Mme Ménault 46 ans

      G3 P3, LT, Cycle 26-32 jours Durée 6 jours 1 serviette pleine aux 2h / 2 paquets par cycle Caillots x 2 jours Dysménorrhée x 2 jours  S’absente du travail x 2 jours  Non soulagée par Advil  Se tâche

Mme Métreault 48 ans

      G1 P1, aucune contraception Cycles irréguliers x 6 mois A sauté 3 mois Saigne 3-16 jours Parfois abondant, parfois léger 3-5 jours de pause sans saignement    Saigne après relations Aucune douleur A eu des bouffées chaleur: résolu

 Écart du cycle menstruel normal  Fréquence 24-38 jours  Durée 3-8 jours  Régularité 2-20 jours  Volume subjectif (80ml)  Affecte la qualité de vie physique, affective, sociale et matérielle  Éliminer ou préciser les termes ménorragie et ménométrorragie

  Oligoménorrhée  > 38 jours  1 ou2 épisodes en 90 jours Polyménorrhée  < 24 jours  > 4 épisodes en 90 jours

 Prolongé  > 8 jours  Écourté  < 3 jours

 Microrragie intermenstruels  Légers et courts  Postcoitaux  Microrragie pré ou post menstruels

ancienne

 Ovulatoire  Organique   Anovulatoire  Endocrinienne  dysfonctionnel SOPK

PALM-COEIN (FIGO)

 Causes structurelles  Polypes    Adénomyose Leiomyomes  Hyperplasie et malignité Causes non structurelles     Coagulopathie Dysfonction ovulatoire Endométriale (régulation locale de l’hémostase) iatrogènes

         Définition du problème Symptômes anémie ATCD sexuels (risque de grossesse,contraception, potentiel fertilité, ITS) Symptômes endocriniens (Hypothyroidie, Hyperprolactinémie, SOPK) Coagulapathie (depuis ménarche, diathèse hémorragique) ATCD familiaux (coagulopathie, cancer de l’endomètre ou du colon) Comorbidité au traitement (tumeurs hormonodépendantes, MCAS, TEV) Médication (anticoagulants, Contraceptifs hormonaux, Tamoxifène, antipsychotiques, corticistéroides) Effets sur qualité de vie

Mme Ménault

   Général N IMC 23 Thyroide N    Vvc N Utérus globuleux 8 sem, mobile, sensible Annexes N

Mme Métreault

   Général: N IMC 27 Thyroide N    Vv N , col: polype 1 cm Utérus N Annexes N

  Général  SV     IMC Thyroide Peau (contusions, pétéchies, acanthosis nigricans, hirsutisme, vergetures) Abdomen (masse) Gynécologique   VVC Examen pelvien

Mme Ménault

   Hb 98 TSH 1,45 Pap N   Biopsie endomètre: à venir Échographie N

Mme Métreault

   Hb 122 TSH 2,65 Pap N   Biopsie endomètre: prolifératif désordonné Échographie: N

  Laboratoire  FSC   Ferritine n’affecte pas la prise en charge lorsque Hb est normal Autres selon clinique  BhCG  TSH  Coagulation +/- facteur VIII, Ag du facteur vW, dosage fonctionnel facteur vW) Imagerie et pathologie  Cause structurelle suspectée à l’examen   Échec au traitement conservateur Risque de tumeur maligne

       Âge moyen: 61 ans 5-30% en pré ménopause Obésité Diabète Nulliparité SOPK Histoire familiale HNPCC (cancer colique héréditaire sans polypose)  40-60% cancer endométrial et colorectal  12% cancer ovaire

   Échographie endovaginale    1 er choix Pathologies du col, du myomètre et des annexes Pathologie endomètre  Variation en pré ménopause selon cycle  Phase folliculaire 4 mm  Phase lutéale ad 16mm Hystérosonographie  Emplacement endocavitaire des polypes ou fibromes  IRM Peu accessible    Peu utile Avant embolisation fibrome Évaluation endomètre lorsque échographie endovaginale impossible

     Âge > 40ans Facteurs de risque de cancer de l’endomètre Échec au traitement médical Métrorragie considerable Cycles anovulatoires (irréguliers)    Détecte 90% des cancers de l’endomètre Échantillonage alléatoire Limitée par accès à l’endocol

     Diagnostic de pathologies endocavitaires Biopsie dirigée Accès à endoscopie Anesthésie locale +/- sédation Lorsque biopsie endométriale impossible  Dilatation et curettage diagnostic seul: abandonné

