team con operatori cointeressati per progettazione con individuazione tempi, modalità, obiettivi e indicatori Incontro con i genitori per condivisione progetto e coinvolgimento degli stessa nel percorso di presa in carico Presa in carico: interventi clinici individuati nella progettazione per la presa in carico e interventi nei contesti di vita del bambino come previsto nei due progetti Disagio Infantile: Insuccesso Scolastico e Guadagnare Salute per la realizzazione di contesti competenti per la crescita del minore
Promozione di interventi Mirati alla Riduzione Comportamenti a rischio con interventi sia in ambito scolastico che nel Laboratorio Polifunzionale Esperienziale Monitoraggio, Verifica e nuova progettazione dei
(cfr. flow-chart allegate)
CRITERI
Valutazione andamento del percorso di cura, e aderenza al progetto di presa in carico attraverso una costante osservazione del minore e dei suoi processi di sviluppo malgrado le difficoltà, non in termini di recupero e di comportamenti, ma di crescita e di evoluzione delle funzioni e dello sviluppo personologico con individuazione di obiettivi e monitoraggio a breve a medio e a lungo termine
STRUMENTI
Fascicolo personale del minore, o valutazioni cliniche, psicosociali, visite mediche specialistiche di controllo, visite neuropsichiatriche periodiche, osservazioni spontanee e strutturate con uso di test psicologici, pedagogici psicomotori e logopedici, checklist ecc, colloqui con famiglie, contatti con la scuola e i contesti di vita del 105
Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento del percorso di cura: chi? quando? come?
minore, interventi di sostegno alle famiglie rete con enti locali, associazioni e strutture presenti sul territorio uso di griglie e schede di lavoro e di strumenti operativi previsti dalle normative vigenti ( l.104/92 e DPR o febbraio 94) Andamento scolastico, colloqui con insegnanti, GIO e gruppi GLH
INDICATORI
N° di prestazione in toto o x singola tipologia di prestazione nell‟anno es N° trattamenti riabilitativi, psicologici, pedagogici, psicomotori, logopedici ecc… N° tipologie di interventi nella pic N° istituzioni coinvolti nella pic integrata N° incontri team servizio N° incontri interistituzionali in toto o con singole istituzioni es: con insegnanti, N° documenti prodotti N° durata pic in anni
PIANIFICAZIONE MONITORAGGIO
Il monitoraggio varia in base alla tipologia dei quadri clinici gravità peso assistenziale degli stessi (alta o bassa intensità). In relazione alla tipologia vengono previsti monitoraggi personalizzati al bisogno, trimestrali , semestrali o annuali. Chi come e quando già effettuato nella costruzione del percorso di cura 106
107
108
6.4
AFO Servizi ed Attività Sociali (SAS) Il Forum dei cittadini Statuto Premessa
Il Forum dei Cittadini è un organismo di partecipazione alla vita ed alla gestione della Casa della Salute di Chiaravalle che offre ai Cittadini le condizioni per intervenire direttamente o attraverso le proprie associazioni, contribuendo con le loro proposte e i loro pareri alla fase di impostazione delle decisioni che i servizi dovranno assumere su temi di interesse generale per la comunità e con le proprie valutazioni di qualità percepita in fase di accertamento dei risultati raggiunti.
Finalità
Il Forum dei Cittadini concorre a promuovere: il pieno sviluppo socio-psico-fisico della persona umana attraverso iniziative volte a rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che limitano la libertà e l‟uguaglianza dei cittadini; l‟effettiva partecipazione di tutti i cittadini all‟organizzazione politica, economica, sociale e culturale della propria comunità; la difesa dei principi democratici e delle libertà civili, individuali e collettive. associazioni, di collaborazione con la Casa della Salute e le altre istituzioni presenti sul territorio nella promozione di una cultura della solidarietà e partecipazione alla costruzione dei beni comuni in un ottica di sussidiarietà. Esso si configura come uno strumento democratico di aggregazione dei cittadini e delle loro Esso consente quindi di: interfacciare esigenze e disponibilità di diverse associazioni per ampliare il ventaglio delle risposte e proposte possibili; approfondire la conoscenza dei riferimenti legislativi relativi al volontariato e delle opportunità di finanziamento dei progetti; implementare collaborazioni e sinergie tra associazioni e tra associazioni, istituzioni e servizi sociali e sanitari per attivare progetti in rete, ottimizzando così le risorse; consentire un‟adeguata rappresentanza ai tavoli in cui è prevista la partecipazione del volontariato; promuovere iniziative di educazione alla cittadinanza e al volontariato per offrire ai cittadini la possibilità di un impegno concreto di solidarietà e partecipazione attiva e responsabile alla vita sociale della comunità; Il Forum è un "luogo di bene comune” finalizzato alla crescita di consapevolezza e di benessere dell'intera comunità. 1.
