Transcript Basisset_Pflegeprozess.ppt

Der Pflegeprozess
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
d. PatientIn
6.
Pflegeevaluation
MENSCH
Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
Der interdisziplinäre Prozess
nach Christoph Abderhalden
Assessment
Ziele + Planung
Intervention
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Diagnose
Evaluation
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Was ist Pflege?
In der Pflege geht es um das pflegerische
Diagnostizieren und um das pflegerische Behandeln.
Die Diagnosen und Behandlungen der Pflege
beschäftigen sich mit dem Kranksein, dem
Krankheitserleben und dessen Auswirkungen im Alltag
und nicht mit der Krankheit.
Diagnostizieren in der Pflege heißt, begründet
festzulegen, wann und wo ein Mensch pflegerisches
Handeln benötigt.
Pflegehandeln beinhaltet Begleiten, Betreuen und
Unterstützen von Menschen in Situationen des
Krankseins und Gesundwerdens (in allen Bereichen der
Aktivitäten des täglichen Lebens).
Aufgaben bei der Bereitstellung
der bestmöglichen Pflege
 Das Wissen und die Fähigkeiten der Pflege
stetig weiter zu entwickeln und damit die
Betreuung der Zukunft zu gestalten.
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 Die beste professionellste Pflege für die
PatientInnen bereitzustellen, bedeutet
wissenschaftlich begründetes Handeln in
Verbindung mit praktischer Erfahrung und
Einbeziehung der PatientInnen auszuführen
(„State of the art“ der Pflege).
Der Pflegeprozess in der Praxis
 Werte (z. B. Selbstständigkeit der Patienten)
 Konzepte (Überbegriffe für Phänomene in der
Pflegepraxis, z. B. Angst, Hoffnungslosigkeit)
und
 Standards (Richtlinien für empfohlene Pflege)
gelebt werden.
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Die Gestaltung des Pflegeprozesses wird davon
geleitet, wie in der Praxis
Problemlösungsansätze
in der Pflege
Weniger rationale Ansätze
 Trial and error (Versuch und Irrtum)
 Tradition
 Intuition
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Verstärkt rationale Ansätze
 allgemein problemlösend, wissenschaftlich
 Pflege mit Methode
(systematische Pflegeaktivität mit zielgerichtetem
Charakter, z. B. Pflegeprozess)
1. Analyse und Beschreibung eines Problems
2. Formulieren von Hypothesen
3. Planung der Datenerhebung und der
Datenauswertung
4. Durchführung der Datenerhebung
5. Überprüfung der Hypothesen durch
Datenanalyse
6. Interpretation und/oder Umsetzung der
Forschungsergebnisse
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Allgemein problemlösende Methode
der Wissenschaften
Das Ziel von Wissenschaft ist Wissen, das durch
systematisch-methodische Forschungs- und
Erkenntnisarbeit zustande kommt.
Wissenschaftliches Wissen wird:
 begründet
 geordnet
 veröffentlicht (Literatur)
 kritisch überprüft und
 gelehrt
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Wissenschaftliches Wissen
Merkmale professioneller Pflege
Professionelle Pflege zeichnet sich aus durch:
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 eine therapeutische Beziehung zwischen
Pflegenden und Patienten/Klienten
 eine wissenschaftliche Untermauerung der
Pflegepraxis
 ein entwickeltes Selbstbild der Pflegenden
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Notwendige Fähigkeiten für
professionelle Pflege
Die Fähigkeit andere Menschen professionell zu
betreuen beruht auf der Umsetzung von
 klinischer Urteilskraft durch
 pflegewissenschaftliche Erkenntnisse
 praktische Erfahrung
 Kenntnis der PatientInnenperspektive
 Intuition (unbewusstes, geistiges Erfassen)
 Empathie (Einfühlungsvermögen)
 technische Fähigkeiten
Die Struktur des Pflegeprozesses wurde dem
allgemeinen, wissenschaftlichen Ansatz der
Problemlösung entlehnt.
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Interaktion in der Pflege –
konstruktive Beziehung
Eine konstruktive Beziehung ist gekennzeichnet
durch:
 vertrauensvolle Atmosphäre
 gesteigertes Wohlbefinden beider Beteiligten
 Abbau von Unsicherheit und Ängsten
 Respekt, Akzeptanz und Wertschätzung als
gleichwertige Partner
 Zuwendung und menschliche Wärme
 funktionierende Kommunikation und aktive
Zusammenarbeit bei der Durchführung der
Pflegeplanung
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Eine destruktive Beziehung ist gekennzeichnet
durch:
 Misstrauen zwischen den Beteiligten
 herabgesetzte Befindlichkeit
 Verschlossenheit und Zurückgezogenheit
 Gleichgültigkeit und Unbeteiligtheit
 Resignation
 Aggression und fehlende Compliance
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Interaktion in der Pflege –
destruktive Beziehung
Die Pflegenden sind verantwortlich für die
Schaffung einer Atmosphäre, in der Pflege
wirksam werden kann.
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Arbeitsbereiche der
Gesundheits- und Krankenpflege
 Eigenverantwortlicher Bereich
Pflegende handeln fachlich weisungsfrei unter
Berücksichtigung von allfälligen organisatorischen
Anordnungen (z. B. Pflegestandards).
 Mitverantwortlicher Bereich
Pflegende führen Maßnahmen aus, die von Ärzten
geplant und angeordnet werden.
 Interdisziplinärer Bereich
Im multiprofessionellen Team arbeiten mehrere
Berufsgruppen bereichsübergreifend zusammen.
Der genaue Umfang der einzelnen Bereiche wird durch
die nationalen Gesetzen eines Landes festgelegt.
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Allgemeine Berufspflicht
Österreichisches GuKG §5
 Angehörige der Gesundheits- u. Krankenpflegeberufe haben bei Ausübung ihres
Berufes die von ihnen gesetzten Maßnahmen
zu dokumentieren.
 Die Dokumentation hat insbesondere das
Pflegeassessment, die Pflegediagnose und die
Pflegemaßnahmen zu enthalten.
 Den betroffenen Patienten, Klienten,
pflegebedürftigen Menschen oder deren
gesetzlichen Vertretern ist auf Verlangen
Einsicht in die Pflegedokumentation zu
gewähren.
EIGENVERANTWORTLICHER
TÄTIGKEITSBEREICH
Österreichisches GuKG § 14
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Praxishandbuch Pflegeprozess
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











Erhebung der Pflegebedürfnisse - Pflegeassessment
Feststellung der Pflegebedürfnisse - Pflegediagnose
Planung der Pflege - Pflegeziele und -maßnahmen
Durchführung der Pflegemaßnahmen
Auswertung der Resultate - Pflegeevaluation
Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung
von gesundheitsfördernden Maßnahmen
Psychosoziale Betreuung
Dokumentation des Pflegeprozesses
Organisation der Pflege
Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals
Anleitung und Begleitung von Krankenpflegeschülern
Mitwirkung bei der Pflegeforschung
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Rechtliche Bedeutung des Begriffes
„Eigenverantwortung“
Zu § 14 Österreichisches GuKG:
 Der rechtliche Begriff der Eigenverantwortlichkeit
bedeutet die fachliche Weisungsfreiheit jedes zur
Berufsausübung berechtigten Angehörigen des
gehobenen Dienstes für Gesundheits- und
Krankenpflege im Rahmen seines Berufsbildes, freilich
unbeschadet allfälliger grundlegender Anordnungen im
Rahmen der Organisation des Pflegedienstes.
 Mit dem Wort „eigenverantwortlich“ wird aber auch zum
Ausdruck gebracht, dass Angehörige des gehobenen
Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege für den
Schaden, den sie infolge nicht fachgemäßer
Behandlung verursacht haben, selbst haften.
Eigenverantwortlichkeit von
Pflegenden in Österreich (1)
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 Die Unterstützung und das Selbstständigkeitstraining der PatientInnen bei allen Aktivitäten des
täglichen Lebens – Nahrungsaufnahme,
Körperpflege, An- und Auskleiden, Mobilisation
und Lagerung etc.
 Abwenden von Gefahren: Stürzen, Druckgeschwüren durch langes Liegen, Thrombosen,
Kontrakturen und weiteren Komplikationen, die für
PatientInnen belastend sind und den
Spitalsaufenthalt verlängern
Eigenverantwortlichkeit von
Pflegenden in Österreich (2)
 Re- und Aktivierung im Sinne der
Frührehabilitation der PatientInnen im Rahmen
aller pflegerischen Handlungen
 Gestaltung der Beziehung zu PatientInnen und
deren Angehörigen
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 Information der PatientInnen und deren
Vertrauenspersonen über alle pflegerische
Belange
 Hilfestellungen gegenüber PatientInnen und
deren Angehörigen in deren emotionalen
Ausnahmesituationen
Eigenverantwortlichkeit von
Pflegenden in Österreich (3)
 Anleitung und Beratung der PatientInnen und
deren Angehörigen für die selbstständige
Durchführung von Pflege
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 Organisation der Pflege in allen Bereichen und
das Management der Pflegenden
 Forschung und Wissenschaft in der Pflege,
ausgestattet mit dem nötigen Budget, sind
unumgänglich. Damit werden unter anderem die
notwendigen Pflegekonzepte für die Zukunft
entwickelt
Mitverantwortlichkeit von
Pflegenden in Österreich
 Die Vorbereitung und teilweise die Verabreichung
von Medikationen
 Medizinische Überwachung der PatientInnen
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 Organisation und Vorbereitung von
diagnostischen Maßnahmen
Interdisziplinäre Mitverantwortlichkeit
von Pflegenden in Österreich
 das multiprofessionelle Patientenmanagement
 die individuelle Abstimmung aller therapeutischen
Konzepte auf die Bedürfnisse der PatientInnen
 Beratung und Hilfestellung bei der Organisation von
extramuraler Pflege und extramuralen
Hilfsdiensten
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 Beratung für und Vorbereitung der Entlassung
Kontinuität in der Pflege
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Kontinuität und einheitliches Vorgehen in der
Pflege erfordern:
 Kommunikation
 Koordination
 reflektiertes Handeln
 gemeinsam festgelegte Ziele und Maßnahmen
Die dokumentierte Pflegeplanung ermöglicht
nachvollziehbares, kontinuierliches Vorgehen und
gibt allen Beteiligten (Pflegenden, PatientInnen,
Angehörigen) Orientierung.