Mme Ménault

Cyklokapron Mirena Ablation endomètre hystérectomie

Mme Métreault

CHC Progestatifs cycliques/Mirena hystérectomie

   Médical  Traiter hypothyroidie ou hyperprolactinémie  Correction coagulopathie Non hormonal  Administrés PRN durant les menstruations  Cycles ovulatoires Hormonal  Régulariser le cycle  Contraception nécessaire  Protection endométriale / réduction risque hyperplasie ou néoplasie  Adjuvant au traitement des pathologies utérines (fibromes ou adénomyose)

 Chirurgical  Absence de désir de fertilité  Échec au traitement médical  C-I ou effets indésirables au traitement médical  Anémie significative  Pathologie utérine significative (gros fibrome, hyperplasie endomètre, néoplasie)  Désir de la patiente/ qualité de vie

     Inhibition de la cyclo-oxygénase  Réduction conversion de acide arachidonique en PG  Taux élevés de PGE2 et PGF2a dans tissus utérins des femmes avec ménorragie Réduction des pertes sanguines comparé au placebo (Cochrane)  33 – 55% Réduction des dysménorrhées 70% Naproxen et acide méfénamique plus étudiés Efficacité moindre que antifibrinolytiques, CHC, SIU-LNG

   Taux élevés d’activateurs du plasminogène dans l’endomètre chez les patients avec ménorragie Activité fibrinolytique locale augmentée Acide tranexamique se lie au plasminogène (inhibition fibrinolyse)     Efficacité 40-59% compare au placebo Efficacité supérieure aux AINS et progestatifs en phase lutéale Posologie: 1g PO q6h vs 4g Po die Administration IV possible en cas aigus: 10mg/kg q 6h

   Controversé Incidence TEV semblable au taux TEV spontané population Royaume-Uni Puissance statistique non atteinte dans les études  Prudence lors antécédents TEV

    Efficacité: 40-50% réduction des PS et dysménorrhée contraception Supression ovulation et stéroïdogénèse ovarienne par progestérone  Atrophie endométriale Oestrogène support endometrial  Réduction des microrragies   Utilisation plus faible dose possible  Réduction risque de TEV  Microrragie Sx vasomoteurs au retrait hormonal

   24 jours: 10ug EE / 1mg acetate noréthindrone 2 jours: 10ug EE 2 jours placebo    Réduction des Sx retrait Réduction de maturation folliculaire et risque ovulation Acétate de noréthindrone: excellente stabilisation endométriale

LoEstrin/MinEstrin

COC 1,5/30 vs 1/20

Lolo

COC 1/10

FemHRT (D/C)

HTR 1/0,5 Efficace Toléré C-I de HTR

 Contre-indications abolues    Fumeuse >35 ans (>15 cig/jou) TEV ou TEA HTA >= 160/100          AVC MCAS Migraines accompagnées Maladie hépatique Cancer oestrogénodépendants (sein) Cardiopathie valvulaire compliquée (HTP, FA, endocardite) Diabète compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) Cirrhose grave Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)  Contre-indications relatives    Fumeuse > 35 ans (<15 cig/jour) HTA controlee (140-159/90-99) Migraine (>35 ans)     Maladie vésiculaire symptomatique Légère cirrhose ATCD cholestase avec COC Utilisation médication affecte le métabolisme COC

   COC, timbre, anneau:  retrait au choix ou lors microrragie Seasonnale Seasonnique:  reduction Sx vasomoteur et PS lors du retrait  Efficace: PS, dysménorrhée et douleur pelvienne  Contraception  3ères semaines avant retrait  Max 7 jours sans hormone

   Écourter l’ISH diminue l’activité ovarienne et le risque d’ovulation d’échappement  Taux de grossesses non-désirées semblent plus bas avec un régime 24/4 vs 21/7 (RR=0,7; p= non disponible)  Régimes prolongés: Taux de grossesses avec un régime 84/7 sont significativement plus bas (4.4%) qu’avec un régime 21/7 (7.3%) ou 24/4 (6.9%) (p<0.0001) Écourter l’ISH peut diminuer les fluctuations hormonales et les symptômes de retrait Écourter l’ISH diminue les saignements de retrait et pourrait aussi diminuer les microrragies Dinger. Obstet Gynecol 2011; 117:33-40.