Obiettivi
Il Forum si propone quindi di perseguire i seguenti obiettivi: rappresentare le esigenze e i bisogni socio-assistenziali e di salute di tutti i cittadini, attraverso ascolto attivo e diretto; 2.
individuare i bisogni di salute non soddisfatti dei cittadini al fine di presentarli ai servizi di competenza; 109
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
Composizione
advocacy e di auto-mutuo aiuto presente sul territorio del bacino d‟utenza della Casa della Salute di Chiaravalle che operi nel campo della salute. sanitarie, socio-assistenziali, sociali, scolastiche, culturali, religiose e sportive presenti sul territorio; nonché dei diversi servizi sociali e sanitari presenti nella Casa della Salute di Chiaravalle.
Ruoli
avanzare proposte, progetti e suggerimenti di intervento con particolare riferimento ai bisogni inespressi e/o non soddisfatti di salute dei cittadini; operare come strumento di raccordo tra i cittadini ed i servizi sociali e sanitari operanti nell‟ambito della Casa della Salute, nonché fra questi e le istituzioni presenti sul territorio della comunità locale; funzionare come strumento di coordinamento rappresentativo di tutte la associazioni di volontariato, di advocacy e di auto-mutuo aiuto presenti sul territorio: operare come strumento di conoscenza, di informazione e confronto con /della collettività in relazione alle problematiche della salute e dei servizi sociali e sanitari; promuovere la realizzazione di percorsi formativi atti ad acquisire o a migliorare le competenze dei cittadini e dei professioni socio-sanitari inerenti in particolare la gestione del Punto di Ascolto da parte delle associazioni coinvolte nonché gli altri servizi erogati dalla Casa della Salute. Il Forum è composto da un rappresentante per ciascuna associazione di volontariato, di È prevista anche la partecipazione di una rappresentanza delle istituzioni politiche, socio All‟interno del Forum sono previsti i seguenti ruoli elettivi a maggioranza semplice dei componenti:
coordinatore
medesime;
segretario portavoce
, con responsabilità interna di convocazione delle riunioni e di presiedere le , con il compito di redarre i verbali delle riunioni, evidenziando le decisioni prese; , con responsabilità di comunicazione ed informazione esterna nei confronti della popolazione e delle istituzioni presenti sul territorio. Altri eventuali ruoli potranno essere individuati in base alle necessità propositive, informative, comunicative, conoscitive, di mediazione e di empowerment che si potranno evidenziare, nonché sulla base delle competenze dei singoli membri.
Sede
1.
La sede del Forum è collocata presso uno spazio dedicato della Casa della Salute, che funzionerà anche come Punto di Ascolto dei cittadini, con un numero verde indicato sul sito web aziendale.
Attività
Le principali attività che il Forum intende perseguire sono le seguenti: individuare in dettaglio i bisogni di salute inespressi e/o insoddisfatti presenti sul territorio al fine di rappresentarli nei confronti dei servizi di competenza presenti nella Casa della Salute, operando in particolare in raccordo costante e strutturato con il PUA; 2.
3.
proporre alla Casa della Salute eventuali suggerimenti e soluzioni correttive e/o nuove iniziative progettuali per soddisfare tali bisogni; svolgere attività di sportello come Punto di Ascolto dei cittadini su problematiche inerenti il benessere di rilevanza per i servizi sociali e sanitari presenti nella Casa della Salute; 110
4.
5.
6.
7.
implementare attività di sensibilizzazione e di promozione della salute dei cittadini sul territorio in collaborazione con le istituzioni presenti, con particolare riferimento ai gruppi di soggetti maggiormente a rischio e alle problematiche di salute epidemiologicamente e socialmente più rilevanti; convocare audizioni pubbliche come strumento di partecipazione e informazione dei cittadini sulle problematiche di salute e inerenti i servizi sociali e sanitari; mappare tutte le risorse umane, sociali, istituzionali e strumentali presenti sul territorio al fine di poterle coinvolgere attivamente nella gestione dei progetti e delle iniziative attivate, anche attraverso specifici strumenti (banca del tempo, ecc.); proporre e organizzare attività formative nei confronti dei propri membri, dei cittadini, delle associazioni, delle istituzioni e dei professionisti su temi e problematiche inerenti la salute con particolare rilevanza per i cittadini; 8.