Leistungsdarstellung der Pflege (1)
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DRGs und ähnliche medizin-orientierten
Leistungserfassungssysteme (z. B. LKF in
Österreich) beschreiben den gesamten
Behandlungsaufwand aller Berufsgruppen im
Gesundheitssystem nur ungenügend.
Statistische Analysen belegen, dass aus medizinorientierten Leistungserfassungen der
Pflegeaufwand nicht in ausreichender und
zufriedenstellender Weise dargestellt werden
kann.
Leistungsdarstellung der Pflege (2)
Der pflegerische Betreuungsbedarf und -aufwand
ergibt sich aus:
 den mit den PatientInnen vereinbarten und
formulierten Pflegezielen und
 den Pflegemaßnahmen, die aus den
Pflegezielen resultieren.
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 der pflegerischen Bewertung des
Gesundheitszustandes von PatientInnen,
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PFLEGEASSESSMENT
PFLEGEASSESSMENT
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
des Patienten
6.
Pflegeevaluation
MENSCH
Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
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Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
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Das Fundament des
Pflegeprozesses
Pflegeevaluation
Pflegemaßnahmen
Pflegeziele
Pflegediagnose
Pflegeassessment
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Pflegeassessment vs. Erstgespräch
 Erstgespräch
Der Begriff „Erstgespräch“ ist nicht klar definiert und
wird für unterschiedliche Situationen verwendet (z. B.
erstmalige Kontaktaufnahme aber auch für
umfassende Erhebung des Pflegebedarfs)
 Assessment
umfasst die pflegerelevante Erhebung von
 messbaren Daten
 Vorgeschichte und der Befindlichkeit des Patienten
 Deutung und Bedeutung der Situation aus der Sicht
des Patienten
Das Assessment entspricht den Anforderungen der
eigenverantwortlichen professionellen Pflege.
Inhalt des Pflegeassessments
Das Pflegeassessment ist Grundlage für den
gesamten Pflegeprozess.
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Im Pflegeassessment werden unterschiedliche
Daten erfasst:
 körperbezogene Daten
 psychologische Daten
 kulturelle Daten
 psychosoziale Daten
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Verschiedene Formen von Daten
 Primäre Datenquellen
 direkte Aussagen des betroffenen Patienten
 direkt erhobene Messdaten
 Sekundäre Datenquellen
 alle Arten von Dokumenten
 Aussagen von Angehörigen, Bezugspersonen
 Mit den Sinnen wahrnehmbare Daten
 Messdaten
 Beobachtungsdaten
 Nicht mit den Sinnen wahrnehmbare Daten
Daten, die von den Pflegenden nicht direkt erfasst
werden können (z. B. Schmerzempfinden oder
Schlafqualität)
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Praxishandbuch Pflegeprozess
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Ziele des Pflegeassessments
 Beziehungsaufbau mit dem Patienten
 Erhebung des Pflegebedarfs
 Gemeinsames Verständnis der Situation durch
Pflegende und Patient
 Kontinuierliche Beschaffung von Daten zur
Bewertung der Effizienz pflegerischer
Interventionen
 Transfer klientenspezifischer Daten an andere
Leistungsanbieter im Gesundheitswesen
 Nachweis, dass die Einschätzung der
Patientensituation in Übereinstimmung mit den
Gesetzen zur Pflegepraxis und zu den
Praxisstandards des jeweiligen Landes
durchgeführt wurde.
Klassifizierungen im Vergleich
OREM/Allg.
Selbstfürsorgebedürfnisse
1. Atmen
2. Körpertemperatur regeln
3. Essen und
Trinken
1. Luft
2. Wasser
3. Nahrung
4. Ausscheiden
4. Ausscheidung
5. Sich Bewegen
6. Arbeiten, Freizeit
7. Waschen, Kleiden,
Pflegen
8. Wach sein, Schlafen
5. Aktivität und Ruhe
9. Kind, Frau, Mann sein
6. Alleinsein und
soziale Interaktion
10. Kommunikation
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Lebensaktivitäten
ATL
11. Für Sicherheit sorgen
12. Sinn finden
7. Abwendung von
Gefahren
8. Integrität der Person
Pflegemodell nach Orem
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse
Thematische Gliederung des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens (pdo AB):
 Luft
 Wasser
 Nahrung
 Ausscheidung
 Aktivität und Ruhe
 Allein sein und soziale Interaktion
 Abwendung von Gefahren
 Integrität der Person
Inhalt pdo AB 1
PATIENTEN-
bla
Gewicht.........................................
Größe...............................................
Religiöse Betr.:.........................................................................
Zahnersatz: O 0K O UK
bla
bla
Sehhilfe: O Brille O Kontaktlinsen
Hörgerät: O rechts O links Depositen: O ja O nein
bla
bla
KLEBEETIKETTE
Sonst. Hilfen.............................................................................................................................................
bla
bla
Allergie......................................................................................................................................................
bla
bla
Mobile Krankenpflege..............................................................................................................................
bla
bla
Soziale Dienste.........................................................................................................................................
bla
bla
Pflegeanamnese erhoben am: ................................................... (Datum)
Verständigung an: Name..........................................................................................................................
Tel. ...............................................
bla
bla
von: ............................................................. (NAME IN BLOCKSCHRIFT)
................................................................................... (Unterschrift)
Adresse.....................................................................................................................................................
bla
bla
Sonstiges:.................................................................................................................................................
bla
bla
durchgeführt mit: ................................................................................
.................................................................... (Patient, Bezugsperson ... )
..................................................................................................................................................................
bla
..................................................................................................................................................................
bla
bla
LUFT
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Probleme mit der Atmung
O Nichtraucher O Raucher
bla
Veränderung der Oxygenierung
O Nein O Ja Welche:............................................................................................
00030 Gasaustausch, beeinträchtigt - Ä+S:..........................................................
O
.................................................................................................................................
bla
..................................................................................................................................
00031 Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt - Ä+S:..........................................
O
Seit wann aufgetreten:...........................................................................................
bla
Wie aufgetreten: O in Ruhe O bei Belastung .....................................................
00032 Atemvorgang, beeinträchtigt - Ä+S:............................................................
O
.....................................................................................................................................
bla
Selbsthilfemaßnahmen u. Hilfsmittel:........................................................ 00033 Spontanatmung, beeinträchtigt - Ä+S:.........................................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00034 Entwöhnung v. Respirator, gestörte Reaktion - Ä+S:...................................
O
Tracheostoma: O ohne Kanüle
O mit Kanüle O ohne Cuff O mit Cuff bla
..............................................................................................................................
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...........................................
bla
..............................................................................................................................
bla
Inhalt pdo AB 2
WASSER
Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt
bla
O Nein O Ja Welche:...........................................................................................
00024
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00025
Seit wann:...................... Durstgefühl: O normal O erhöht
O verringert bla
Bedarf an Flüssigkeit/Trinkmenge:..............................
Liter/Tag
00026
Aussehen d. Zunge:...........................................................................................
bla
Trinkhilfen:.........................................................................................................
00027
Hautturgor:...........................................................................................................
bla
Ödeme:.......................................................................................................... 00028
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:............................bla
..............................................................................................................................
00029
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00160
..............................................................................................................................
bla
Veränderung der Durchblutung
Durchblutungsstörung - Ä+S:....................................................................
O
(kardial, renal, zerebral, gastrointestinal, peripher)
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes Risiko - RF:................................................
O
Flüssigkeitsüberschuss - Ä+S:............................................................
O
Flüssigkeitsdefizit - Ä+S:..........................................................................................................
O
Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko - RF:......................................................................................
O
Herzleistung, vermindert - Ä+S:............................................................................................
O
Ausgewogenheit des Flüssigkeitshaushaltes,
Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:....................................................................
O
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NAHRUNG
Probleme bei der Ernährung
bla
Veränderung der Nahrungsaufnahme
O Nein O Ja Welche:.....................................................................................
00001 Überernährung - Ä+S:...............................................................................................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00002 Mangelernährung - Ä+S:...........................................................................................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00003 Überernährung, hohes Risiko - RF:..........................................................................................
O
Seit wann:.....................................................
bla
Diät:................................................................ - seit wann:............................ 00045 Mundschleimhaut, verändert - Ä+S:..........................................................................................
O
Essgewohnheiten:........................................................................................ bla
Zahn-/Kieferzustand:.......................................................................................
00048 Zahnentwicklung, beeinträchtigt - Ä+S:...........................................................................
O
Zustand der Mundschleimhaut:...................................................................................
bla
O Ernährung parenteral
O Ernährung enteral per Sonde
00103 Schlucken, beeinträchtigt - Ä+S:..............................................................................................
O
Art (Typ):.......................................................................................................
Gelegt am:..................................
bla
Stillgewohnheiten:..........................................................................................00104 Stillen, unwirksam - Ä+S:....................................................................................................
O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...............................
bla
..............................................................................................................................
00105 Stillen, unterbrochen - Ä+S:.............................................................................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00106 Stillen, erfolgreich - Ä+S:..........................................................................................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00107 Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt - Ä+S:............................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00134 Nausea (Übelkeit, Brechreiz) - Ä+S:...................................................................
