Transcript Piano Terapeutico per il ritiro di presidi sanitari per
Dipartimento di Medicina Specialistica U.O. Endocrinologia e Malattie Metaboliche - Forlì Servizio di Diabetologia
Direttore: Dott. Maurizio Nizzoli
Piano Terapeutico per il ritiro di presidi sanitari per pazienti Diabetici
Nome……………………………………………………………….Cognome………………………………………………………………… Nato a………………………………………………………………..…….il……………………………………………………………………..
Residente a……………………………………..Via……………………………………………………tel……………………….……… Diagnosi di Diabete Mellito di Tipo ………………esordito il (anno)…………………………………………… In terapia con (specificare farmaco e posologia)…………………………………………………………………….
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In cura: □ CAD di …………………………………………………….. □ medico curante □ specialista
Necessita del seguente tipo di materiale (
barrare la casella
): Apparecchio
Contour Accu-Chek Aviva Glucocard Mx Glucomen lx plus Bsi care glucosio
Strisce
Contour Accu-Chek Aviva Glucomen lx sensor Bsi care Bayer
Ditta
Roche Diagnostics Glucocard Mx Sensor Menarini Diagnostics Menarini diagnostics Biochemical systems
Aghi pungidito universali Aghi per penna Siringhe
Lancette Chemil Soft PIC INSUPEN 31G 6 mm/0.25 mm PIC INSUPEN 32G 6 mm/0.23 mm PIC INSUPEN 30G 8 mm/0.30 mm PIC INSUPEN 31G 8mm/ 0.25 mm PIC INSUPEN 32G 8 mm/0.23 mm PIC INSUPEN 32G 4 mm/0.23 mm PIC INSUPEN 30G 0.30x8mm
BD Microfine 0.3ml½U- 0.30x8mm
Classificare il paziente
(barrare la casella a destra)
Tipo di Diabete
Tipo 1 in età pediatrica Tipo 1 in età adulta in trattamento insulinico intensivo (4 somministrazioni) Tipo 2 in trattamento dietetico o con metformina e/o con glitazoni e/o sulfaniluree e/o glinidi e/o inibitori DPP-Iv e/o exanatide o liraglutide Tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali in scadente compenso o nel caso i sospette ipoglicemie iatrogene
Si possono prescrivere in un numero limitato e per un periodo ben definito (indicare nel piano terapeutico il periodo e il numero di controlli previsti) Quantitativo massimo concedibile
Fino 150 al mese Fino 150 al mese Nessuno CONTROLLI: N°……………AL DI’ OPPURE N°………… A SETTIMANA Tipo 2 in trattamento insulinico (1 somministrazione + ipoglicemizzanti orali) Tipo 2 in trattamento insulinico (2-4 somministrazioni) Tipo 2 in trattamento steroideo Tipo 2 insulinotrattato in trattamento steroideo Diabete gestazionale in dietoterapia Diabete gestazionale in terapia insulinica Gravidanza in donna diabetica Tipo 1 in terapia con microinfusore Fino 50 al mese Fino 100 al mese Fino 50 al mese Fino 125 al mese Fino 50 al mese Fino 100 al mese Fino 150 al mese Fino 150 al mese
Durata del piano terapeutico:
1 mese 2 mesi 3 mesi 6 mesi 1 anno Rinnovo Note: .........................................................................................................................................
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Forlì.................................
Medico Curante........................................................................