QCM_et_cas_cliniques_AFCOR_2009.ppt
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CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Mme S. Françoise 60 ans, photographe sans ATCD
Autopalpation d’un nodule du QIE sein droit et d’un nodule du QIE
du sein gauche
Cliniquement: PS=0, Un nodule 3cm à Dte, 2cm à G, GGL<0
Mammo-écho: à droite: 26x13mm entourée de microcalcifications
polymorphes étendues sur 5 cm, à G 18x16mm.
IRM: Taille = écho, pas d’autres lésions
Microbiopsies: Droite et Gauche: CCI papillaire+CIC ht grade
RH- HER2+++ à DROITE,
RE et RP faiblement + HER2- à GAUCHE
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Quel bilan faites vous ?
27 %
1 RP+Echo ABDO+Scinti os
37 %
2 TDM TAP+Scinti os
35 %
3 TEP
35 %
4 TDM/IRM Cérébrale
29 %
5 Scintigraphie cavitaire
62 %
6 CA 15.3
à droite: 26x13mm entourée de
microcalcifications polymorphes étendues
sur 5 cm,
à Gauche 18x16mm.
Microbiopsies: Droite et Gauche: CCI
papillaire+CIC ht grade
RH- HER2+++ à DROITE,
RE et RP faiblement + HER2- à GAUCHE
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Le bilan d’extension est négatif (TEP+TDM)…
Que proposez-vous ?
à droite: 26x13mm entourée de microcalcifications polymorphes étendues sur 5 cm,
à Gauche 18x16mm.
Microbiopsies: Droite et Gauche: CCI papillaire+CIC ht grade
RH- HER2+++ à DROITE,
RE et RP faiblement + HER2- à GAUCHE
18 %
1 Chimiothérapie néo-adjuvante
83 %
2 Chirurgie d’emblée
55
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
La chirurgie première est décidée…
Que proposez-vous à Droite (T2N0M0) ?
à droite: 26x13mm entourée de microcalcifications polymorphes étendues sur 5 cm,
à Gauche 18x16mm.
Microbiopsies: Droite et Gauche: CCI papillaire+CIC ht grade
RH- HER2+++ à DROITE,
RE et RP faiblement + HER2- à GAUCHE
22 %
1 TTT Conservateur
74 %
2 Mastectomie
44 %
3 GGL Sentinelle
44 %
4 Curage axillaire
54
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
La chirurgie première est décidée…
Que proposez-vous à Gauche (T1N0M0) ?
à droite: 26x13mm entourée de microcalcifications polymorphes étendues sur 5 cm,
à Gauche 18x16mm.
Microbiopsies: Droite et Gauche: CCI papillaire+CIC ht grade
RH- HER2+++ à DROITE,
RE et RP faiblement + HER2- à GAUCHE
92 %
1 TTT Conservateur
5%
2 Mastectomie
90 %
3 GGL Sentinelle
3%
4 Curage axillaire
54
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Mastectomie + Curage à Droite: CCI grade 3 (332) 25 mm R0 +
CIC Haut grade extensif. RH- HER2+++: pT2pN1A (1N+/12)
Tumorectomie+GS à Gauche: CCI grade 3 (322) 20 mm R0 2
GS nég/2, RE et RP faiblement +, HER2 –: pT1cpN0
Quelle chimiothérapie proposez-vous (FEVG 60%) ?
78 %
1 3 FEC 3 Docetaxel Trastuzumab
19 %
2 4 FEC 4 Docetaxel Trastuzumab
19 %
3 4 FEC 12 Paclitaxel hebdo Trastuzumab
11 %
4 6 Docetaxel Paraplatine Trastuzumab
1%
5 Autre
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Mastectomie + Curage à Droite: CCI grade 3 (332) 25 mm R0 +
CIC Haut grade extensif. RH- HER2+++: pT2pN1A (1N+/12)
Tumorectomie+GS à Gauche: CCI grade 3 (322) 20 mm R0 2 GS
nég/2, RE et RP faiblement +, HER2 –: pT1cpN0
Quelle chimiothérapie proposeriez-vous SI LA PATIENTE EST
HER2 - (FEVG 60%) ?
76 %
1 3 FEC 3 Docetaxel
17 %
2 4 FEC 4 Docetaxel
5%
3 4 FEC 12 Paclitaxel hebdo
3%
4 3 FEC 12 Paclitaxel hebdo
9%
5 6 TAC
7%
6 6 FEC 100
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Mastectomie + Curage à Droite: CCI grade 3 (332) 25 mm R0 +
CIC Haut grade extensif. RH- HER2+++: pT2pN1A (1N+/12)
Tumorectomie+GS à Gauche: CCI grade 3 (322) 20 mm R0 2 GS
nég/2, RE et RP faiblement +, HER2 –: pT1cpN0
Quelle Radiothérapie avec le trastuzumab (6 TCH Reçus) ?
