Transcript Delier
Door Soury van der Hulst
15 april 2014
Inhoud
Casus
Pubquiz
Diagnostiek
Pubquiz
Behandeling
Casus
Bronvermelding
Doelen
Casus
Op maandag staat de volgende visite in
je lijst;
Mw. E., 78 jaar; verwardheid.
Wat doe je?
Informatie vooraf
Assistente: Fam belt mw verward door
thuiszorg aangetroffen.
Dossier: Eerder dit jaar verward
geweest.
VG: Decompensatio cordis,
hypothyreoïdie, anemie. Psych: blanco.
Med: Acenocoumarol, Thyrax, PCM,
Omeprazol, Ferrofumaraat.
Wat is je dd?
DD
Delier
Dementie
Depressie
CVA
Psychose
Metabole ontregeling door bv
dehydratie/glucoseontregeling
Bijwerking medicatie
Meningitis/encefalitis
Anamnese
Bij aankomst familie aanwezig
Thuiszorg is er nu niet.
Wat wil je weten?
Hetero-anamnese
Mw zit in de stoel.
Moeite met praten, kijkt wat verward en
angstig
Dochter 1 denkt aan CVA, dochter 2 aan
dementie.
Dochter 2 had moeder maanden niet
gezien en is geschrokken
Anamnese
Spraak
Korte termijn geheugen
Gedesorienteerd in tijd, maar niet in
plaats/persoon
Coördinatie/agnosie.
Ze is wat geïrriteerd bij het stellen van vragen.
En nu
Verandert je dd?
De thuiszorg komt binnen, wat wil je nog
meer weten?
Anamnese thuiszorg.
Ze slaapt de laatste tijd slecht wegens
dementie man.
Medicatie ongewijzigd.
Geen alcohol.
Presbyacusis sinds langere tijd, visus normaal.
Vergeet te drinken.
Gister ook geheugenstoornissen en af en toe
wat verward.
Daarvoor adequaat, maar ook al eerder
geheugenstoornissen bemerkt.
Urine stinkt, nog niet gestickt.
Welk lichamelijk onderzoek wil je
uitvoeren?
Lichamelijk onderzoek
Temp: 38.6, RR 110/55, pols 100/min.
Bleek, verder niet acuut ziek.
Cor: S1S2, geen souffles
Pulm: Verlengd expirium, geen
bijgeluiden.
Neurologisch: geen asymmetrie,
topneusproef rechts bereikt neus niet,
diadochokinese is vertraagd.
Drukpijn in de onderbuik.
Aanvullend onderzoek
Mini mental state: nu niet verricht.
Urine: nitriet positief
Lab: gb (mn glucose)
Wat is je meest waarschijnlijke
diagnose?
Pubquiz
Wat is de letterlijke vertaling van delirium?
Aan welke stof is bij een delier een tekort?
Noem 4 kenmerken van een delier
Noem 2 kenmerken van een apathisch
delier
Bij hoeveel % van de mensen die een
delier hebben doorgemaakt worden na 3
maanden nog symptomen gevonden?
Pubquiz
Noem 3 uitlokkende factoren die
specifiek zijn voor een terminaal delier
Noem 3 medicijngroepen die een delier
kunnen uitlokken
Noem 3 ´aan bed´ aanvullende
onderzoeken
Noem 3 aandoeningen in de dd van een
delier
Noem 3 verschillen met dementie
Kenmerken delier
Aandacht en bewustzijn
Acuut en fluctuatie
Cognitieverandering/hallucinaties
Vormen van delier
Onrustige/hyperactieve vorm
Apathische/hypoactieve vorm
Gemengde vorm
Epidemiologie en prognose
Pathofysiologie
Overeenkomsten dementie
Geheugenstoornissen, in herhaling
vallen
Spraakstoornissen (afasie vs
aandachtsstoornis)
Apraxie (werkelijk vs onderliggende
oorzaak)
Desoriëntatie
Onrust/apathie
Onderscheid
Onderliggende oorzaken
Terminaal delier
Morfinepreparaten
Staken van medicatie
Metabole stoornissen
Hersentumor/metastasen
Dehydratie, anemie, hypoxie
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Algemeen
Controles
Hart/longen/buik
Neurologische uitvalsverschijnselen
Aanwijzingen voor letsel
Aanvullend onderzoek
Aan bed: Glucose, nitriet en SO2
Lab: Glucose + nitriet. BSE/CRP, Hb/Ht, leuko’s,
TSH, creat, Na/K, ca, ALAT, gamma-gt.