O
..............................................................................................................................
bla
..............................................................................................................................
00163 Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:...................................................................
O
Inhalt pdo AB 3
AUSSCHEIDUNG
Probleme beim Stuhlgang
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
bla
Veränderung der Ausscheidung
O Nein O Ja Welche:....................................................................................00011 Verstopfung - Ä+S:............................................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00015 Verstopfung, hohes Risiko - RF:.......................................................................
O
seit wann:..........................................., Letzter Stuhl am:........................ bla
Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich
00012 Verstopfung, subjektiv - Ä+S:............................................................................
O
Häufigkeit:......................................... Menge:.......................................................
bla
Farbe:............................................... Geruch:.....................................................
00013 Durchfall - Ä+S:.................................................................................................
O
Konsistenz:......................................
bla
Abführhilfen:................................................................................................. 00014 Stuhlinkontinenz - Ä+S:.....................................................................................
O
Künstlicher Ausgang:.................................................................................................
bla
seit wann:...................................................
bla
Besondere Gewohnheiten:.......................................................................... bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...............................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
00017 Stressurininkontinenz - Ä+S.....................................................................
O
Probleme bei der Urinausscheidung
00016 Urinausscheidung, beeinträchtigt - Ä+S:...................................................
O
O Nein O Ja Welche:.......................................................................................
bla
..........................................................................................................................00018 Reflexurininkontinenz - Ä+S:..................................................................
O
..........................................................................................................................bla
seit wann:...........................................
00019 Drangurininkontinenz - Ä+S:.................................................................
O
Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich
bla
Häufigkeit: tagsüber............................ mal - Zeitabstand................ Std., 00022 Drangurininkontinenz, hohes Risiko - RF:......................................................
O
nachts............................... mal - Zeitabstand................ Std., bla
Menge:.................................................. Farbe:..................................................00020 Urininkontinenz, funktionell - Ä+S:......................................................O
Geruch:................................................
bla
Harnableitungssystem: Art (Typ):............................................................ 00021 Urininkontinenz, total - Ä+S:...............................................................O
Gelegt am:................................ Größe (Charriere):....................
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...............................................
00023 Harnverhalten (akut, chronisch) - Ä+S:.............................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00166 Urinausscheidung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:................................
O
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Inhalt pdo AB 4
Probleme mit der Haut (inkl. allergische Reaktionen) 00041
O Nein
O Ja
Welche:...........................................................................bla
..........................................................................................................................00042
..........................................................................................................................bla
Ausschlagartige Hautveränd. O nein O ja wo.................................. 00044
Beschreibung.....................................................................................................bla
..........................................................................................................................00046
..........................................................................................................................bla
Intertrigo
O nein O ja wo................................................................... 00047
Beschreibung.......................................................................................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Hämatome/Petechien/Blutungen
O nein O ja wo.................................
bla
Beschreibung....................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Andere Wunden/Hautläsionen
O nein O ja wo......................................
bla
Beschreibung....................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Dekubitus/Dekubitusrisiko (Lokalisation und Beschreibung)
bla
Skala: ............................................................................................................. bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Schweißsekretion
O normal
bla
O vermehrt (plötzliche Schweißausbrüche)
O vermehrt (kontinuierlich) bla
Häufigkeit: O vermehrt tagsüber
O vermehrt nachts
bla
Besonderheiten:............................................................................................ bla
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Latexallergische Reaktion - Ä+S:..................................................................
O
Latexallergische Reaktion, hohes Risiko - RF:.....................................................
O
Gewebeschädigung (Integrität des Gewebes verändert) - Ä+S:...............................
O
Hautdefekt, bestehend (Integrität der Haut verändert) - Ä+S:...................................
O
Hautdefekt, hohes Risiko - RF:............................................................................
O
Inhalt pdo AB 5
AKTIVITÄT UND RUHE
Probleme beim sich Bewegen
bla
Veränderung der Aktivität
O Nein
O Ja
Welche:............................................................................bla
..........................................................................................................................00040 Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko - RF........................................................
O
..........................................................................................................................bla
Seit wann...................................................................................................... 00092 Aktivitätsintoleranz - Ä+S:............................................................................
O
Beobachtungen der Pflegenden:......................................................................................
bla
..........................................................................................................................00093 Müdigkeit - Ä+S:..........................................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00094 Aktivitätsintoleranz, hohes Risiko - RF:........................................................
O
Mobilitätsbeeinträchtigung - Ressourcenerhebung
bla
00085
bla
großteils
teilweise
geringfügig
unselbstbla
selbstselbstselbstselbstständig/
bla
ständig
ständig
ständig
ständig
abhängig
Bewegung im Bett (Lagewechsel, Aufsetzen, Hinlegen):
00091
bla
O
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Transfer außerhalb des Bettes (z.B. Bett/Rollstuhl/Nachtstuhl/WC):
00090
bla
O
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Mobil sein mit dem Rollstuhl (incl. Hindernissen ausweichen):
00089
bla
O
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Fortbewegung zu Fuß (incl. Stiegensteigen):
00088
bla
O
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
00154
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00123
..........................................................................................................................bla
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Mdfzt. Klass. n. Jones: 0
1
2
3
4
Körperliche Moblität, beeinträchtigt - Ä+S:...................................................
O
Mobilität im Bett, beeinträchtigt - Ä+S:....................................................
O
Transfer, beeinträchtigt - Ä+S:.............................................................
O
Rollstuhlmobilität, beeinträchtigt - Ä+S:....................................................
O
Gehen, beeinträchtigt - Ä+S:..................................................................
O
Umhergehen, ruhelos - Ä+S: ......................................................................
O
Halbseitige Vernachlässigung - Ä+S:..........................................................
O
Zusätzliche Probleme durch Rückenmarksläsion:..........................................
00009 Dysreflexie, autonom - Ä+S:........................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00010 Dysreflexie, autonom, hohes Risiko - RF:....................................................
O
..........................................................................................................................bla
Inhalt pdo AB 6
bla
Selbstpflegedefizit - Ressourcenerhebung:
bla
bla
Veränd. d. persönl. Pflege / Selbstpflegedefizit (SPD)
Mdfzt. Klass. n. Jones: 0
1
2
3
4
bla
großteils
teilweise
geringfügig
unselbstbla
selbstselbstselbstselbstständig/
bla
ständig
ständig
ständig
ständig
abhängig
Essen/Trinken: O
00102 SPD Essen/Trinken - Ä+S:..........................................................................................
O
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Körperpflege:
00108 SPD Waschen/Sauberhalten - Ä+S:............................................................
O
O
O
O
O
O
..........................................................................................................................
bla
Text:
Kleiden:
00109 SPD Kleiden/Pflege d. äußeren Erscheinung - Ä+S:....................................
O
O
O
O
O
O
..........................................................................................................................
bla
Text:
Ausscheiden:
00110 SPD Ausscheiden - Ä+S:...........................................................................
O
Harn - Tag: O
bla
O
O
O
O
Nacht: O
bla
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Stuhl - Tag: O
bla
O
O
O
O
Nacht: O
bla
O
O
O
O
bla
Text: ..........................................................................................................................
Haushalt:
00098 Haushaltsführung, beeinträchtigt - Ä+S:......................................................................
O
O
O
O
O
O
..........................................................................................................................
bla
Text:
Freizeit:
00097 Beschäftigungsdefizit - Ä+S:........................................................................................
O
O
O
O
O
O
..........................................................................................................................
bla
bla
Gewohnheiten:.............................................................................................. bla
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
bla
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Text:
Probleme beim Schlafen
bla
Veränderung der Ruhezeiten
Welche: ..............................................................................................................................
O Nein
O Ja
00095 Schlafgewohnheiten, gestört - Ä+S:.............................................................................
O
..........................................................................................................................bla
Seit wann......................................................................................................................
00096 Schlafentzug.................................................................................................................
O
Schlafgewohnheiten d. Pat.: .......................................................................................................................
bla
..........................................................................................................................00165 Schlafen, Bereitschaft zur Verbesserung ....................................................................
O
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Inhalt pdo AB 7
bla
bla
00138
O Nein
O Ja
Welche:............................................................................bla
..........................................................................................................................00151
..........................................................................................................................bla
Einschneidende Veränderung in d. Lebenssituation:............................. 00139
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00140
Suicidversuch(e) in d. Vergangenh.:........................................................ bla
..........................................................................................................................00150
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................00142
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00143
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00144
..........................................................................................................................bla
Springer Verlag, 2006
Sexualität (Veränderungen, Einschränkungen, Schwierigkeiten bei
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Hinweise auf ein Risiko od. Folgen von körperlichen/
psychischen Gewalteinwirkungen
Veränderung der emotionalen Integrität
Gewalttätigkeit gegen andere, hohes Risiko - RF:..............................O
Selbstverstümmelung - Ä+S:........................................................................
O
Selbstverstümmelung, hohes Risiko - RF:...................................................
O
Gewalttätigkeit gegen sich, hohes Risiko - RF:............................................
O
Suizid, hohes Risiko - RF: ...........................................................................
O
Vergewaltigungssyndrom - (Ä+S:)...............................................................
O
Vergewaltigungssyndrom, gesteigerte Reaktion - (Ä+S:).....................
O
Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion - (Ä+S:).......................................
O
00059 Sexualität, beeinträchtigt - Ä+S:...............................................................
O
Identität, Funktion u. Reproduktion) ................................................................bla
..........................................................................................................................00065 Sexualverhalten, unwirksam - Ä+S:..............................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Angaben/Hinweise d. Pat./Beobachtungen der Pflegenden ......................................................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Inhalt pdo AB 8
ABWENDUNG VON GEFAHREN
bla
00004
O nein O ja welche.................................................................................... bla
..........................................................................................................................00005
Gefahren im Zshg. mit der Regulierung der Körpertemp.bla
O nein O ja
00006
Körpertemperatur verändert:
bla
O nein O ja
00007
O
O erhöht......................... C seit wann..............................................
bla
O
O erniedrigt.................... C seit wann..............................................