A Gauche
9%
1
Sein seul
90 %
2
Sein + Lit T
30 %
3
66 Gy lit T
0%
4
RTE Partielle
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Mastectomie + Curage à Droite: CCI grade 3 (332) 25 mm R0 +
CIC Haut grade extensif. RH- HER2+++: pT2pN1A (1N+/12)
Tumorectomie+GS à Gauche: CCI grade 3 (322) 20 mm R0 2 GS
nég/2, RE et RP faiblement +, HER2 –: pT1cpN0
Quelle Radiothérapie avec le trastuzumab ?
A Droite
65 %
1 CMI
82 %
2 Sus / sous Claviculaire
86 %
3 Paroi
3%
4 Aucune
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CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Pendant l’irradiation….
Apparition d’une épithélite de grade 3 exsudative sillon
sous-mammaire gauche à 50 Gy (lésion QIE).
Vous proposez
45 %
1 Interruption de 7 jours de la RTE
62 %
2 Eosine
5%
3 Désinfection par antiseptiques iodées
49 %
4 Pansements hydro-colloides absorbants
3%
5 Antibiotique par voie générale
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION ADJUVANTE
Pendant l’irradiation….
Au décours de la radiothérapie, la FEVG
est de 48% (60% initiale).
Vous proposez…
9%
1 Poursuite du trastuzumab et contrôle FEVG dans 1 mois
64 %
2 Arrêt du trastuzumab jusqu’à récupération d’une FEVG>50%
25 %
3 Arrêt définitif du trastuzumab
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION META 1è ligne
Sous hormomonothérapie depuis 18 mois par Letrozole, la
patiente présente un tassement de L1 douloureux (Tsc initial
à -1.8 sur rachis lombaire, pas de traitement par
diphosphonates)
L’aspect radiologique, scintigraphique et IRM n’est pas
formellement d’allure secondaire.
Vous proposez…
23 %
1 Une Ostéodensitométrie
34 %
2 Une biopsie+cimentoplastie
71 %
3 Une TEP
9%
4 Un TDM TAP
36 %
5 Un CA 15.3
51
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION META 1è ligne
L’Ostéodensitométrie montre un Tsc à -2,3 sur le rachis
lombaire
La TEP-TDM ne montre pas d’autres localisations et la SUV sur
L1 est à 8. Une biopsie montre une métastase du K du sein
Her2- RH+
La cimentoplastie apporte un contrôle de la douleur ne
nécessitant que la prise sporadique d’antalgiques de palier 2.
Vous proposez…
75 %
1
Une RTE rachidienne
73 %
2
Diphosphonates IV
25 %
3
Diphosphonates per os
52
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION META 1è ligne
Concernant la radiothérapie du rachis
Vous proposez de délivrer la dose de…
63 %
1 30/10/12
13 %
2 20 Gy en 5 fois 4 Gy
3%
3 1 fois 8 Gy
28 %
4 40 en 20x2
52
CAS CLINIQUE N°2: SITUATION META 1ère ligne
Concernant le traitement systémique,
Vous proposez…
1 Chimiothérapie
2 Tamoxifène
3 Fulvestrant
4 Exemestane
Anti-Angiogénique et réévaluation:
Cas Clinique:
2004 Mme A 42 ans, K sein pT1cpN1aM0 RE – RP+ HER2 –
CT adjuvante 6 FEC 100, RTE, Tamoxifène
10/09 PS=1, Hépatalgies
CA 15.3: 125, BH altéré(GGT 8N)
Métastases hépatiques à l’échographie et au TDM. Pas
d’autres localisations au TDM TAP
CT par Docetaxel + Bevacizumab: APRES 2 CYCLES: PS=0,
CA15.3: 65, BH Normalisé et SCANNER…
23/10/08
PS=1
Hépatalgies
CA 15.3: 125, GGT 8N
22/1/09
PS=0
Pas d’hépatalgies
Après 2 cycles
CA15.3 à 65, GGT à 3N
Anti-Angiogénique et réévaluation:
Que proposez-vous ?
4%
1
2è ligne de chimiothérapie
36 %
2
Poursuite de la même chimiothérapie
12 %
3
Biopsies hépatiques
8%
4
IRM hépatique
75 %
5
TEP-TDM
14 %
6
Echographie de contraste
49
23/10/08
Initial
9/3/09 - Après 4 cycles
22/1/09
Après 2 cycles
4/3/09 - Après 4 cycles
Après 4 cycles docetaxel Bevacizumab
After 4 cycles
PRINTEMPS DE L’AFCOR
LE CANCER DU SEIN
Organisation: Fabrice DENIS, Alain TOLEDANO, Philippe MARTIN
Châteauform Romainville
Le 27/3/2009