Howard. Contraception 2014; 89(1): 25-27.

Endrikat, Gynecol Endocrinol 2003; 17:107-114

    Cyclique 12-14 jours par mois  AMP, micronisée ou noréthindrone (NET) Traitement saignements anovulatoires Protection endométriale Efficace 50%

 en phase lutéale lors de cycles ovulatoires:   Inefficace Revue Cochrane et études sur NET  Cycle prolongé  NET 5 mg sur 21 jours :  efficace  Micronor (0,35mg continu)   pas études sur SUA Visanne (2mg diénogest)  Pas études sur SUA  approuvé pour endométriose

       AMPR (Dépo-Provéra) Supprime ovulation et stéroïdogénèse ovarienne Atrophie endométriale contraception 50% aménorrhée Microrragie Effets 2aires  Gain poids  Céphalées  Mastalgie  Perturbation humeur  Baisse densité osseuse

      20ug de LNG intra utérin chaque jour Durée 5 ans Atrophie ou décidualisation endométriale Baisse de la densité vasculaire uterine Absorption minimale sanguine (0,4-0,6 nmol/l) contraception  Contre-indications  Distorsion cavité uterine   Taille < 6 cm Risque de PID (immunodéficience, ITS)

 Efficacité:   Réduction PS 86% à 3 mois et 97% à 12 mois Aménorrhée 20-80% à 12 mois   Amélioration qualité de vie Similaire à ablation endomètre (méta-analyse Cochrane 8 essais)  Effets 2aires    Microrragie et pertes prolongées: 20% à 3% entre 0-3 mois Jusqu’à 6 mois lors de ménorragie  Crampes pelviennes

      Supression axe hypophyso-ovarienne Inhibe stéroïdogénèse ovarienne Atrophie endométriale Posologie: 100 à 400 mg/jour Efficacité:   80% reduction PS 20% aménorrhée à dose de 100-200 mg/jour Effets 2aires importants  Acné   Hirsutisme Gain poids

    État hypoganidique reversible Atrophie endométriale Aménorrhée en 3-4 sem Améliore dysménorhée, endométriose, adénomyose et fibrome   Utilisation long terme limitée: hypoestrogénisme  Lorsque C-I médicale et chirurgicale Add Back (E+P) après 6 mois

 1ère génération:  Résectoscope ou roller-ball en guidance hystéroscopique    Préparation endométriale GnRH Efficacité 87-97% Aménorhée 23-60%  Autre intervention a 5 ans: 6-20%

 2e génération  Technique globale non hystéroscopique    Radiofréquence bipolaire, ballon chauffantet micro-onde Aucune préparation endométriale Efficacité comparable  Réduction des risques d’hyponatrémie par intravasation de liquide hypotonique (glycine)  Réduction des perforations utérines

      Absence de désir de fertilité Utilisation d’un moyen de contraception fiable Éliminer pathologie utérine sous-jacente  Hyperplasie endomètre  Néoplasie Évaluer la cavité utérine  Résection polype ou myomectomie hystéroscopique combinée Définir clairement les attentes de la patiente  Hypoménorrhée et non aménorrhée Discuter du risque ultérieur d’hystérectomie

    Hématométrie Sténose isthmique ou cervicale Ligature tubaire Douleurs cycliques avec aménorrhée  Plus fréquente avec technique de 1ère génération

   Solution définitive Taux de satisfaction élevé >95% Approche moins effractive privililégiée  Minimiser morbidité   Récupération Vaginale   Laparoscopique Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

   Solution definitive Taux de satisfaction élevé >95% Approche moins effractive privililégiée  Minimiser morbidité   Récupération Vaginale   Laparoscopique Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

Fibromes Ablation endomètre Myomectomie Hystérectomie Hystéroscopie Laparoscopie laparotomie

Mme Ménault

   N’aime pas les médicaments A essayé le Mirena mais a eu des spottings pour 5 mois Ablation endomètre  Biopsie  hystéroscopie

Mme Métreault

 Échec au Provéra cyclique: saigne durant la prise   Refuse le Mirena CHC faible dose

      Ménopausée à 48 ans Pas HTR Saignement de 5 jours modéré, douloureux 1 er épisode depuis 2 ans Bouffées chaleur disparues depuis 1 mois Mastalgie récente

 Qu’en pensez vous?

 Que faites vous?

 Biopsie endomètre?

 Traitements?



Cycle menstruel endogène