00008
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Möglichkeit, sich selbst vor Verletzungen, Sturz,
00035
Krankheit oder Vergiftungen zu schützen
bla
O ja
O nein
00043
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................00037
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00038
..........................................................................................................................bla
Erhöhtes Risiko zu ersticken
00155
O nein O ja
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
00087
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Erhöhtes Aspirationsrisiko v.Flüssigkeiten / Nahrung 00036
O nein O ja
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
00039
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Bestehende Infektionsgefahr
Veränderung d. Körperregulation
Infektion, hohes Risiko - RF:......................................................................
O
Körpertemperatur, verändert, hohes Risiko - RF:.......................................
O
Körpertemperatur, erniedrigt - Ä+S:...........................................................
O
Körpertemperatur, erhöht - Ä+S:................................................................
O
Wärmeregulation, unwirksam - Ä+S:.........................................................
O
Veränderung d. körperl. Integrität
Körperschädigung, hohes Risiko - RF:......................................................
O
Selbstschutz, unwirksam - Ä+S:..........................................................
O
Vergiftung, hohes Risiko - RF:...................................................................
O
Verletzung, hohes Risiko - RF:..................................................................
O
Sturz, hohes Risiko - RF:...........................................................................
O
Perioperativ positionierte Verletzungen, hohes Risiko - RF:..................
O
Erstickung, hohes Risiko - RF:..................................................................
O
Aspiration, hohes Risiko - RF:...................................................................
O
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Inhalt pdo AB 9
Kann Behandlungprogr. an-/übernehmen u. verstehen bla
Veränderung der Teilnahme
O ja
O nein
00078 Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung - Ä+S:....................................
O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................00079 Kooperationsbereitschaft, fehlend - Ä+S:.....................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00082 Behandlungsempfehlungen, erfolgreiche Handhabung - Ä+S:....................................
O
..........................................................................................................................bla
Erkennt und trifft gesundheitsfördernde Maßnahmen 00084 Gesundheitsförderung, persönlich - Ä+S:...........................................O
O nein O ja
welche...............................................................................................................
bla
..........................................................................................................................00099 Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt - Ä+S:............................................
O
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden:............................................................................................
00162 Behandlungsempfehlungen,
..........................................................................................................................bla
Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.........................................................................
O
..........................................................................................................................bla
Hinweise auf Störung d. Blutzirkulation peripher/zentral bla
O nein O ja
Lokalisation......................................................................... bla
..........................................................................................................................00086 Periphere neurovaskuläre Störung, hohes Risiko - RF:...............................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00049 Anpassungsvermögen, interkraniell, vermindert - Ä+S: ...............................
O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Schmerzen
00132 Schmerzen, akut - Ä+S:...............................................................................................
O
O nein O ja
Lokalisation......................................................................... bla
..........................................................................................................................00133 Schmerzen, chronisch - Ä+S:......................................................................................
O
Seit wann......................................... Häufigkeit................................................bla
Art (Qualität)........................................ Intensität (Skala v. 1-10*).............................bla
Ausstrahlung......................................................................................................bla
Schmerzauslösende Faktoren...........................................................................bla
Schmerzverstärkende Faktoren.........................................................................bla
bla 2
....8
3
4
5
6
7
9
10
Schmerzlindernde Faktoren..............................................................................bla
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
bla
..........................................................................................................................bla
bla
..........................................................................................................................bla
bla
..........................................................................................................................bla
bla
..........................................................................................................................* 1 = gering, 10 = am stärksten
Inhalt pdo AB 10
INTEGRITÄT DER PERSON
Fähigkeit, mit dem veränderten Gesundheitszustand
umzugehen
O ja O nein
bla
00069
Angaben d. Pat.:..................................................................................................
bla
..........................................................................................................................00070
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
00071
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00072
..........................................................................................................................bla
Veränderung d. Bewältigungsformen (Coping) / Betroffene
Bewältigungsformen (Coping) d. Betroffenen, ungenügend - Ä+S:...................
O
O
Anpassung, beeinträchtigt - Ä+S:................................................................
O
Bewältigungsformen (Coping), defensiv - Ä+S:............................................
O
Verneinung, unwirksam - Ä+S:....................................................................
Fähigkeit, vorhandene Ressourcen zu erkennen und
anzunehmen
O ja O nein
Springer Verlag, 2006
Bereitschaft der Angehörigen, in das Betreuungskonzept einbezogen zu werden
O ja O nein
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
00100 Postoperative Genesung, verzögert - Ä+S:..................................................
O
bla
Beobachtungen der Pflegenden:...............................................................................................
00101 Genesungsprozess, beeinträchtigt - Ä+S:...................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00158 Bewältigungsformen (Coping), Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:..................
O
Veränderung der Bewältigungsformen (Coping) / Familie
bla
Sonstige Angaben/Hinweise.....................................................................................................
00073 Bewältigungsform (Coping) d. Familie, behinderndes Verhalten - Ä+S:..............
O
..........................................................................................................................bla
Beobachtungen der Pflegenden:......................................................................................
00074 Bewältigungsform (Coping) d. Familie, mangelnde Unterstützung-Ä+S:..............
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00075 Bewältigungsform (Coping) d. Familie, Bereitschaft z. Verbess. - Ä+S:..............
O
Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen O ja O nein
bla
Sonstige Angaben/Hinweise.....................................................................................................
00080 Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung, Familie - Ä+S:...........
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00083 Entscheidungskonflikt - Ä+S:.......................................................................
O
..........................................................................................................................bla
Inhalt pdo AB 11
Fähigkeit, altersentsprechend den Anforderungen d.
tgl. Lebens begegnen zu können
O ja O nein
00111 Wachstum u. Entwicklung, verzögert - Ä+S:..........................................
O
bla
Beobachtungen der Pflegenden:......................................................................................
00156 Plötzlicher Säuglingstod, hohes Risiko - RF: .........................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00112
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00113
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00115
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00116
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00117
..........................................................................................................................bla
Entwicklung, verzögert, hohes Risiko - RF:.............................................................
O
Wachstum, verändert, hohes Risiko - RF:.........................................O
Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift, hohes Risiko - RF:..................
O
Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift - Ä+S:.............................................
O
Kindl. Verhaltensorganisation, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........................
O
Möglichkeit, sich der veränderten Umgebung
anzupassen
O ja O nein
00114 Verlegungsstress-Syndrom - Ä+S:......................................................
O
bla
Beobachtungen der Pflegenden:......................................................................................
00149 Verlegungsstress-Syndrom, hohes Risiko - RF: ............................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Störung d. Selbst-Konzepts
Wertschätzung der eigenen Person u. Fähigkeiten
00119 Selbstwertgefühl, chronisch gering - Ä+S:.....................................................
O
O positiv
O negativ
bla
Beobachtungen der Pflegenden:......................................................................................
00120 Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering - Ä+S:...................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00153 Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering, hohes Risiko - RF:................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00167 Selbstbild, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S: ............................................................
O
..........................................................................................................................bla
Realitätsbezug zur eigenen Person/zum sozialen
00121 Persönliche Identität, Störung - Ä+S:...................................................
O
Umfeld - Beobachtungen der Pflegenden:..............................................................
bla
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Akzeptanz des eigenen Körpers
O ja O nein
00118 Körperbild, Störung - Ä+S:..........................................................................................
O
Sonstige Angaben/Hinweise............................................................................ bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Veränderung der Sinneswahrnehmungen O ja O nein
00122 Sinneswahrnehmungen, gestört (im Detail angeben: visuell, akustisch
kinästhetisch, gustatorisch, taktil, olfaktorisch) - Ä+S:.............................................................
welche............................................................................................................................
bla
O
..........................................................................................................................bla
Sonstige Angaben/Hinweise.................................................................................
bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
Inhalt pdo AB 12
Äußerungen von Verzweiflung, veränderte Lebens00124
energie (verbal, nonverbal) - Angaben/Hinweise......................................
bla
Hoffnungslosigkeit - Ä+S:...................................................................O
..........................................................................................................................00125
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00152
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................00050
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00066
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00067
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00068
..........................................................................................................................bla
bla
Machtlosigkeit - Ä+S:.........................................................................O
Machtlosigkeit, hohes Risiko - RF: ....................................................................
O
Energiefeldstörung - Ä+S: .......................................................................................
O
Verzweiflung (seelisches Leiden) - Ä+S:.....................................................................
O
Verzweiflung (seelisches Leiden), hohes Risiko - RF:..............................................
O
O
Spirituelles Wohlbefinden, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.......................................
bla
00126 Wissensdefizit - Ä+S:........................................................................O
O ja O nein
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
00161 Wissen, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
00127 Orientierung, beeinträchtigt - Ä+S:..................................................................
O
Fähigkeit, Gedanken richtig und situationsgerecht
bla
zu verarbeiten
O ja O nein
00128 Verwirrtheit, akut - Ä+S:...............................................................................
O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................
bla
..........................................................................................................................00129 Verwirrtheit, chronisch - Ä+S:.............................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00130 Denkprozess, verändert - Ä+S:............................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00131 Gedächtnis, beeinträchtigt - Ä+S:......................................................O
..........................................................................................................................bla
bla
Veränderung der emotionalen Integrität
Bemerkbare Trauerreaktion
00135 Trauern, unbewältigt - Ä+S:...............................................................................
O
O nein O ja ..........................................................................................................................
bla
..........................................................................................................................00136 Trauern, vorzeitig - Ä+S:....................................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00137 Traurigkeit, chronisch - Ä+S:...........................................................................................