Urinesediment
Waarde van MMSE/CAM
Pubquiz
Ik adviseer familie zo min mogelijk langs
te komen, ivm overprikkeling
Ik stel vooral gesloten vragen
Ik stel mezelf bij elk contact voor
Ik adviseer het hoortoestel uit te doen
Bij een hyperactief delier laat ik een
patient fixeren
Pubquiz
Op welke 3 pijlers rust de behandeling
van een delier?
Noem 2 indicaties voor behandeling met
Haldol
Hoe lang behandel je bij voorkeur
maximaal met Haldol?
Welke 2 contra-indicaties zijn er voor
Haldol?
Behandeling delier
Behandeling oorzaak
Omgeving
Symptomen behandelen
Indicaties voor behandeling
Angst/hallucinaties/achterdocht/(paranoï
de) wanen;
Motorische onrust
Nachtelijke onrust en/of verstoord dagnachtritme;
Om essentieel onderzoek of
behandeling mogelijk te maken.
Behandeling
Haldol
Toediening
Lorazepam
Max een week
Contra-indicaties
Behandeling terminaal delier
Conform normaal delier
Morfinepreparaten
Max dosering/duur
Consultatie
Controles/verwijzing
Controles, verwijzing:
Onvoldoende onderzoeks-, behandelen verzorgingsmogelijkheden of
veiligheid in de thuissituatie;
Onvoldoende effect behandeling
Medicamenteuze behandeling > 1 wk
Parkinson/Lewy body
Extra informatie
VG:
2006 primaire myelofibrose
2009 aortaklepprothese
recidiverende jicht
Medicatie: prednison 5 mg, allopurinol,
acenocoumarol, irbesartan, simvastatine
(recent gestaakt), zolpidem a.n. z.n. (+/3x/week)
Extra informatie (2)
Laatste maand;
pijn benen, dyspnoe, onwelbevinden
ADL zelfstandig, iADL?
Weduwe 4 jaar, 3 kinderen, vrijwilliger
SU; dochter; zorgen om geheugen
Wat wil je weten?
Anamnese
Hetero-anamnese
Anamnese
Eens met dochter
Dacht zelf door hart OK (2009)
Bang voor dementie
Vooral bij nieuwe informatie/veel
indrukken dan ook vaak paniek
Hinder in dagelijks leven
Tevens afasie en problemen uitvoerende
functies, geen apraxie, geen agnosie
Anamnese (2)
Laatst vergeten dat echtgenoot was
overleden
Niet somber, geen interesseverlies
Fam; geen dementie
Wel recente ziekenhuisopnames
Geen recente andere life-events
Hetero-anamnese
Toename vergeetachtigheid
Niet altijd evenveel aanwezig
Vaak zelfde verhaal vertellen
Problemen met overzien van
vrijwilligerswerk (al deel afgestaan)
Toename van beroep op kinderen
Paniek als iets anders loopt dan
verwacht
Herkent moeder zo niet, ze lijdt eronder
Differentiaal diagnose
Dementie
Normale fysiologische veroudering
Stemmingsstoornis (depressie/angst?)
Delier
Bijwerkingen medicatie
Intracerebrale pathologie
Metabole oorzaak
Middelenmisbruik
Aanvullende vragen?
Geen knik in de achteruitgang
Geen veranderd bewustzijn
Geen hallucinaties
Geen middelenmisbruik
Geen recente val op het hoofd
Geen verandering van medicatie
Welke diagnostiek?
LO; RR 125/75, pols 60/minuut, temp
36.9, bekende souffle. NO gb. Normaal
verzorgd. Geen apraxie.
Lab; recent Hb 6.0, verder gb
Urine; L-, nitriet
MMSE; 27/30 (-1 datum, -2 geheugen)
Klokkentest; 2/3 (tijd niet goed)
Wat is je DD nu?
Wat zou je doen?
Normale fysiologische veroudering
Dementie
Intracerebrale pathologie
Angststoornis
Gezien lijdensdruk verwezen naar KGR
Vervolg
Verwijzing KGR
NPO: (zeer) milde cognitieve stoornissen,
vooral bij inprenting
CT: minimale atrofie verder gb
Lab: Hb 5.3
ECG/X-thorax: gb
Conclusie: achteruitgang geheugen op basis
van lichamelijk lijden. Advies; zo nodig over
jaar onderzoek herhalen
Vervolg (2)
Nu op advies specialist
ouderengeneeskunde:
Verwijzing psycholoog; toch angststoornis?