9.
partecipare alle attività di valutazione dei risultati dei servizi sociali e sanitari presenti nella Casa della Salute con strumenti idonei di valutazione della qualità percepita, i cui risultati divulgare presso la popolazione; organizzare momenti conviviali e ludici di socializzazione dei cittadini e delle loro associazioni con i professionisti operanti nella Casa della Salute e con i rappresentanti delle diverse istituzioni presenti sul territorio al fine di promuovere la conoscenza e la comunicazione reciproca.
Tempi
Il Forum un incontro ordinario a cadenza regolare mensile (eccettuato il mese di agosto) ed incontri straordinari convocati dal coordinatore sulla base delle eventuali richieste e necessità _______________________________________________________________
Tempi di attuazione:
PRIMA FASE (3 mesi): coinvolgimento delle associazioni e delle istituzioni presenti sul territorio, attivazione del Forum, nomina dei componenti ed elezione dei rappresentanti; SECONDA FASE (3 mesi): attività di sensibilizzazione e informazione sul Forum e la Casa della Salute nei confronti della popolazione e attivazione del Punto di Ascolto. 111
Regolamento per il funzionamento del Forum dei Cittadini Art. 1 – Composizione del Forum dei Cittadini
Il Forum dei Cittadini è formato dai seguenti componenti: 1.
Un (1) Rappresentante nominato dal Presidente dell‟associazione, per tre (3) anni rinnovabile automaticamente salvo diverse indicazioni dell‟associazione medesima; 2.
3.
4.
5.
Un (1) Rappresentante per ogni Istituzione, per tre (3) anni rinnovabile automaticamente salvo diverse indicazioni; Un (1) Coordinatore, con responsabilità interna di convocazione delle riunioni e di presiedere le medesime, per tre (3) anni; Un (1) Segretario, con il compito di redarre i verbali delle riunioni, evidenziando le decisioni prese, per tre (3) anni; Un (1) Portavoce, con responsabilità di comunicazione ed informazione esterna nei confronti della popolazione e delle istituzioni presenti sul territorio, nominato a maggioranza per il tempo necessario alla tematica da trattare. 6.
Partecipano inoltre, in qualità di invitati, agli incontri del Forum i 5 componenti del Coordinamento della Casa della Salute (Responsabile più 4 Referenti di AFO). Partecipano inoltre, in qualità di invitati, agli incontri del Forum i 5 componenti del Coordinamento della Casa della Salute (Responsabile più 4 Referenti di AFO).
Art. 2 – Sedi
1.
2.
La sede istituzionale, operativa, di rappresentanza ospitante il Forum è fissata presso la sede della struttura della Casa della Salute. Le riunioni possono essere convocate, oltre che presso la sede amministrativa, anche in altra sede. 3.
Tutti gli atti del Forum e delle sue componenti sono depositati in originale presso la sede amministrativa ospitante.
Art. 3 – Funzionamento del Forum
1.
Per svolgere i propri compiti si riunisce almeno una volta ogni mese.
Art. 4 – Decisioni
1. Le decisioni si intendono assunte a maggioranza semplice dei presenti.
Art. 5 – Verbalizzazione
1. L‟approvazione del verbale non avviene seduta stante, ma l‟approvazione dello stesso viene iscritta all‟ordine del giorno della successiva riunione del Forum dei Cittadini. 2. I verbali sono disponibili presso la sede amministrativa.
Art. 6 – Disposizioni finali e transitorie
1. Il presente Regolamento è approvato dalla maggioranza assoluta dei componenti il Forum dei Cittadini. Può essere modificato su proposta della maggioranza semplice dei componenti il Forum dei Cittadini. 112
IL PUNTO DI ASCOLTO
Il Punto di Ascolto si rivolge a cittadini con bisogni di salute che fanno richieste di informazioni, orientamento o altro. Esso cerca in particolare di intercettare i bisogni inespressi presenti nella comunità. La modalità di accesso al Punto di Ascolto sono libere, direttamente o tramite segnalazione o invio dai MMG, PLS, Servizi Sociali, Ospedale, Scuole, Associazioni, Terzo Settore, Chiesa, Servizi Socio- Sanitari e assistenziali, Cittadini, ecc. Il personale che opera al suo interno è composto esclusivamente dai volontari delle associazioni della società civile opportunamente formati.
Funzioni
1.
2.
3.
4.
