Transcript 133_CIRCOLARE_ALLEGATO PROGETTO T ASCOLTO DI USAI

Progetto sportello di ascolto psicologico
“T ascolto”
LIBERATORIA E AUTORIZZAZIONE alla frequenza dello sportello di ascolto
Per l’alunno/a _________________________________, frequentante la classe _______ della Scuola Dante Alighieri
Io sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Nato a ___________________________ il ____ /____ /________
Residente a ________________________ via _______________________________ prov (______)
e-mail _________________________________
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e
Io sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Nato a ___________________________ il ____ /____ /________
Residente a ________________________ via _______________________________ prov (______)
e-mail _________________________________
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genitori e/ o responsabili dell’alunno/a sopraindicato/a, con la sottoscrizione della presente
DICHIARIAMO di
Essere a conoscenza dell’attività prevista presso questo Istituto scolastico al riguardo del progetto sportello di ascolto e
di
AUTORIZZARE
NON AUTORIZZARE
l’alunno/a _________________________________ ad usufruire dei servizi erogati dallo sportello di ascolto.
I dati personali contenuti nella presente liberatoria potranno essere utilizzati, rielaborati statisticamente e in forma
anonima, solo ed esclusivamente ai fini del presente progetto.
Firma dei genitori ___________________________________
___________________________________________
Autorizziamo il trattamento dei dati personali che saranno utilizzati solo per gli scopi relativi indicati nel presente
documento, secondo quanto previsto dal DLgs 196/2003
Data _ _/ -_ _/ _ _
Firma dei genitori ___________________________________
REFERENTE DEL PROGETTO PROF. D o t t .
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Fabrizio Usai
Psicologo, n. 706, Albo degli psicologi della Sardegna