VIROSEM 2014 Atelier dépistage

Laurence Morand-Joubert, APHP St Antoine, Paris Cédric Arvieux, CHU de Rennes

Mr N.

• • • • • Homme 38 ans Séparé de sa compagne, 2 enfants Donneur de sang régulier, dernier don le 08/02/13 (VIH-) Pas de toxicomanie, pas de piercing.

HDM : – Don de plaquettes le 14/04/13 – Dans ce cadre : CV qualitative sur pool de plaquettes des donneurs => CV qualitative sur pool POSITIVE

Réglementairement / risque infectieux/ dons de sang ou autre/EFS

• Tests sérologiques à la recherche d’anticorps ou antigène contre un agent infectieux (VIH1/2 , HTLV 1/2 , VHB, VHC, Syphilis) • +/- anticorps antipalu, maladie de Chagas (trypanosomose) si risque d’infection (entretien préalable) Tests de dépistage des génomes viraux car quantité +++ (VIH,VHB, VHC) sur pools (EFS : soit Chiron Procleix TMA pour VIH1/VHC sur pool de 8 échantillons ou Extracteur Nuclisens puis cobas amplicor de Roche (VIH1/VHC) sur pool de 24 échantillons )

Cs 22/04

• Depuis le 15/04 fièvre ,bronchite et angine • • et aphtes => Amox (MT) Aurait eu des RSNP avec son ex-compagne ?

Sérologie virale VIH

Mr N. : Sérologie VIH (22/04/13)

• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,19 S/C0 : Négative – – – Seuil positivité > 1 S/CO Zone grise [0,8-1,2] S/CO Détection qualitative Ag et Ac – Mesure d’une chimioluminescence exprimé en unité relative de lumière / calibrant déterminant le seuil – Sur sérum ou plasma Qu’en pensez-vous ?

Au vu du contexte ….

• • Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : Négatif (0 pg/mL) – Quantification de l’Ag p24 / courbe étalonnage p24 VIH1 – Mesure d’une DO => C° WB VIH1 : pas de bandes = Négatif – Spécificité ++++ – Recherche d’Anticorps anti-protéines virales  Que faites-vous ?

Mr N. (26/04/13)

• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,61 Négative mais …. Ascension !

• Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 24 pg/mL : POSITIF (seuil positivité 10 pg/ml) • • WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif CV = 145600 cp/mL • (rétrospectivement CV 22/04 : 20796 cp/ml) Confirmation de la détection de l’antigène p24 (neutralisation) : non réalisée car CV +

Cs 30/04

• • • • Annonce séroconversion Origine de la contamination probable selon le contexte : RSNP Initiation d’une trithérapie par TDF/FTC/DRV/r en 2 fois par jour Bilan Primo-infection (dont Sérologie + CV )

• • • • •

30/04/13

Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 3,93 S/CO Positive WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif CV = 30 945 cp/mL Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = VIH1 + – Recherche peptides spécifiques VIH – – Technique EIA (ELISA en phase solide) Témoin positif => Diagnostic d’une séroconversion .

Fenêtre virale = 11-12 jours Fenêtre sérologique = 20-21 jours

A retenir … Conclusion 1

Test dp très faible / WB négatif …. Mais CV + !!!!! Contexte clinique évocateur d’une séroconversion (aphtes, éruption maculopapuleuse + fièvre) « Le diagnostic d’une primo-infection par le VIH reste insuffisamment porté et la connaissance des signes cliniques et des situations à risque doit être améliorée, tant chez les personnes que chez les médecins » (Rapport Morlat) => Y penser : Contrôle + recherche virus par PCR

Mme M.

• • • • • Femme 53 ans ATCD : Maladie de Basedow et un diabète de type 1 Hospitalisée en réanimation pour coma acidocétosique ???? …..

Sérologie virale dans le bilan étiologique du coma à l’arrivée En garde Test de dépistage rapide VIH1/2 : Négatif – – – Test d’urgence Recherche anticorps anti-VIH1 et VIH2 En parallèle dépistage VIH « classique »

Mme M. (21/04/13)

• • • • Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 9,36 S/CO Positif Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : une seule bande (p52+) = WB de signification indéterminé. Que faites–vous ?

Mme M. ( 26/04/13)

• • • • Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 37,76 S/CO Positif et ascension…. Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : une seule bande isolée (p52 + ) = WB indéterminé. Que faites-vous ?

Mme M. (30/04/13)

• • • • • Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 26,77 S/CO Positif Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : p52 + seule indéterminé CV = < 20 cp/mL Conclusion: Pas d’évolution du WB / 26/04/13. Profil en faveur d’une réaction non spécifique. A contrôler à distance.