La funzione cardine del Punto di Ascolto l‟ascolto attivo (ascoltare più che parlare) prestando attenzione all‟altro, riconoscendogli capacità di assunzione di autonomie e responsabilità. L‟informazione precisa e puntuale alla persona in risposta al suo bisogno rappresenta il primo tipo di risposta al suo bisogno. L‟orientamento della persona nel mondo complesso dei servizi sociali e sanitari costituisce un ausilio indispensabile per aiutare la persona nelle sue scelte e nei suoi comportamenti. L‟accompagnamento e la messa in rete della persona permette di interconnetterla con i servizi ed i professionisti in essi operanti al fine di fornire le risposte più appropriate al suo bisogno.
Attività
Predisporre uno spazio dedicato in bacheca per comunicare tutte le informazioni. Predisporre cartelli segnaletici all‟ingresso della Casa della Salute con percorsi segnalati che conducono al Punto di Ascolto. Predisporre materiale e attrezzature di supporto per le attività quotidiane. Produrre locandine, depliant tematici, brochure e altro materiale informativo per la cittadinanza. Realizzazione di campagne informative mirate per gruppi a rischio di salute. Realizzazione di schede sintetiche di raccolta dati per la rilevazione del bisogno. Utilizzo di attrezzature informatiche per lo svolgimento e la tracciabilità delle attività. Accompagnamento e orientamento ai servizi per le persone che lo richiedano. Attività di sportello per segnalazioni di problematiche da parte dei cittadini. Contatto continuo con il Punto Unico di Accesso (PUA) della Casa della Salute.
Promozione
Promuovere forme di collaborazione con i servizi, le scuole, le parrocchie, ecc., presenti sul territorio. Attivare collaborazioni con i Comuni, il Terzo Settore, con gruppi di auto-mutuo aiuto e con le altre associazioni della società civile. Promuovere interventi per la messa in rete dei servizi in risposta ai bisogni inespressi e privi di risposte adeguate. Organizzare momenti ricreativi coinvolgendo la cittadinanza. 113
Coinvolgere i media locali nelle problematiche di salute per una informazione corretta.
Connessioni con i diversi Servizi
Collaborare con le associazioni sociali, culturali e ricreative alle iniziative promosse nella comunità. Aggiornamento continuo con il Punto Unico di Accesso (PUA) per tutte le risposte complesse di non pertinenza; Contatto diretto con i servizi sociali e sanitari per risposte non complesse 114
115
MAPPATURA DELLE ASSOCIAZIONI
La Mappatura delle associazioni nasce con la finalità di censire le associazioni attive in tutto il territorio afferente alla Casa della Salute di Chiaravalle, cercando per ciascuna di rilevare le informazioni relative alle principali attività ed i riferimenti della sede e dei rappresentanti allo scopo di poterle coinvolgere nelle attività del Forum dei Cittadini e del Punto di Ascolto. Gli elenchi delle associazioni sono stati costruiti mediante una richiesta formale ai Comuni, i quali hanno risposto indicando le associazioni operanti nei propri territori.
Elenco Associazioni: CHIARAVALLE CENTRALE (n. 28)
1.
PRO -LOCO 2.
TEMPO NUOVO 3.
AVIS 4.
CARITAS 5.
TRIBUNALE PER I DIRITTI DEL MALATO 6.
ASS. MUSICALE „‟EVVIVA LA MUSICA‟‟ 7.
UILDM 8.
ARS NOVA 9.
CITTADINANZA ATTIVA 10.
A.U.S.E.R. 11.
ASS. „L‟INCONTRO‟ 12.
ASS. NAZIONALE CARABINIERI 13.
GRUPPO FOLCORISTICO MUSICO-TEATRALE 14.
A.S.D.U.C 15.
ASSOC. IL FOCOLARE 16.
ASSOC. CALABRESE DELLE SCIENZE GIURIDICHE 17.
C.R.I 116
18.
ITALCACCIA 19.
ASSOC. GRUPPO LES 20.
GUARDIE PARICOLARI GIURATE 21.
ASS. CENTRO VOLONTARIATO SOCIALE 22.
ASSOC. CULTURALE DINAMICAMENTE 23.
ASS. CULTURALE ARCHITETT/INGEGNERI ARCHINGEGNO 24.
ASS.DI VOLONTARIATO "PROMESSA DI VITA” 25.
ASSOC.DI VOLONTARIATO GRUPPO PROT. CIVILE 26.
ASSOCIAZIONE AISM 27.
A.R.C.A.T. – CALABRIA 28.
L‟ALBERO DEL SORRISO
ARGUSTO (n. 4)
1.
ASSOC. NAZIONALE BERSAGLIERI 2.
ASSOC. MUSICALE CULTURALE G.VERDI CITTA' DI CHIAR. 3.
ASS. AVANTI INSIEME 4.