O
Hinweise auf die vermehrte Beschäftigung mit einem
seelischen Trauma
O nein O ja
bla
00141 Posttraumatische Reaktion - Ä+S:.......................................................
O
welche............................................................................................................ bla
..........................................................................................................................00145 Posttraumatische Reaktion, hohes Risiko - RF:............................................
O
..........................................................................................................................bla
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Kann Informat. z. Situation, Gesundheitsproblemen/
Wünschen einholen, verarbeiten und umsetzen
Angstzustände
O nein O ja
00146 Angst - Ä+S:..................................................................................................
O
Sonstige Angaben/Hinweise...................................................................................
bla
..........................................................................................................................00147 Todesangst - Ä+S.......................................................................................................
O
Gibt es dzt. eine Situation, vor der Sie sich fürchten? 00148 Furcht - Ä+S:.....................................................................................O
O nein O ja welche............................................................................................
bla
..........................................................................................................................bla
Probleme der pflegenden Angehörigen/Laienhelfer
00061 Rolle als Pflegende, Belastung - Ä+S:....................................................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................00062 Rolle als Pflegende, Belastung, hohes Risiko - RF:...............................................
O
..........................................................................................................................bla
..........................................................................................................................bla
www.vereinsepp.at
(Juli 2005)
Klassifkation nach Jones
Die Klassifikationsskala nach Jones ermöglicht die Beschreibung des Grades an
Selbstständigkeit eines Patienten.
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Definition der Einstufungen (Klassifikationsmöglichkeit von 0 - 4)
0 = Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine direkten
Pflegeleistungen sind zu erbringen
1 = Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung
und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu
erbringen
2 = Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung
angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbständig, das Ausmaß der zu
erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50%
3 = Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem
Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung
angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
4 = Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der
Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind
intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu
absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten
bei der Pflege
modifiziert von Albert Urban Hug & Partner und vom Verein SEPP (Verein zur
Systematischen Entwicklung Professioneller Pflege)
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Vorbereitung auf das
Assessmentgespräch
 Welche Art der Gesprächsführung?
 fixe Abfolge der Themen (z. B. zuerst der Bereich
„Wasser“, dann „Luft“ usw.)
 freier thematischer Ablauf mit Kontrolle der noch
ausständigen Themen
 Welche Hilfsmittel werden verwendet?
 Anamnesebögen, Checklisten, Skalen und Indizes
 Wann und wo soll das Gespräch stattfinden?
 Welche Informationen werden in der Schlussphase
des Gesprächs an die PatientInnen weitergegeben?
 Abstimmung der Sichtweisen Pflegende/PatientIn
 Pflegeplanung, Tagesablauf, Untersuchungen ...
Ablauf des Assessmentgespräches
Grundsätzlich kann das Assessmentgespräch in
drei Phasen eingeteilt werden:
1. Orientierung
2. Durchführung
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
3. Zusammenfassung
Orientierungsphase
 Vorstellung der beteiligten Personen
 Wer bin ich? Welche Funktion habe ich?
 Hinweis auf den vertraulichen Umgang mit den
Inhalten des Gespräches
 Voraussichtliche Dauer des Gespräches
 Erhebung des Pflegebedarfes und der
Ressourcen
 Optimierung der Pflegeplanung
Springer Verlag, 2006
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 Ziele des Assessmentgespräches
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Durchführungphase
 Offene Fragen zur Feststellung des
Hauptproblems (Einweisungsgrund, Leidensdruck)
 Situation im Gespräch schildern lassen
 Gespräch lenken und leiten (eingrenzen,
zurückholen)
 Verbindung herstellen
 Beobachtungen, Nachfragen bei Unklarheiten
 Umgang mit Erkrankungen und
Einschränkungen
 Ressourcen (Wie gehen PatientInnen mit ihrer
Situation um?)
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Zusammenfassungsphase
 Zusammenfassen der wesentlichen
Erkenntnisse
 Bewertung aus pflegerischer Sicht
 Abstimmung mit Sicht der PatientInnen
 Gemeinsame Ziele finden
 Maßnahmen anbieten und erklären
 PatientInnen zur Zusammenarbeit gewinnen
 Gibt es offene Fragen der PatientInnen?
 Welche Angehörigen/Bezugspersonen sollen
informiert und/oder einbezogen werden?
 Vorbereitung auf mögliche nächste Schritte
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PFLEGEDIAGNOSTIK
PFLEGEDIAGNOSTIK
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
des Patienten
6.
Pflegeevaluation
MENSCH
Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
Bedeutung des
Begriffes „Diagnose“
Das Wort „Diagnose“ kommt aus dem
Griechischen und bedeutet unterscheiden.
Laut dem „Großen Brockhaus“ bedeutet
Diagnose:
 Erkenntnis
 Erkennung
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 Unterscheidung
Beziehung zwischen der Welt, den
Gedanken und der Sprache
 Tatsächlicher Zustand - Realität
 Konzept: Was denken wir über vorhandene
Objekte und Zustände (Vorstellung)?
 Sprache: Wie beschreiben wir diese Zustände
und Objekte (Wörter und Symbole)?
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Objekt bzw. Zustand
Konzept
Wörter
 Eine Pflegediagnose ist die klinische
Beurteilung der Reaktion von Einzelpersonen,
Familien oder sozialen Gemeinschaften auf
aktuelle oder potenzielle Probleme der
Gesundheit oder im Lebensprozess.
 Pflegediagnosen liefern die Grundlage zur
Auswahl von Pflegehandlungen und zum
Erreichen erwarteter Pflegeziele, für welche die
Pflegeperson die Verantwortung übernimmt.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Was ist eine Pflegediagnose? (1)
(Definition der NANDA 1990)
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Was ist eine Pflegediagnose? (2)
Eine Pflegediagnose ist eine kurz und präzise
formulierte Aussage über pflegerelevante Aspekte
des Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens von Menschen, die auf systematischer
Datensammlung (subjektiver und objektiver Daten)
beruht.
Pflegediagnosen beschreiben:
 die Folgen der Krankheit/Behandlung (z. B. auf die
ATL‘s, auf die Befriedigung grundlegender
Bedürfnisse)
 die individuellen Reaktionen der Betroffenen auf
gesundheitliche Risiken, Krankheiten und
Behandlungen.
 die Gründe, warum Individuen oder Gruppen
Pflege benötigen.
Beispiel zur Unterscheidung von
Diagnosen in Pflege und Medizin
PFLEGEDIAGNOSEN
PD „Mobilität körperlich
beeinträchtigt“
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PD „Körperbild, Störung“
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Ä: Sedierung, starker Tremor der
Hände
S: kann alleine nicht aufstehen,
Unsicherheit beim Gehen
verschütten beim Trinken,
Ä: beeinträchtigte Wahrnehmung
S: Äußerungen über Veränderung
der Körperproportionen: „die
linke Hand ist so kurz“
PD„Selbstfürsorgedefizit
beim Essen, Anziehen ...
MEDIZINISCHE DIAGNOSE
Schizoaffektive Psychose
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Funktionen von Pflegediagnosen
 Begründung, warum Menschen Pflege erhalten
 Basis für die Festlegung des Pflegebedarfs
 Informative, übersichtliche, anschauliche,
individuelle Kurzbeschreibung bzw.
Charakterisierung der Pflegesituation
 Klare, verständliche und einheitliche Sprache
in der Pflege
 Argumentation des Pflegeaufwandes
(z. B. Personalkosten, Materialkosten)
 Gewinnung von Datenmaterial für die
Qualitätsarbeit und die Forschung
 Ermöglichung standardisierter Erfassung und
Übernahme von Pflegeinformationen in EDVSysteme und Datenbanken
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Eine Klassifikation (lat.), auch Klassifizierung,
ist die systematische Einteilung bzw.
Einordnung von einander ähnlichen
Begriffen, Gegenständen, Erscheinungen u. a.
in Klassen (Gruppen) und Unterklassen
(Untergruppen).
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Was ist eine Klassifikation?
Pflegeklassifikationssysteme
Klassifikationssysteme
Entwicklungsort
Gegenstand der
Klassifikation
NANDA
USA, Kanada
Pflegediagnosen
USA
Pflegehandlungen
USA
Pflegeergebnisse
USA
Pflegediagnosen u.
Pflegehandlungen
Europa (ICN)
Pflegephänomene,
Pflegehandlungen
und -ergebnisse
www.nanda.org
NIC
www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/
www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/
noc/
HHCC Home Health
Care Classification
www.sabacare.com
ICNP®
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
NOC
www.health-informatics.de/icnp/
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Praxishandbuch Pflegeprozess
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Ziele von Klassifikationen
für Pflegediagnosen (1)
 Etablierung einer gemeinsamen Sprache zur
Beschreibung der Pflegepraxis, um die
Kommunikation innerhalb der Pflege und
zwischen der Pflege und anderen zu
verbessern
 Beschreibung der Pflege von Menschen
(Einzelpersonen, Familien, Gruppen) in
unterschiedlichen Gesundheitseinrichtungen,
innerhalb und außerhalb von Institutionen
 Realisierung des Vergleichs der Pflegedaten
von verschiedenen intra- und extramuralen
Einrichtungen, geografischen Räumen und
unterschiedlichen Zeiten.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Ziele von Klassifikationen
für Pflegediagnosen (2)
 Nachweis oder Planung von Entwicklungen
pflegerischer Leistungen und Ressourcenzuteilungen aufgrund von Patientenbedürfnissen,
die durch Pflegediagnosen beschrieben
werden
 Anregung der Pflegeforschung, durch das
Verknüpfen von Daten aus Pflege- und
Gesundheitsinformationssystemen
 Gewinnen von Daten über die Pflegepraxis als
Entscheidungsgrundlage der Gesundheitspolitik.
