Dipartimento di Medicina Specialistica U.O. Endocrinologia e Malattie Metaboliche - Forlì Servizio di Diabetologia

Direttore: Dott. Maurizio Nizzoli

Piano Terapeutico per il ritiro di presidi sanitari per pazienti Diabetici

Nome……………………………………………………………….Cognome………………………………………………………………… Nato a………………………………………………………………..…….il……………………………………………………………………..

Residente a……………………………………..Via……………………………………………………tel……………………….……… Diagnosi di Diabete Mellito di Tipo ………………esordito il (anno)…………………………………………… In terapia con (specificare farmaco e posologia)…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

In cura: □ CAD di …………………………………………………….. □ medico curante □ specialista

Necessita del seguente tipo di materiale (

barrare la casella

): Apparecchio

Contour Accu-Chek Aviva Glucocard Mx Glucomen lx plus Bsi care glucosio     

Strisce

Contour Accu-Chek Aviva Glucomen lx sensor Bsi care Bayer

Ditta

Roche Diagnostics Glucocard Mx Sensor Menarini Diagnostics Menarini diagnostics Biochemical systems

Aghi pungidito universali Aghi per penna Siringhe

 Lancette Chemil Soft         PIC INSUPEN 31G 6 mm/0.25 mm PIC INSUPEN 32G 6 mm/0.23 mm PIC INSUPEN 30G 8 mm/0.30 mm PIC INSUPEN 31G 8mm/ 0.25 mm PIC INSUPEN 32G 8 mm/0.23 mm PIC INSUPEN 32G 4 mm/0.23 mm PIC INSUPEN 30G 0.30x8mm

BD Microfine 0.3ml½U- 0.30x8mm

Classificare il paziente

(barrare la casella a destra)

Tipo di Diabete

Tipo 1 in età pediatrica Tipo 1 in età adulta in trattamento insulinico intensivo (4 somministrazioni) Tipo 2 in trattamento dietetico o con metformina e/o con glitazoni e/o sulfaniluree e/o glinidi e/o inibitori DPP-Iv e/o exanatide o liraglutide Tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali in scadente compenso o nel caso i sospette ipoglicemie iatrogene

Si possono prescrivere in un numero limitato e per un periodo ben definito (indicare nel piano terapeutico il periodo e il numero di controlli previsti) Quantitativo massimo concedibile

Fino 150 al mese Fino 150 al mese Nessuno CONTROLLI: N°……………AL DI’ OPPURE N°………… A SETTIMANA Tipo 2 in trattamento insulinico (1 somministrazione + ipoglicemizzanti orali) Tipo 2 in trattamento insulinico (2-4 somministrazioni) Tipo 2 in trattamento steroideo Tipo 2 insulinotrattato in trattamento steroideo Diabete gestazionale in dietoterapia Diabete gestazionale in terapia insulinica Gravidanza in donna diabetica Tipo 1 in terapia con microinfusore Fino 50 al mese Fino 100 al mese Fino 50 al mese Fino 125 al mese Fino 50 al mese Fino 100 al mese Fino 150 al mese Fino 150 al mese

Durata del piano terapeutico:

       1 mese 2 mesi 3 mesi 6 mesi 1 anno Rinnovo Note: .........................................................................................................................................

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Forlì.................................

Medico Curante........................................................................