PRO-LOCO
GAGLIATO (n. 3)
1.
ASSOCIAZIONE "GIANNI DE LUCA'' 2.
ASS. PRO-LOCO 3.
ASSOCIAZIONE MAGICA 117
TORRE di RUGGIERO (n. 2)
1.
ASSOCIAZIONE CULTURALE I SOGNATORI 2.
ASSOCIAZIONE PRO-LOCO
PETRIZZI (n. 2)
1.
ASS. PRO-LOCO 2.
AVIS
SAN VITO (n. 5)
1.
AVIS 2.
POLISPORTIVA 3.
ASSOCIAZIONE CULTURATE ATHENA 4.
ASSOCIAZIONE ADA 5.
ASSOCIAZIONE TERRA FERMA
PALERMITI (n. 6)
1.
ASS. PALERMITI EMERGENCY 2.
ASS. CULTURALE ARTEM 3.
ASS. RAGAZZI PALERMITESI 4.
PRO LOCO 5.
ASS.DI E. GAGLIARDI 6.
ASS. PARTECIPAZIONE
CENADI (n. 3)
1.
AVIS COMUNALE 2.
ASS. CULTURALE G.G.V.C. (Gruppo Giovani Volontari Canadesi) 3.
ASS. “AMICI DEI BAMBINI” 118
7.
La Guida dei Servizi
La Carta dei servizi pubblici, com‟è noto, è stata introdotta nel nostro paese con la Direttiva del Consiglio dei Ministri del 27 Gennaio 1994 e resa vincolante per tutti gli enti erogatori di servizi sanitari dalla legge 273/95. Essa costituisce, secondo tale normativa, uno "strumento efficace nel riconoscimento del ruolo del cittadino, quale soggetto attivo sia in termini di partecipazione democratica alle scelte di politica sanitaria che di controllo di qualità". Il coinvolgimento dei pazienti nei processi di cura è quindi considerato uno dei pilastri della nuova cultura della salute che si è andata affermando negli ultimi rafforzare nei pazienti la capacità di effettuare scelte consapevoli rispetto alla salute, facendoli passare da una posizione di sostanziale passività ad una di attiva e consapevole partecipazione, è dunque l‟obiettivo fondamentale della Carta dei in quanto “patto” fra l‟Azienda sanitaria ed i cittadini. A tal fine, la Carta dei Servizi è infatti strutturata in 4 parti principali: anni: a.
presentazione dell‟Azienda e dei principi fondamentali che ne informano l‟attività; b.
informazione sui servizi sanitari e sociosanitari offerti, sulle modalità di accesso ai servizi stessi, sulla loro fruizione e sulla continuità delle cure; c.
pubblicizzazione degli impegni che l‟Azienda assume per garantire i principali fattori di qualità dei servizi tramite indicatori e standard relativi in particolare alle prestazioni erogate ai cittadini; d.
pubblicizzazione delle procedure di tutela, di reclamo e di partecipazione del cittadino. Dal 1995, l‟effettiva attuazione della Carta dei Servizi nelle Aziende Sanitarie italiane è avvenuta con notevole disomogeneità e discontinuità: in molti casi essa è stata considerata un mero adempimento burocratico, tradendo il reale spirito che ne avrebbe dovuto informare la realizzazione. Per rispondere infatti al suddetto obiettivo fondamentale, è indispensabile che la costruzione della Carta dei Servizi sia il frutto di un percorso partecipato, sia da parte dei professionisti dei diversi servizi coinvolti, sia da parte dei cittadini a vario titolo rappresentati in quanto contribuenti, utenti e pazienti. In realtà, spesso la stesura della Carta è stata il risultato della solipsistica elaborazione di pochi burocrati più o meno illuminati; risultando priva, specie nella III parte, della definizione dei fattori di qualità e degli impegni con i relativi indicatori e standard di funzionamento dei servizi e con l'individuazione di tempi, modalità e strumenti concreti per la valutazione degli effettivi risultati ottenuti rispetto agli impegni presi con cittadini. I quali essendo risultati del tutto generici e astratti, sono risultati privi di quegli indispensabili requisiti di specificità e concretezza che soli potrebbero permettere una reale valutazione dei risultati. È così che, in molti casi, ciò è stato chiamato “Carta dei Servizi” è stato in realtà poco più che le “Pagine Gialle dei Servizi”, ovvero, più o meno un semplice elenco dei servizi spesso nemmeno tanto aggiornato dato il forte turn over e la mobilità che esiste nel personale sanitario ed i processi di continua riorganizzazione dei servizi. È evidente che il valore aggiunto di un tale strumento risulta essere molto scarso se non nullo dal punto di vista del cittadino. Al fine di evitare tali rischi, date anche le risorse di tempo scarse a disposizione, per la Casa della Salute di Chiaravalle si è optato quindi per realizzare in questo primo anno soltanto quella che abbiamo chiamato la “Guida dei Servizi”, per distinguerla da una “Carta dei Servizi” vera e propria che si è ritenuto di posticipare al prossimo anno 2016 per una sua realizzazione completa. La Guida dei Servizi, corrispondendo di fatto alla II parte della Carta dei Servizi, sarà quindi il primo tassello del puzzle Carta dei Servizi che troverà completamento con le altre tre parti mediante un apposito percorso formativo strutturato nel corso del 2016. La scelta è stata poi quella di non stampare la Guida di Servizi, ma di pubblicarla web della Casa della Salute al fine di mantenerla costantemente aggiornata per rendere un reale servizio al cittadino in condizione di bisogno. A tale scopo, ciascun servizio ha compilato una griglia con i dati essenziali di pubblica utilità (cfr. Appendice C) facilmente aggiornabile
on line on line
sul sito ; mentre è stata 119
realizzata una sintetica
brochure
bacino d‟utenza di Chiaravalle. informativa sulla Casa della Salute da distribuire in tutte la famiglie del
8.