Entwicklung von Pflegediagnosen
Internatinal
Classification
of Diseases
1973
1. ANA-Konferenz
Erste
Konzepte von
Diagnosen in
der Pflege
zur Klassifikation von
Pflegediagnosen
Entwicklung der Pflegediagnosen
1996
ICNP (Alpha Version)
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
1896
ICD
1950
McManus
Beginn der Einführung
von NANDA Pflegediagnosen in Österreich
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Differenzierung von
Pflegediagnosen
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
NANDA
North
American
Nursing
Diagnosis
Association
Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegediagnosen
Pflegediagnosentitel
z. B. Elterliche Pflege - beeinträchtigt
Atemvorgang - beeinträchtigt
Schlucken - beeinträchtigt
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Pflegediagnosen tragen eine Bezeichnung.
Die Bezeichnung ist ein Begriff oder ein Satz, der
ein Gesundheitskonzept beschreibt.
Diese Bezeichnung kann von einem näher
bestimmenden Wort (Bestimmungswort) begleitet
werden.
Arten von NANDA Pflegediagnosen
Die NANDA unterscheidet:
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:




Aktuelle Pflegediagnosen
Hoch-Risiko-Pflegediagnosen
Wellness- oder Gesundheitsdiagnosen
Syndrompflegediagnosen
Pflegediagnose „Angst“
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
DEFINITION
Ein vages, unsicheres Gefühl, dessen Ursache dem
Patienten oft unklar und/oder unbekannt ist.
ÄTIOLOGIE (Mögliche Ursachen)
 Unbewusster Konflikt mit grundsätzlichen Werten,
Glaubens-fragen und Lebenssinn
 situative und/oder entwicklungsbedingte Krisen
 zwischenmenschliche Übertragung
 Bedrohung des Selbstkonzeptes - subjektiv oder objektiv
 Todesangst - subjektiv oder objektiv
 Bedrohung oder Veränderung des
Gesundheitszustandes (terminale Erkrankung), der
Rollenfunktion, der Umgebung (Sicherheit), der
Interaktionsmuster, des sozioökonomischen Status
 unerfüllte Bedürfnisse
Funktion von
ätiologischen Aussagen
Die ätiologische Aussage beschreibt Zustände, die
durch Pflegehandlungen beeinflusst werden können.
Sie soll keine Wiederholung der medizinischen
Diagnose sein.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Die korrekte Formulierung der Ätiologie ermöglicht
passende Pflegemaßnahmen zu bestimmen.
Übereinstimmungen der Patientensituation mit der
Ätiologie einer Pflegediagnose unterstützen bei der
Auswahl einer Pflegediagnose. Zur Stellung einer
Pflegediagnose ist darüber hinaus eine Übereinstimmung
bei den Symptomen notwendig.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Ätiologische Faktoren
1. Pathophysiologische Faktoren
(biologische oder psychologische) z. B. Verlust
eines Körperteils oder kognitive Beeinträchtigung
2. Behandlungsbedingte Faktoren
z. B. Extension/Gipsverbände oder schmerzhafte
Behandlung
3. Situationsbedingte Faktoren
durch die Umgebung oder Personen bedingt
z. B. Stress, Kleidung, feuchte Körperoberfläche
oder Schlafunterbrechung
4. Alters- und entwicklungsbedingte Faktoren
z. B. geringer Nährstoffbedarf oder Verlust der
Hautelastizität
Beispiele zur Ätiologie
PD SCHLAFGEWOHNHEITEN, verändert
Ä: Angst, Sorgen
PD MANGELERNÄHRUNG
Ä: Vergiftungsideen, keine Zeit für die
Essensaufnahme
PD HOFFNUNGSLOSIGKEIT
Ä: sich verschlechternder körperlicher Zustand
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PD MUNDSCHLEIMHAUT, verändert
Ä: selbstzugefügte Verätzungen i.V.m.
Selbstbestrafung
PD KÖRPERLICHE MOBILITÄT, beeinträchtigt
Ä: Sedierung, angeordnete Bettruhe, fehlende
Bereitschaft
Symptome (Kennzeichen)
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Symptome (S) bzw. Kennzeichen stützen oder
bestätigen eine passende Pflegediagnose und sind
Grundlage für die diagnostischen Entscheidungen
der Pflegenden.
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Als Symptome oder Kennzeichen gelten die
subjektiven und objektiven Daten, die zur
Identifizierung eines bestimmten Problems führen.
Symptome - Beispiele (1)
PD Schlafgewohnheiten, gestört
Ä: Nächtlicher Husten, Schmerzen
S: Kann nicht einschlafen, fühlt sich erschöpft
PD Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt
PD Mangelernährung
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Ä: Zähflüssiges Sekret, Schmerzen beim Husten
S: Angst, Rasselgeräusche beim Atmen
Ä: Schmerzen im Mund, Übelkeit, Erschöpfung
S: Schwacher Muskeltonus, 45 kg bei einer
Körpergröße von 175 cm
Symptome - Beispiele (2)
PD Hoffnungslosigkeit
Ä: Sieht keinen Sinn mehr, fühlt sich verlassen
S: Sagt, dass alles sinnlos ist, zieht sich ins Zimmer
zurück, ist wortkarg
Ä: Schwäche der unteren Extremität
S: Kann nicht selbstständig aufstehen, schafft mit
Unterstützung einer Pflegeperson 5 Schritte
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
Aktuelle Pflegediagnosen
Aktuelle Pflegediagnosen werden mit dem
dreiteiligen PÄS-Format beschrieben:
 (P) Pflegediagnosentitel
Was ist das Problem?
 (S) Symptom/Merkmal
Wie zeigt sich das Problem?
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 (Ä) Ätiologie
Warum ist das Problem vorhanden?
Zusätzlich können die Ressourcen (R) eines
Patienten angegeben werden.
PD „Selbstpflegedefizit (SPD)
Essen/Trinken“
P: SPD Essen/Trinken
Ä: Fühlt sich sehr schwach und hilflos
S: Kann das Besteck nicht fassen und halten, ...
Die Symptome können zusätzlich mit Hilfe einer
Klassifikation eingestuft werden, z. B.
Klassifikation nach Jones
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
R: Kann aufrecht im Lehnsessel sitzen, ...
Hoch-Risiko-Pflegediagnosen
Hoch-Risiko-Pflegediagnosen werden mit dem
zweiteiligen PRF-Format beschrieben:
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 (RF) Risikofaktoren
Warum könnte es zu diesem Problem
kommen?
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 (P) Pflegediagnosentitel
Was ist das Problem?
PD „Flüssigkeitsdefizit,
hohes Risiko“
Definition der PD „Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko“
Der Zustand, bei dem ein Patient der erhöhten Gefahr eines
Flüssigkeitsverlustes ausgesetzt ist.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
P: Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko
RF: z. B. Gesichtsfeldeinengung aufgrund eines
Schlaganfalles, Greifschwäche mit der Hand,
trinkt nichts ohne Aufforderung und
Unterstützung, hat Schluckprobleme und
aspiriert manchmal Flüssigkeit
Der Schlaganfall kann nicht als pflegerelevanter Risikofaktor
angegeben werden. „Schlaganfall“ ist eine medizinische
Diagnose und wird daher von MedizinerInnen und nicht von
Pflegenden behandelt.
Gesundheits-Pflegediagnosen
Gesundheits-Pflegediagnosen werden mit dem
zweiteiligen PV-Format beschrieben:
 (V) Voraussetzungen
Welche Voraussetzungen für gesundheitsfördernde Pflegemaßnahmen sind
vorhanden?
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 (P) Pflegediagnosentitel
In welchem Bereich werden Verbesserungen
angestrebt?
NANDA-Definition einer
Gesundheits-Pflegediagnose
„Klinische Beurteilung einer Einzelperson,
einer Gruppe (Familie) oder einer
Gemeinschaft, deren Gesundheitszustand
sich in einem Übergangsstadium zu einem
besseren Gesundheitszustand befindet.”
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Die NANDA definiert eine
Gesundheitspflegediagnose als:
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Indikationen für
Gesundheits-Pflegediagnosen
Eine Gesundheitspflegediagnose kann gestellt
werden, wenn ein Patient (Klient), eine Familie,
eine soziale Gemeinschaft, eine Bereitschaft
zur Verbesserung des Gesundheitszustandes
ausdrückt.
Gesundheitspflegediagnosen finden gezielt bei
Personen Anwendung, die sich Gesundheitsberatung zur Förderung und Erhaltung ihrer
Gesundheit wünschen und an einer Analyse
und Entwicklung ihrer Gesundheitspotenziale
interessiert sind.
Gesundheits-Pflegediagnosen können für
Personen gestellt werden, die ihr
Therapieprogramm erfolgreich durchführen
und zusätzlich Informationen verlangen, wie
sie zukünftig negative Einflüsse auf ihre
Gesundheit voraussehen, bewältigen oder
minimieren können.
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Zielgruppe von
Gesundheits-Pflegediagnosen
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Gründe für Gesundheitsförderung
in der Pflege
 Gesundheitsförderung passt gut zu anderen
wichtigen Entwicklungen im Gesundheitssystem und damit auch in der Pflege.
 In der Kommunikation zwischen Patient und
Pflegenden ist Gesundheit ein zentrales Thema.
 Aus der Perspektive der Pflege ist es naheliegend nicht nur defizitbezogene, sondern
auch gesundheitsbezogene Interventionen zu
setzen.
 Gesundheitsförderung ist ein etabliertes
Konzept im Gesundheitsbereich.