Test de dépistage VIH : Attention aux Faux Positifs !!!

 WB +/- CV selon le contexte et cinétique d’évolution des marqueurs ++++  Y penser !!  Pour cette patiente : Contexte auto-immun ++++ Ac non spécifiques anti-protéiques ???

Conclusion 2

• • • Connaitre les limites des tests de diagnostic Complémentarité des tests Contexte clinique ++++

Kevin, 27 ans, vu le 10/10/2013

• • Vient au centre de dépistage anonyme et gratuit pour la 4 ème en 2013 – Jusqu’à maintenant tout allait bien, derniers tests négatifs • VHB, VIH, Syphilis fois Entretien pré-test – – Partenaires multiples, non protégés Hommes plus souvent que femmes – – Utilisation du préservatif « quand c’est possible » Derniers rapports anaux réceptifs : la veille • Protection : « ne sait pas »…

Que proposer à Kevin

• Test(s) de dépistages(s) • Conseils

Risques potentiels d’infections asymptomatiques • • • • • VIH VHB VHC Syphilis Chlamydiae

• • • • •

Quels tests/quels délais pour chaque risque

VIH – Elisa/Ag-Ac VHB – Sérologie complète VHC – Sérologie Syphilis – TPHA/VDRL Chlamydiae – Dépistage urinaire

Quels conseils en attendant les résultats ?

Résultats

• • • • • Sérologie VIH + VHB = AgHBs-, AcHBc-, AcHBs VHC = sérologie négative TPHA : 1/40 800, VDRL 1/64 PCR chlamydiae négative

« Dans l’ordre », que proposer à Kévin?

• • • Annonce de la sérologie VIH – Infection récente • Dépistage récent négatif – « Positiver » le dépistage précoce – Aborder rapidement la question TasP Traitement de la syphilis – < 6 mois  2 injections de Sigmacillina® en une fois La question du dépistage et du traitement des partenaires…

En France, environ 6 400 personnes ont découvert leur séropositivité VIH en 2012

8 500 8 000 7 500 7 000 6 500 6 000 5 500 5 000 4 500 4 000 7 643 7 816 7 604 7 127 6 516 6 221 6 320 6 247 6 087 IC 95% 6 372 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Année de diagnostic

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Selon le mode de contamination : augmentation en 2012 du nombre de découvertes VIH chez les HSH 3000

HSH : 42%

2500 2000 1500 1000 500

F. hétéro. nées à l'étranger : 23% H. hétéro. nés à l'étranger : 15% H. hétéro. nés en France : 10% F. hétéro. nées en France : 7%

0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Année de diagnostic

Usagers de drogues : 1%

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Taux d ’ incidence 2009 pour 100 000 personnes-années Mode de contamination Nationalité étrangère

1000 800 600 400 200 0 1006 HSH UDI 91

Risque = x 200

44 Hétéro.

étrangers 1000 5 Hétéro.

français 800 600 400 200 0 237 69 11 Afrique subsah.

Amérique (hors Haïti) Europe hors France 18 Autres

Nombre de découvertes de séropositivité VIH en 2008 rapporté à la population de même nationalité vivant en France

(pour 100 000 habitants) Nationalité

Afrique subsaharienne Amériques (hors Haïti) Europe hors France Autres hors France France

Taux/100 000 hab.

454

(H: 352, F: 562) 105 (H: 142, F: 73) 15 (H: 23, F : 6) 22 (H: 24, F: 21) 6 (H: 11, F: 2)

500 400 300 200 100 0 A fr iq ue s ub -s ah A ar m ie ér nn iq e ue s ho E rs ur H aï op ti e ho rs F A ra ut nc re e h or s Fr an ce

Population par nationalités = source INSEE, population au 1 er janvier 2005

Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Fr an ce

Le dépistage reste trop tardif !

Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité

: • 13% au stade sida en 2011 • 10% au stade de primo-infection

Statut immunologique :

Plus d’une personne sur 4 découvre sa séropositivité à moins de 200 CD4/ mm3 en 2011

31% 28% <200 200-500 >500 41 ... qui peuvent être combinés en un seul indicateur

stade clinique PIV Asymptomatique Symptomatique non sida Sida statut immunologique <200 CD4 200-499 CD4 >=500 CD4

Précoce Inter- médiaire Tardif

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2011 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Conclusion 3

• • • Ne pas décourager le dépistage itératif !

– Place des nouveaux outils • TRODs • Auto-tests Une IST…des IST !

Continuer à penser prévention – Vaccination VHB