La Cartella clinica integrata e informatizzata
La cartella clinica costituisce uno strumento fondamentale della pratica clinica, assistenziale e riabilitativa: la necessità di una sua versione integrata e informatizzata nasce dall'assenza di criteri univoci e di linee guida ufficiali sulle modalità di strutturazione e compilazione della cartella clinica, che ha portato all'adozione di cartelle che differiscono notevolmente tra le diverse unità operative di una stessa struttura sanitaria. Ciò ha creato spesso difficoltà di comunicazione fra i servizi che intervengono per uno stesso paziente, nonché inutili duplicazioni e sprechi di risorse per l‟inutile ripetizione della rilevazione delle medesime informazioni. La cartella clinica, inoltre, non sempre è percepita dagli operatori nella sua duplice veste di documento avente valore legale, nonché di strumento di lavoro che integra le informazioni provenienti da tutti gli attori che partecipano e contribuiscono al processo di cura, garantendo anche la sicurezza del paziente e la gestione dei rischi clinici. Occorre dunque introdurre fra i professionisti una nuova cultura dell‟agire professionale che li porti a considerare la cartella clinica uno strumento fondamentale per consentire sia la tracciabilità di ogni atto sanitario, sia il monitoraggio e la valutazione dell‟appropriatezza, dell‟efficacia e dell‟efficienza delle cure. Uno strumento di lavoro, dunque, sia per la raccolta delle informazioni relative alle attività assistenziali messe in atto, sia per verifica della qualità delle scelte operate e dei servizi forniti. Si tratta di esigenze che il Decreto sulle semplificazioni (DPCM 3/2/2012) ha previsto debbano trovare riscontro nella nuova cartella sanitaria elettronica, che dovrebbe trovare applicazione generalizzata a partire dal 2016; mentre la Commissione Europea ha approvato delle linee guida che gli Stati membri debbono rispettare per garantire il pieno rispetto della privacy del cittadino. Per le ragioni suddette, si è ritenuto opportuno introdurre un nuovo modello di cartella clinica anche nella Casa della Salute di Chiaravalle al fine di garantire un adeguato strumento informativo a supporto dei percorsi di cura integrati elaborati. A tal fine, è stata discussa e avviata la progettazione di un nuovo tipo di cartella clinica che, in linea con quanto già in atto in altri presidi e servizi dell‟ASP di Catanzaro, avesse le seguenti caratteristiche innovative che: integrata: in quanto composta da una prima parte di tipo socio-anagrafico-sanitaria compilata un‟unica volta dal PUA o dal servizio che opera direttamente la presa in carico, contenente tutti i dati relativi al paziente, al suo contesto familiare e sociale, alla sua storia sanitaria, accessibile a tutti i professionisti; ed una parte specifica per ciascun servizio che operi la presa in carico nell‟ambito dei percorsi di cura integrati, accessibile con apposita password anche dai professionisti degli altri servizi ma senza possibilità di modifica; informatizzata o digitalizzata o elettronica: mediante tali processi la cartella clinica permette, oltre alla condivisione fra servizi e professionisti, anche l‟aggiornamento in tempo reale on-line mediante connessioni via internet con il fascicolo elettronico del paziente e la visualizzazione delle informazioni cliniche, sanitarie e sociali in modo semplice e immediato. Grazie a tali caratteristiche, la cartella clinica integrata e informatizzata consentirà di acquisire, aggiornare e consultare in tempo reale tutte le informazioni relative al paziente, di condividere velocemente le informazioni fra tutti gli operatori sanitari e sociali che intervengono nei percorsi di cura unificando e standardizzando le procedure operative del sistema dei servizi sociali e sanitari. Inoltre, essa faciliterà notevolmente la possibilità di effettuare ricerche statistiche e analisi sui dati dei pazienti finalizzate a valutare oltre che la sua gestione clinica anche la qualità dell‟assistenza erogata. 120
Un primo modello di cartella clinica integrata e informatizzata sarà sperimentata nel Servizio di Riabilitazione funzionale della Casa della Salute di Chiaravalle, per essere poi estesa nel corso del 2016 a tutti gli altri servizi.
