MARCA D

RICHIESTA RIMBORSO DEPOSITO CAUZIONALE PER OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

Il/La Sottoscritto/a - La Ditta / Società _____________________________________________________________ Resid./con sede in _______________________________ via ______________________________________________ n ____ CAP ___________________________ C.F./P.IVA

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nella sua qualità di : |__| Titolare |__| Legale Rappresentante |__| Libero Professionista CONTATTI : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

CHIEDE

Che il rimborso cauzionale di € ................................... per occupazione suolo effettuata in via ____________________________________________ con Prot. n. _________/___ nel periodo tra il __________________________ ed il __________________________ siano effettuati con accredito in conto corrente bancario presso: Istituto Bancario __________________________________________________ Agenzia di Codice IBAN _____________________________________ _____________________________________ Brescia, lì __________________ Firma __________________________ Settore Polizia Locale – Via Donegani 10 – 25126 Brescia Servizio Gestione Traffico – Tel. 030.297.8646/8636/8639/8647/8423 – Fax 030.2978375 [email protected]