PD „Ernährung,
Bereitschaft zur Verbesserung“
P: Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
V: z. B. regelmäßige Einnahme der Mahlzeiten
und/oder der geäußerter Wunsch, die
Ernährungsgewohnheiten zu verbessern
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Bereiche für
Gesundheits-Pflegediagnosen
In folgenden Bereichen sind Möglichkeiten zur
Gesundheitsförderung im Rahmen der
Pflegediagnostik vorhanden:
 körperliche Fitness
 bewusste Ernährung
 kontrollierte Ausscheidung
 Bewältigungsstrategien (Coping) und
Stressmanagement
 Selbstfürsorge und Alltagsbewältigung
 Wissen
 Selbstbild und Selbstverantwortung
 Spiritualität
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Gesundheits-Pflegediagnosen in der
NANDA-Taxonomie II
PD Nr.
PD Titel
00068
00075
00076
00082
00084
00106
00117
00157
00158
00159
00160
00161
00162
00163
00164
00165
00166
00167
Spirituelles Wohlbefinden, Bereitschaft zur Verbesserung
Bewältigungsformen der Familie, Bereitschaft zur Verbesserung
Bewältigungsformen der Gemeinschaft, Bereitschaft zur Verbesserung
Behandlungsempfehlung, erfolgreiche Handhabung
Gesundheitsförderung, persönlich
Stillen, wirksam
Kindliche Verhaltensorganisation, Bereitschaft zur Verbesserung
Kommunikation, Bereitschaft zur Verbesserung
Bewältigungsformen (Coping), Bereitschaft zur Verbesserung
Familienprozess, Bereitschaft zur Verbesserung
Ausgewogenheit des Flüssigkeitshaushaltes, Bereitschaft z. Verbesserung
Wissen, Bereitschaft zur Verbesserung
Behandlungsempfehlungen, Bereitschaft zur Verbesserung
Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung
Elterliche Pflege, Bereitschaft zur Verbesserung
Schlafen, Bereitschaft zur Verbesserung
Urinausscheidung, Bereitschaft zur Verbesserung
Selbstbild, Bereitschaft zur Verbesserung
Syndrom-Pflegediagnosen (1)
Syndrompflegediagnosen können zwei- oder
dreiteilig sein.
Es gibt drei Pflegediagnosentitel, die von der
NANDA als Syndrompflegediagnosen klassifiziert
sind:
 Verlegungsstresssyndrom (dreiteilig)
 Vergewaltigungssyndrom
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko (zweiteilig)
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Syndrom-Pflegediagnosen (2)
Syndrompflegediagnosen fassen Symptome von häufig
miteinander vorkommenden Einzeldiagnosen unter
einem Pflegediagnosentitel zusammen. Syndrompflegediagnosen sind eine Möglichkeit komplexe
Problemsituationen zu dokumentieren, da nur der
Pflegediagnosentitel des Syndroms und nicht viele
einzelne, damit zusammenhängende Pflegediagnosen
aufgeführt werden.
Der Titel enthält einen Hinweis auf die Ursache.
Durch die Verwendung von Syndrompflegediagnosen
werden Pflegende aufgefordert, näher auf das
Zusammenspiel einzugehen, das zwischen einzelnen
Pflegediagnosen (PÄS/PRF) besteht.
Syndrom-Pflegediagnosen
 sind durch akute und langfristige Phasen
gekennzeichnet
 haben soziale, emotionale und körperliche
Komponenten
 sind komplexe klinische Zustände, die einer
pflege-fachlichen Einschätzung und
Pflegeintervention bedürfen.
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Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Syndrom-Pflegediagnosen (3)
PD „Inaktivitätssyndrom,
hohes Risiko“
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
P: Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko
PD Hautdefekt, hohes Risiko
PD Atemvorgang, ungenügend
PD Verstopfung
PD Infektion, hohes Risiko
PD Sinneswahrnehmungen,
verändert
PD Mobilität, körperlich
beeinträchtigt
PD Gewebeschädigung
PD Verletzung, hohes Risiko
PD Machtlosigkeit
PD Aktivitätsintoleranz,
hohes Risiko
PD Körperbild, Störung
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Der diagnostische Prozess
Stand 2003/2004
 Selbstpflege, Bereitschaft für Verbesserung
 Aktivitäten des täglichen Lebens, Bereitschaft für
Verbesserung
 Stuhlausscheidung, Bereitschaft für Verbesserung
 Wohlbefinden, Bereitschaft für Verbesserung
 Entscheidungsfindung, Bereitschaft für
Verbesserung
 Training, Bereitschaft für Verbesserung
 Trauern, Bereitschaft für Verbesserung
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PD von der NANDA zur
Weiterentwicklung vorgeschlagen 1
Stand 2003/2004
 Hoffnung, Bereitschaft für Verbesserung
 Impfstatus, Bereitschaft für Verbesserung
 Gestaltungsvermögen, Bereitschaft für
Verbesserung
 Erholung und/oder Freizeit, Bereitschaft für
Verbesserung
 Überzeugung und Werte, Bereitschaft für
Verbesserung
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PD von der NANDA zur
Weiterentwicklung vorgeschlagen 2
Bemerkung zur Bedeutung
von Pflegediagnosen
„Wenn wir den Gegenstand der Pflege, die
pflegerischen Probleme, Ziele und Handlungen
nicht benennen, dann können wir sie auch nicht
unterrichten und in berufspolitische
Forderungen umsetzen.“
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
kontrollieren, nicht finanzieren, beforschen,
Norma M. Lang, amerikanische Pflegeprofessorin
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PFLEGEZIELE
PFLEGEZIELE
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
des Patienten
6.
Pflegeevaluation
MENSCH
Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
PD sind Grundlage von Pflegezielen
Aus der Beschreibung der identifizierten
Pflegediagnosen des Patienten lassen sich die
beabsichtigten oder notwendigen Veränderungen
der Patientensituation festlegen.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Pflegeziele werden aus den gestellten
Pflegediagnosen mit ihren möglichen Ursachen
(Ätiologien), Symptomen und Ressourcen
abgeleitet.
Die PatientInnen sollten
 bei der Erstellung des Pflegeplans integriert
sein.
 das Gefühl haben, bei der Erstellung der
Pflegeziele selbst mitentscheiden zu können.
 über den fachlichen Hintergrund informiert
werden, um mitentscheiden zu können.
Gemeinsam vereinbarte Ziele finden höhere
Akzeptanz, als vorgegebene Ziele.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Einbindung der PatientInnen
bei der Zielfestlegung
Festlegung eines Pflegeziels
Folgende Fragen sind für die Festlegung eines
Pflegeziels hilfreich:
 Welche konkreten Veränderungen des
Gesundheitszustandes werden angestrebt?
 Woran ist zu erkennen, dass die gewünschte
Situation oder der angestrebte Gesundheitszustand erreicht ist?
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
 Wie soll die erwünschte Situation oder der
gewünschte Gesundheitsstatus aussehen?
 Die Pflegeziele sind hinsichtlich der aktuellen
und potenziellen Fähigkeiten des Patienten
realistisch.
 Die Pflegeziele sind mit den Ressourcen des
Patienten und unter den gegebenen
Rahmenbedingungen erreichbar.
 Die Pflegeziele beinhalten einen Zeitpunkt, an
dem sie erreicht sein sollen.
 Die Pflegeziele bieten Anhaltspunkte für eine
kontinuierliche Fortführung der Pflege.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Kriterien für Pflegeziele
Die RUMBA-Regel
Zielformulierung nach der RUMBA-Regel:
Relevant (wesentlich)
Understandable (verständlich)
Measurable (messbar)
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Attainable (erreichbar)
Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Behavioral (wahrnehmbares Verhalten)
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Formulierung von Pflegezielen
Hilfreiche Pflegeziele entsprechen folgenden
Anforderungen:
 Klare und deutliche Formulierung
 Formulierung in der Gegenwart
 Positive Formulierung
 Bezug zu den individuellen Zielen der
PatientInnen
 Angabe von Kriterien für die Zielerreichung
 Zielerreichung ist durch planende Pflegende
möglich
Nah- und Fernziele
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Fernziele geben eine grobe Orientierung.
Sie werden in konkrete Nahziele unterteilt.
Durch das Erreichen von Teilschritten (Nahziele)
wird die Motivation von Patienten und
Pflegenden gefördert.
Beispiele für Zielformulierungen
Herr Wagner ...
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
Verhalten
Zeitkriterium
Bedingung
Messkriterium
spricht
bis Ende der Woche
mit seiner Ehefrau
über seine Ängste.
geht
bis zum 15.10.2005
ohne Krücken im Beisein
einer Pflegenden
10 m am Gang.
nimmt
innerhalb von 3
Monaten
aufgrund der
Ernährungsumstellung
5 kg ab.
nennt
nach dem
Beratungsgespräch
über gesunde
Lebensführung
5 Möglichkeiten sich
sportlich zu betätigen.
führt
jeden Tag in der
Früh
ein Lauftraining
mit Dauer von 20
Minuten durch .
misst
vor der Entlassung
seinen Blutzuckerwert
mittels Messgerät
eigenständig.
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Praxishandbuch Pflegeprozess
Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.:
PFLEGEMASSNAHMEN
PFLEGEMASSNAHMEN
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
des Patienten
6.
Pflegeevaluation
MENSCH
Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
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Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
Definition
Jede direkt am Patienten durchgeführte
Pflegehandlung wird als Pflegemaßnahme
oder Pflegeintervention bezeichnet.
Eine Pflegemaßnahme wird geplant und ausgeführt,
einen Nutzen zu bringen. Die geplante Pflege-
maßnahme steht in Beziehung zur Pflegediagnose
und zu den geplanten Pflegezielen.