9.
Conclusioni: elementi qualificanti del progetto e risultati attesi
Alla luce del “Manifesto” cui abbiamo dichiarato di ispirarci in apertura di questo rapporto, quali sono gli elementi qualificanti del progetto di Casa della Salute che siamo andati delineando quale risultato di un percorso formativo durato complessivamente un anno? Premettendo che certo non era facile realizzare tale progetto in un contesto marcato da decenni di cultura ospedalocentrica centrata sulla terapia, possiamo ritenere che tali elementi qualificanti siano da rintracciare anzitutto nei 4 processi culturali innescati quale indispensabile supporto e precondizione per ogni reale mutamento sociale: deospedalizzazione delle aspettative comunitarie: il primo e fondamentale problema è stato quello di riuscire a riorientare le aspettative culturali delle comunità locali, dei loro amministratori e degli stessi professionisti operanti nella Casa della Salute e negli atri servizi e strutture operanti sul territorio di Chiaravalle dalla rielaborazione del lutto per la perdita del proprio ospedale di comunità alla Casa della Salute come nuovo tipo di presidio operante in una logica completamente diversa e centrata sul territorio e sulla messa in rete di tutti servizi sanitari e sociali in esso presenti quale risposta necessaria e più adeguata al modificarsi dei bisogni e della domanda di salute; ricentratura dei bisogni di cura: in tale prospettiva, il secondo problema fondamentale affrontato è stato quello di ricentrare l‟attenzione di professionisti e cittadini nei confronti dei bisogni di cura dalla esclusiva attenzione alla malattia quale catalizzatore delle cure stesse alla promozione della salute quale bene comune e orizzonte entro il quale perseguire gli obiettivi di benessere della persona e della comunità; desettorializzazione e integrazione delle attività: il terzo problema fondamentale è consistito nella necessità di superamento di una logica iperspecialistica di compartimentalizzazione delle risposte ai bisogni di salute che ha sin qui dominato in particolar modo il mondo sanitario ed i suoi professionisti per poter perseguire la consapevolezza dell‟opportunità di una desettorializzazione degli interventi quale premessa necessaria per un approccio olistico e multidimensionale, multidisciplinare e multiprofessionale quale unica possibilità di affrontare la complessità delle problematiche di salute oggi prevalenti attraverso una reale integrazione delle risorse disponibili; decentramento e superamento dell‟autoreferenzialità dei professionisti: il quarto problema fondamentale affrontato è consistito nella necessità di superare la tradizionale autoreferenzialità ed esclusività del professionismo orientato alla difesa corporativa della propria giurisdizione e del suo sapere specialistico verso un decentramento ed un‟apertura dei professionisti al sapere comune e alle potenzialità che la partnership con i cittadini che ne sono portatori apre per la costruzione di una reale alleanza terapeutica. Nella piena consapevolezza che tali processi, lo ripetiamo, sono stati soltanto innescati e che il tempo necessario ad un loro pieno radicamento e affermazione è ancora troppo breve per consentire una adeguata valutazione dei risultati, è tuttavia legittimo interrogarsi in conclusione di questo primo percorso effettuato su quali siano i risultati che è realistico attendersi per l‟immediato futuro. Le risposte ancora del tutto parziali a tale interrogativo e, tuttavia, già pienamente consapevoli della direzione del cammino intrapreso possono convergere su quattro obiettivi principali sui quali si gioca, riteniamo, il senso e la portata che tale cammino assumerà: 121
