DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER IL REPERIMENTO DI ESPERTI ESTERNI AL DIRIGENTE SCOLASTICO dell’Istituto Comprensivo “Primo Levi” di Impruneta

Il/La sottoscritto/a ______________________________ nato/a ___________________________ il ___/___/____ e residente a _________________________ in via ________________________ n. ____ cap. _______ prov. _____ status professionale ________________________________ codice fiscale __________________________ tel. ___________________cell.________________ e-mail __________________________________________________________________________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art.76 del DPR 445/2000 e che, inoltre, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, CHIEDE di essere ammesso alla selezione riferita al bando pubblicato il __/__/_____ per l’area di intervento/denominazione

Progetto Sportello d’ascolto.

A tal fine allega, pena esclusione dalla procedura selettiva: 1.

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curriculum vitae in formato europeo; progetto relativo all’attività che s’intende svolgere; fotocopia dei titoli posseduti e dichiarati; tabella riassuntiva dei punteggi autovalutati; fotocopia del documento d’identità valido; altra documentazione utile alla valutazione (specificare) ________________________________________________________________________________ Il sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di: • • essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’unione Europea; godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ________________; • non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario; • • essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; essere immediatamente disponibile ad assumere l’incarico e di accettarne senza riserve il compenso proposto; • di essere dipendente della P.A. con sede di servizio _______________________________ e nel qual caso di essere consapevole che l’incarico potrà essere assegnato solo previa autorizzazione del Dirigente della sede di servizio; • di essere a perfetta conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve. Il/La sottoscritto/a si impegna a svolgere l’incarico senza riserve e secondo il calendario approntato dal Referente di Progetto. Il/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, ai sensi della D. L.vo n.196/2003. ____________, ____/_____/____ Firma leggibile

TITOLI VALUTABILI – PROGETTO SPORTELLO D’ASCOLTO TABELLA RIASSUNTIVA DEI PUNTEGGI Desumibili dagli allegati n. 1, 2, 3 e 6

Titolo valutabile Punti Punteggio massimo attribuibile Punteggio autovalutato

Diploma di laurea o titolo equipollente in psicologia Pregressa esperienza in analoga attività svolta presso Scuole Statali Pregressa esperienza in analoga attività svolta presso Scuole Paritarie Docenza in corsi universitari Pregressa esperienza lavorativa e/o attività di collaborazione presso Enti Pubblici, Pubbliche Amministrazioni Pubblicazioni e/o interventi a Convegni attinenti il Progetto Qualità dell’ipotesi progettuale proposta Per un totale di punti _____/110 ____________, ____/_____/____ 16 + 4 per la Lode 4 per ogni anno 2 per ogni anno 5 per ogni incarico 2 per ogni incarico 4 per ogni evento 2 20 20 10 30 10 20 20 (non autovalutabile) Firma leggibile

Punteggio Assegnato dall’Istituto