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um einem Patienten auf vorhersagbare Art und Weise
Kriterien für Pflegemaßnahmen
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Pflegemaßnahmen orientieren sich an:











den vereinbarten Pflegezielen
den ätiologischen Faktoren der Pflegediagnose
den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen
der individuellen Situation des Patienten
der Sicherheit des Patienten
den Rechten der Patienten
den Vorschriften der Gesundheitseinrichtung
Prioritäten von Bedürfnissen
der gesamten Behandlungsplanung
der prinzipiellen Durchführbarkeit
allen verfügbaren Möglichkeiten
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Beispiel „Dehydratation“
Die Pflegemaßnahmen werden von den ätiologischen
Faktoren geleitet.
P: Körpertemperatur, erhöht
Ä: Dehydratation
Maßnahmen zur Behebung der Dehydratation:
 Feststellen, welches Getränk der Patient am
liebsten hat
 Bereitstellen von Getränken auf dem
Nachttisch
 Ein- und Ausfuhrbilanz
 zu jeder Med.-Ausgabe einen Becher Wasser
(200ml) trinken
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Dokumentation von
Pflegemaßnahmen
 Maßnahmen werden mit nachvollziehbaren
Instruktionen und Angaben, wie und wann die
Maßnahmen durchgeführt werden,
dokumentiert.
 „Körperlagerung verändern“ ist zu vage und
könnte auf verschiedene Arten interpretiert
werden.
Besser ist:
„Der Patient wird alle 2 Stunden gedreht und
gelagert. Jedes Mal sorgfältige Hautpflege mit
XY-Salbe im Rückenbereich, Intimbereich ...“
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Prioritäten nach Maslow
DURCHFÜHRUNG
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
des Patienten
6.
Pflegeevaluation
MENSCH
Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
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Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
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PFLEGEBERICHT
Inhalt des Pflegeberichts
Information an
PatientIn/
Angehörige
PFLEGEBERICHT
Allgemeine
Pflegehandlungen
PatientInnen/
Angehörigenäußerungen
Veränderung in
der Selbstpflege
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Reaktionen auf
therapeutische
Maßnahmen
Reaktionen auf
Pflegemaßnahmen
Beobachtungen
Beispiele für Beobachtungen
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Einträge im Pflegebericht (Fallbeispiele):
 Herr M. nimmt am VM nicht an den Therapien
teil, zieht sich stattdessen vermehrt ins Bett
zurück, wirkt verzweifelt, auf Nachfragen ...
 Herr K. gibt auf die Frage nach seinem
Befinden nur vage Antworten, hält dabei beim
Sprechen immer wieder inne, blickt zur Decke
und antwortet auf ihm nicht gestellte Fragen.
 Frau L. geht um 23:15 aufs WC, tastet sich
dabei an der Wand entlang, geht breitbeinig
und leicht schwankend.
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Beispiele für Äußerungen von
PatientInnen und Angehörigen
 Frau D. ist heute verzweifelt, weil die Gehübungen
“nichts außer Schmerzen” bringen würden. Sie wisse
noch nicht, ob sie es morgen wieder “über sich
ergehen” lassen werde.
 Die Tochter von Frau X. beschwert sich heute darüber,
dass ihre Mutter “nichts zu trinken bekomme” bzw.
sehe sie immer nur die vollen Tassen an ihrem
Nachtkästchen. Erhält Information über das reduzierte
Durstempfinden ihrer Mutter und darüber, dass ihr
regelmäßig zu Trinken angeboten werde und auch eine
Einfuhrbilanz geführt werde. Zeigt sich danach
beruhigt.
 Frau J. gibt mittags an, dass sie sich immer unruhiger
fühle, zudem schwitze sie vermehrt und habe leichtes
Händezittern.
Beispiele für Reaktionen auf
geplante Pflegemaßnahmen
 Herr T. wird mehrmals auf seine mit ihm
vereinbarte Ruhezeit hingewiesen, kommt
jedoch jeweils nach kurzer Zeit aus dem Bett.
 Frau A. klagt nach dem Mobilisieren über
Gelenkschmerzen im Knie ...
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 Frau M. ist beim Waschen am Waschbecken
großteils selbständig, aufgrund von
Bewegungseinschränkungen der Arme werden
ihr Rücken und Füße gewaschen.
 Herr G. klagt beim vormittäglichen Spaziergang
über Drehschwindel und Übelkeit. Wird von
einer Pflegenden zurück auf die Station
gebracht und dem DHA vorgestellt.
 Frau H. wird im Zimmer mit einer Glasscherbe
in der Hand angetroffen, gibt als Erklärung an,
dass sie sich gerade aus Verzweiflung die
Pulsadern aufschneiden wollte. Frau H. wird
bis zum Eintreffen des Arztes 1:1 betreut.
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Beispiele für allgemeine
Pflegehandlungen (1)
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 Um 15 Uhr steht Frau G. im Tagraum, als sie
plötzlich zu taumeln beginnt und von einer
Mitpatientin gestützt wird. Gemeinsam mit
dieser Patientin setze ich Frau G. vorerst auf
den Boden. Ihr Gesicht ist dabei blass, der
Puls beschleunigt. Auf Hochlagern der Beine
stabilisiert sich die Kreislaufsituation und Frau
G. kann zu Bett gebracht werden.
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Beispiele für allgemeine
Pflegehandlungen (2)
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Beispiele für Veränderungen
der Selbstpflege
 Herr K. gibt an, nun schon zum dritten Mal
hintereinander in der Nacht harninkontinent
gewesen zu sein. Hat aus Scham noch niemanden
etwas davon gesagt. Verspürt den Harndrang,
schafft es dann aber nicht mehr rechtzeitig auf die
Toilette.
 Frau A. klagt über verminderten Antrieb, schafft es
dann doch am Nachmittag wie vereinbart sich die
Haare zu waschen.
 Frau E. hat sich heute auch Brust und
Oberschenkel gewaschen, saß nach der
Körperpflege ohne Unterstützung 30 Minuten
Querbett.
 Herr B. schafft es beim Mittagessen bei der Suppe
sitzen zu bleiben.
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Beispiele für Reaktionen auf
therapeutische Maßnahmen
 Herr G. gibt an, dass die Schlaftablette gut
gewirkt hat, er habe ab 23 Uhr
durchgeschlafen.
 Frau S. klagt 15 Minuten nach
Transfusionsbeginn über Übelkeit, Brechreiz
und Gliederschmerzen, ...
 Herr R. beruhigt sich nach ca. 10 Minuten,
nachdem er ins PIB (Psychiatrisches IntensivBett) gebracht wurde. Gibt als Grund für seine
Erregung eine Beeinflussung seiner Person
durch den Fernseher an.
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Beispiele für Information von
PatienInnen und Angehörigen
 Frau J. wird der Grund für die Nahrungskarenz
erklärt; sie ist zuversichtlich, dass sich die
Verdauungsprobleme bald bessern werden.
 Der Mutter von Frau N. wurde erklärt, warum
sie ihre Tochter vorübergehend nicht besuchen
soll; sie sieht dies nach einem längerem
Gespräch ein und wird in drei Tagen wieder
anrufen, ob ein Besuch bei ihrer Tochter dann
möglich ist.
 Herr T. wird aufgefordert, bei neuerlichen
Impulsen sich selbst zu verletzen, sofort die
ihn betreuende Pflegeperson aufzusuchen.
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PFLEGEEVALUATION
PFLEGEEVALUATION
1.
Pflegeassessment
Ressourcen und Probleme
des Patienten
6.
Pflegeevaluation
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Verlaufsbeschreibung,
Bewertung
Individuum, Familie,
soziale Gemeinschaft
5.
Durchführung
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Datensammlung
2.
Pflegediagnosen
der geplanten
Maßnahmen
3.
Pflegeziele
Pflegeerfolge
4.
Planung d. Maßnahmen
Pflegeinterventionen
Definition von Evaluation
Evaluation in der Pflege ist
 die Beurteilung und
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aller Pflegehandlungen.
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 die Bewertung
Funktionen von Evaluation
Funktionen von Evaluation in der Pflege sind:
 Bewertung von Ergebnissen, Prozessen
oder Rahmenbedingungen der Pflege
 Gewinnung von Informationen für Planungen
und notwendigen Entscheidungen
 Überprüfung von praktischen Maßnahmen auf
ihren Beitrag zur Zielerreichung.
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 Erkennen von Verbesserungspotenzialen
Schritte der Evaluation
1. Sammlung der relevanten Daten
(Neueinschätzung)
2. Vergleich der Ergebnisse mit den Erwartungen
4. Dokumentation
5. Adaption (Überarbeitung der Planung)
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3. Feststellung der hemmenden und förderlichen
Faktoren
Evaluationsprozesse finden statt:
 beim Assessment
 beim diagnostischen Prozess
 beim Finden von Zielen und Maßnahmen
 bei der Durchführung der Pflege
 bei der Pflegevisite
 beim Patientengespräch
 vor und nach der Entlassung
 im Rahmen der Supervision
 bei Teamgesprächen
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Zeitpunkte für Evaluationen
Evaluation findet permanent und unter
Einbeziehung der PatientInnen statt.
Ziele der Evaluation
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 Transparenz durch verlässliche Informationen
 Qualitätssicherung und -verbesserung
 Rechenschaftslegung
Bei der Bewertung der Pflege spielen auch
übergeordnete wirtschaftliche Ziele eine Rolle:
 Profilbildung im Wettbewerb und in
Vergleichslisten (z. B. bei Rankings oder
Benchmarking)
 Entscheidungsgrundlage für die Verteilung
von Ressourcen (z. B. Geld, Personal ...)
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Evaluation als zentrales
Element in der Pflege
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Bemerkung zur Pflege
„Will die Schwester nicht wie bisher Amboss
sein, muß sie eiligst anfangen Hammer zu
werden, um ihr Geschick nicht willenlos aus
den Händen anderer zu nehmen, sondern es
Agnes Karll (1868-1927)
Mitbegründerin des ICN und 1909 dessen Präsidentin
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selbst zu gestalten.“