centralità del territorio e delle Cure primarie quale nuovo perno attorno al quale il sistema integrato dei servizi sociali e sanitari deve necessariamente ruotare per superare definitivamente l‟ospedalocentrismo che ha caratterizzato sin qui i sistemi sanitari mettendone seriamente a repentaglio la stessa sostenibilità per gli alti costi sociali ed economici che esso ha comportato; il conseguente passaggio dalla prevalenza di una “medicina d‟attesa” acquartierata fra le mura del reparto ospedaliero e dell‟ambulatorio medico ad una “medicina d‟iniziativa” proiettata sul territorio e sulla comunità locale quale orizzonte d‟azione in un‟ottica non più esclusivamente individualistica ma pienamente consapevole della dimensione collettiva che il perseguimento della salute come bene comune comporta; strutturazione dei percorsi integrati cura quale nuovo asse di una medicina non più operante per servizi specialistici ma per processi orientati ai bisogni di cura della persona considerata nella sua integrità e aperti alla costruzione di reti inclusive di tutte le risorse sociali, professionali e non, disponibili sul territorio per affrontare le problematiche di salute e di benessere sociale necessariamente sempre più interprofessionale e interdisciplinare; costruzione di una partnership con i cittadini quale nuova modalità di operare dei professionisti sanitari e sociali che, senza pretendere ingenuamente di superare definitivamente l‟asimmetria intrinseca in ogni relazione professionista-paziente, ne riorienta la ricaduta sociale verso una piena responsabilizzazione ed empowerment del cittadino-utente/paziente alla piena assunzione dei propri doveri ma anche ad una effettiva attuazione dei propri diritti sociali. Come valutare l‟effettiva realizzazione di tali risultati attesi e monitorare il cammino che possa realmente condurre in tale direzione è la sfida che ci sentiamo di assumere per l‟immediato futuro nella piena consapevolezza dell‟irreversibilità del percorso intrapreso ma anche dell‟inesplorata e affascinante rischiosità dei compiti che ci attendono. 122
AFO
Appendice A UNA GOVERNANCE COMUNITARIA PER LA SALUTE Percorso di formazione-azione per la costituzione della Casa della Salute di Chiaravalle
GRIGLIA PER IL LAVORO DEI GRUPPI TEMATICI ASE/SSA/SS/SAS/ Aspetti organizzativi
Organizzazione delle attività, dotazione organica delle risorse (umane, attrezzature, beni e servizi)
Aspetti operativi
Percorsi di cura integrati: processi assistenziali integrati (flow-chart), procedure operative, protocolli d‟intesa (con chi?)
Aspetti strutturali Aspetti informatici
Localizzazione, spazi, locali, cablatura, segnaletica, ecc. Messa in rete dei servizi, flussi informativi condivisi
Aspetti culturali
Fabbisogni formativi, nuovi modelli di comportamento professionale, informazione e comunicazione interna (quali servizi?) ed esterna (quali enti? cittadini? società civile?) 123
Appendice B
GRUPPO TEMATICO: AFO ASE SSS SSA SAS
Griglia per la definizione dei percorsi di cura integrati
Percorso di cura Diagnosi di comunità (dati epidemiologici e sociali sui bisogni di salute prevalenti) Mappatura e analisi critica dei percorsi e dell’offerta di servizi sanitari e sociali esistenti Ricerca bibliografica linee guida banche dati internazionali, nazionali e regionali e loro valutazione critica Identificazione ostacoli locali per l’applicazione delle linee guida: strutturali, organizzativi, professionali, tecnologici, informativi, socio-culturali, economici e ambientali
124
Adattamento al contesto locale delle raccomandazioni clinico-assistenziali riabilitative contenute nelle linee guida di riferimento Costruzione del percorso di cura integrato (flow-chart): chi (soggetti) fa cosa (processi) come (procedure) dove (setting) quando (tempi) Definizione degli strumenti di valutazione dei risultati dei percorsi di cura: criteri, strumenti, indicatori Pianificazione del monitoraggio dell’aggiornamento del percorso di cura: chi? quando? come?
125
Appendice C CASA DELLA SALUTE DI CHIARAVALLE Guida dei servizi
1.
Denominazione del Servizio:__________________________________________
2.
3.
4.
5.
Finalità
: mission e livelli di assistenza garantiti
A chi si rivolge
: target di popolazione
Personale
: professionisti per ruolo e qualifica
Informazioni per l’accesso
:
modalità di accesso
localizzazione nella sede della CdS orari di apertura contatti (tel., fax, email, sito web) eventuali altre informazioni aggiuntive rilevanti (ticket, esenzioni, ecc.)
6.
Servizi erogati:
STRUTTURE E STRUMENTAZIONE ATTIVITÀ SVOLTE PRESTAZIONI EROGATE 126