LA LAVORATRICE MADRE E IL MEDICO COMPETENTE Colfosco, 19 giugno 2010

LA GRAVIDANZA A RISCHIO

Alfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto

Definizione in una popolazione di gravide 2/3 delle complicazioni si concentrano in 1/3 delle gravide tale gruppo maggiormente esposto a manifestazioni patologiche viene definito “ad alto rischio”

con appositi questionari già all’inizio della gravidanza viene identificata la maggior parte delle gravide che appartiene a questo gruppo nel corso della gravidanza alcune gravide a medio e basso rischio transitano nel gruppo ad alto rischio

Raramente complicazioni improvvise e impreviste possono manifestarsi in travaglio di parto anche in situazioni fino ad allora normali nessuna gravidanza viene considerata priva di rischio

 Rischio feto-neonatale aborto parto pretermine difetto di crescita fetale m. genetiche/teratologiche  Rischio materno aggravamento di patologia preesistente insorgenza di nuova patologia

Il rischio come recitato dalla legge 1204 Art. 5 - L'Ispettorato del lavoro può disporre, sulla base di accertamento medico, l'interdizione dal lavoro delle lavoratrici in stato di gravidanza, fino al periodo di astensione di cui alla lettera a) del precedente articolo, per uno o più periodi , la cui durata sarà determinata dall'Ispettorato stesso, per i seguenti motivi:

a)

nel caso di gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza;

Aborto

è la perdita della gravidanza prima della 23 a settimana

50% delle gravidanze 15% prima dell’impianto 12-15% delle gravidanze accertate 3% delle gravidanze vitali all’8 a sett.

Minaccia d’aborto

  Moderato sanguinamento vaginale accompagnato a dolore pelvico di modesta entità dolore lombare senza perdite vaginali Circa il 15% delle gravidanze di queste il 20% esiterà in aborto

Diagnosi esame pelvico ecografia pelvica (TV – TA) determinazione seriata della βHCG Terapia riposo? antispastici? coagulanti?

Complicanze aborto 20% frequente esito perinatale sfavorevole: difetto di crescita alla nascita + 3 parto pretermine +2 asfissia perinatale presentazione podalica

Incompetenza cervicale

quando nel secondo trimestre si riscontra dilatazione del canale cervicale in assenza di contrazioni e di sanguinamento la

diagnosi

ecografica è precoce, la diagnosi clinica è dei quadri più avanzati

La correzione chirurgica (cerchiaggio) consente il 90% di successi nel raggiungimento della capacità vitale, ma nei cerchiaggi di emergenza la sopravvivenza è del 50% Antibiotici e tocolisi sono terapie complementari Il riposo a letto consente di raggiungere un’età gestazionale media più avanzata al momento del parto

Si parla di aborto ricorrente tre o più aborti consecutivi dopo fattori di rischio: precedenti insuccessi riproduttivi età materna > 35 20%, >42 40% fattori genetici fattori anatomici congeniti/acquisiti cause endocrine infezioni del tratto riproduttivo malattie trombofiliche e autoimmuni effetti ambientali fumo, alcool, video?

Placenta previa – Laterale: il margine inferiore della placenta dista > 30 mm dall’OUI ma è impiantata a livello istmico – Marginale: il margine inferiore della placenta dista < 30 mm dall’OUI – Centrale: ricopre l’OUI (parziale/totale

28% prima di 24 settimane 18% dopo le 24 settimane 3% presso il termine Rischio di sanguinamento rischio di rottura delle membrane rischio di parto pretermine 40% trattamento di attesa nonostante ciò il 20% partorisce prima della 32 a sett ed è causa del 73% delle morti perinatali

Minaccia di parto prematuro il travaglio prematuro avviene prima della 37 a sett l’inizio può essere determinato da contrazioni documentate almeno una ogni 10 minuti, dalla rottura delle membrane o da modificazioni cervicali documentate circa il 5-10% dei parti in Occidente

60% idiopatico (infezioni, polidramnios, incontinenza cervicale) per il resto associato all’ipertensione all’emorragia antepartum, alla gemellarità l’età gestazionale influenza il risultato elevato rischio perinatale per ipossia associata al basso peso: sindrome da distress respiratorio, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica, convulsioni, setticemia

Ipertensione in gravidanza circa il 7-10% di tutte le gravidanze 70% ipertensione indotta dalla gravidanza PIH (primipare, g. gemellari) ipertensione proteinuria edema 30% ipertensione cronica (e ipertensione cronica con ipertensione indotta dalla gravidanza)

In gravidanza la gittata cardiaca aumenta del 30-50% già nel primo trimestre e le resistenze periferiche diminuiscono del 25%.

Si sviluppa una refrattarietà all’aziona dell’angiotensina II e l’equilibrio tra prostaciclina e trombossano A favore della prostaciclina.

2 si sposta a Nella PIH succede il contrario per cui le resistenze aumentano e la gittata cardiaca aumenta ulteriormente .

L’aumento dell’ematocrito e il vasospasmo determinano un danno endoteliale che spiega il danno d’organo

Le modificazioni delle arterie spirali uterine per la migrazione del trofoblasto nelle loro pareti determina la vasodilatazione e consente l’iperaflusso ematico all’utero gravido Nella PIH (anche nella gravidanza con IUGR e con diabete) le modificazioni delle arterie spirali sono limitate e ne risulta che la perfusione uteroplacentare è 2-3 volte inferiore rispetto alla gravida normotesa

il letto uteroplacentare viene coinvolto dalla vasocostrizione il decremento della perfusione porta al ritardo di crescita fetale , all’ oligoamnios , all’ incapacità a tollerare l’ambiente uterino . Frequente è il distacco di placenta .

Il trattamento nei casi più gravi è terminare la gravidanza e questo spesso significa la prematurità

Patologia del rachide

Lombalgia e dolore pelvico in letteratura è riportato che il dolore pelvico e lombare è presente nel 48-90% delle gravidanze secondo Kristiansson la prevalenza della lombalgia con esordio prima e durante la gravidanza è dell’81,5% ma i tassi di prevalenza durante la gravidanza sono due tre volte maggiori di quelli di prima della gravidanza

19% prevalenza del dolore entro la 12 a sett 47% alla 24 a sett 49% alla 36 a sett Secondo Berg il dolore nell’area sacroiliaca è il più comune (67% delle donne con dolore) nel 30-36% delle gravide l’attività lavorativa e le attività quotidiane sono compromesse nel 9-10% il dolore è talmente intenso da impedire di continuare a lavorare

Considerazioni ormonali nel 1926 viene scoperta la relaxina ormone polipeptidico non steroideo dei mammiferi, prodotta nella donna dal corpo luteo, dalla decidua e dal corion.

E’ stata dimostrata una significativa correlazione tra livelli di relaxina e le combinazioni di dolore sacrale, alla sinfisi e lombare.

Spiegazioni meccaniche del dolore lombare Il carico sul rachide viene aumentato dall’aumento di peso in generale, dal peso dell’utero, del feto, delle mammelle Possono prodursi microtraumi del connettivo a livello delle origini sacroiliache della muscolatura estensoria del tronco Crescente lordosi lombare conseguente ad un centro di massa più anteriore Diminuito contributo al sostegno del rachide da parte dei muscoli addominali Lassità delle parti molli di sostegno Pressione diretta dell’utero sulle radici lombari e sui plessi lombare e sacrale