Dementie
20.000 nieuwe pt per jaar
Normpraktijk;
40 pt
waarvan 50% geen diagnose.
late diagnose
Syndroomdiagnose
“dementie niet anderszins omschreven”
1. een geheugenstoornis; én
2. één of meer andere cognitieve
stoornis(sen); afasie, apraxie, agnosie,
uitvoerende functies; én
3. significante beperking in functioneren
ten opzichte van het eerdere
functioneren; én
4. er geen delier is
Stappenplan diagnose
Stap 1; signaleren
Stap 2; diagnostiek
Stap 3; vaststellen van aanwijzingen
voor de oorzaak van de dementie
Stap 4; evaluatie van de zorgbehoefte
Signaleren
Geheugenstoornissen
Apathie
Gewichtsverlies
Loopstoornissen
Onverklaarde klachten
2 vragenlijsten;
Observatielijst
Lijst voor hetero-anamnese
Diagnostiek
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
MMSE
Klokkentest
Verwijzing noodzakelijk?
Differentiaal diagnose
Normale fysiologische veroudering
Delier
Stemmingsstoornis
Bijwerkingen medicatie
Intracerebrale pathologie
Inclusief subduraal hematoom, metastasen,
normal pressure hydrochepalus
Metabole oorzaak
Middelenmisbruik
Vormen van dementie
Alzheimer
Vasculaire dementie
Parkinson dementie
Frontotemporale dementie
Lewy body dementie
Verwijsindicaties
Onzekerheid diagnose
Taalbarrière
Behoefte nosologische diagnose
vermoeden FTD, LWD, PD
Pt < 65 jaar
Bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of
mentale retardatie
Cognitieve stoornissen <2 maanden
Recent hoofdletsel
VG maligniteit
Focale neurologische uitval
Tip
PIN Dementie
Inhoud
Welkom/doel/competenties
Step by step casus 1 + theorie
Step by step casus 2 + theorie
Depressie bij ouderen
“Zorg op maat” door Leo Marinussen
Take Home Message
Bronnen
Onderscheid
delier/dementie/depressie
Hiërarchie van diagnostiek en
behandeling van Delier, Depressie,
Apathie en Dementie
1. Delier
onderliggende somatische ziekten diagnosticeren en behandelen
omgevingsgmaatregelen
haloperidol
2. Depressie:
delier (opnieuw) uitgesloten en behandeld?
voorlichting
gesprekstherapie
medicatie (SSRI, nortrilen)
3. Apathiesyndroom
delier en depressie (opnieuw) uitgesloten en behandeld?
voorlichting/omgevingsmaatregelen (stimulatie)
medicatie (dopaminerge medicatie, methylfenidaat, cholinesteraseremmer)?
4. Dementie
delier, depressie, en apathiesyndroom (opnieuw) uitgesloten en behandeld?
voorlichting/omgevingsmaatregelen
medicatie: cholinesterase-remmer?
symptomatische medicamenteuze behandeling voor agitatie, psychose, agressie,
depressie?
Depressie bij ouderen
GDS-15 is goed werkbaar om depressie
uit te sluiten (specificiteit 78%)
Van de mensen met dementie heeft
5-44% depressieve symptomen
10-20% voldoet aan diagnose depressie
Criteria voor mensen met dementie zijn
aangepast
Koffiepauze
Take Home Message
Onderscheid dementie/delier/depressie
tabel
Iedere
oudere met complexe zorg
verdient een goede casemanager
Ergotherapie is een vergeten
discipline
Ouderenzorg is functionele zorg op
maat
Vragen
Bronnen
NHG Delier bij ouderen
NHG Dementie
NHG Depressie
ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen,
Huisarts en Wetenschap, 2001, nummer 7:291-296
Richtlijn ‘Delirium’, NTVG, 2005, 149: 1027-32
Dementie handboek, een beknopte leidraad voor de praktijk,
Alzheimercentrum VUMC, 5e herziene druk, 2007, Academic
Pharmaceutical productions
Handboek dementie, laatste inzichten in diagnostiek en
behandeling, onder redactie van prof dr. C. Jonker, prof. dr.
J.P.J. Slaets, prof. dr. F.R.J. Verhey, Bohn Stafleu van
Loghum, Houten 2009
Apathie; van symptoom naar syndroom, r.l. Drijgers, P.
Aalten, A.F.G. Leentjes, F.R.J. Verhey, tijdschrift voor
psychiatrie, 52 (2010); 397-405