Radius Distal Kırıklarının Açık Yöntemlerle Tedavisi Dr. Taşkın ALTAY

download report

Transcript Radius Distal Kırıklarının Açık Yöntemlerle Tedavisi Dr. Taşkın ALTAY

Radius Distal
Kırıklarının Açık
Yöntemlerle Tedavisi
Dr. Taşkın ALTAY
Anatomi
• Distal radius eklem
yüzeyini oluşturan
kısımlar
• 1. Skafoid fossa
• 2. Lunat fossa
• 3. Sigmoid fossa
Distal Radius kırıkları
Basit Eğilme
Kırıkların en önemli
sorunları
• Midkarpal instabilite
• Distal radioulnar düzensizlik ve
instabilite
• Ulnar impaksiyon sendromu
• Radial düzensizliğe bağlı ağrı
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu
• Sinir ve tendon yaralanmaları
Tedavide Amaç
• Anatomik redüksiyon
• El bileği fonksiyonlarını en iyi şekle
getirebilmek
• Distal radius eklem
yüzeyi radial
inklinasyon açısı 22
• Palmar tilt 11 dir.
Redüksiyonda kabul
edilmeme kriterleri
• 2 mm radial kısalık
• 2 mm den fazla eklem yüzeyinde yer
değiştirme.
• 15 dereceden fazla dorsifleksiyon
Radyolojik Sınıflama
• Yer değiştirmemiş
• Yer değiştirmiş
- Stabil
- Stabil olmayan
Yetişkin Hastalar
• Fizyolojik genç ve- veya aktif
• Fizyolojik yaşlı ve- veya inaktif
olarak sınıflandırılabilir.
Sekel kalma olasılığı
• Eklem yüzeyinde 2 mm den fazla
ayrılma
• Metafizyel angulasyon 20 dereceden
fazla
• Radial kısalığın 3 mm den fazla olması
Stabilizasyon nedir?
1. Kolay redükte
2. Transvers kırık
3. Minimal dorsal
parçalanma
4. Eklemde basamaklanma yok
5. 3 haftadan fazla kırık
redüksiyonun korunması
Deplasman nedir?
2 mm den fazla
eklem basamaklanması
olması
Unstabil nedir?
Redükte olmayan
Unstabil nedir?
redüksiyon kaybı
olan
Unstabil nedir?
Parçalanması olan
Unstabil nedir?
Volar oblik kırık
Unstabil nedir?
20 dereceden fazla
dorsal tilti olan
Kompleks
Yüksek enerjili
açık kırık
Kırıklı çıkık
Büyük fragmanlı
kırık
Parçalı kırık
Tedavi
Üç radyolojik kriter
Metafizyel stabilite
Eklem basamaklanması yada
kırık ayrılması
DRUE Stabilitesi (radius tespitinden
sonra)
• Uzun dönem takipli çalışmalar el bileği
instabilitesi ile post travmatik
deformite
arasında bir ilişki olduğunu
göstermiştir.
• Böylece en iyi anatomiyi oluşturmak
için iç
tespit, kemik greftlemesi, ve ek olarak
dış
tespit tekniklerine ilgi artmıştır.
•Açık redüksiyon ve
stabil iç tespit
Dorsal Yaklaşım
70-90°
Dorsal yaklaşım için
implantlar
3 kolon teorisi
Radial kolon
Radial stiloid ve
skafoid fossa
Ulnar kolon
TFCC ve
DRUE’ in
ulnar kısmı
Orta kolon
Lunat fossa ve
Sigmoid köşe
Vida başı tendonu
rahatsız edebilir !
İkinci kortekse geçme
Tek korteks uygundur
Radial plağın vida
uzunlukları
Vida uzunluğu
10 mm
18 mm
Plakları kesme
Tendon rüptürüne neden olur
Endikasyonları
• Colles kırıkları
• Dorsale deplase kırıklar
• Radio- Karpal eklemin
rekonstrüksiyonu
• Karpal yaralanmalar
• Osteotomi
Dorsal yaklaşım
• Birçok başarılı sonuç bildirilmesine
rağmen ekstensor tendon
komplikasyonlarının çokluğu ve hatta
rüptürlerin olması nedeniyle dorsal
plaklama kullanışsız olarak kabul
edilmektedir.
Palmar Yaklaşım
Endikasyonları
• Redükte edilemeyen metafizyel
kırıklar
• Eklem yüzeyinin büyük parçalı
kırıkları (shearing marginal)
• Redükte edilemeyen eklem içi kırıklar
• Radio karpal kırıklı çıkıklar
Endikasyonları
• Kırık redüksiyonunda erken kayıplar
• Kırığa ek karpal yaralanma veya
yumuşak doku lezyonu olması
• Distal radius kırığı ile birlikte aynı
tarafta önkol ve / veya dirsek kırığı
olması
Avantajları
• Dorsale deplase kırıkların daha kolay
redükte olmasının nedeni volar
korteksin genelde basit transvers
kırık hattı ile kırılmasıdır.
• Volar korteksin anatomik redüksiyonu
ile radial uzunluk, ulna inklinasyon
açısı ve volar tilt düzelir.
Avantajları
• Dorsalde sorun oluşturacak önemli
dokuların rahatsız edilmesinden
kaçınılır.
• Volarde daha düz bir düzey olduğu
için ve pronator quatratus kası
nedeniyle fleksor tendon
yaralanmaları en aza iner
• Kemik grefti uygulaması kolaydır.
Palmar Girişim Plakları
5°
Palmar Plaklar
Özellikleri
• 5° açılı vida
• Distal yerleşimli
• Anatomik şekillendirilmiş
• Açılı stabilitesi
• Oval delikli
• Kombine delikli
• Parlak yüzeyli
Palmar Plaklar
Palmar Plaklar
Destek Plakları
Sağ ve sol olarak
Dizayn edilmiş
12°
5°
Özellikleri ve Faydaları
•
Parlatılmış yüzey ufak vida ve plak yapısı olası tendon ve
yumuşak doku rahatsızlığını en aza indirir.
•
Yuvarlatılmış köşeler tendon yapışıklıklarını en aza indirir.
•
Farklı plak boyları nedeniyle plakların kesilmesinin önüne geçilir.
•
Plakların çeşitliliği kırığın yapısına göre cerraha kolaylık sağlar.
Cerrahi
• FCR tendonu
boyunca longitudinal
insizyon
• Pronator quatratus
kasına FCR ve Radial
arter
arasından yaklaş
Cerrahi
• Pronator
Quatratus kasını L
şeklinde inzisyonla
ayır.
• Volar korteksi
redükte et
• Radial stiloiti geçici
olarak “K” teli ile
oblik olarak tespit
et
Cerrahi
• Plağı volarden oval
deliğinden fikse et.
• Skopi ile plağın
ideal pozisyonunu
kontrol et.
• Subkondral
pozisyonda vidayı
yolla
• Plaklamayı
sonlandır.
Ameliyat sonrası
• Dikiş alınana kadar palmar splint
uygula
• Germe egsersizlerine başla
• 4- 6 hafta sonra grafi kontrolu yap
Radial incl
> 5°
Tilt
neutral +
Uzunluk
neutral
Mesafe
< 2 mm
Basamaklaşma< 2 mm
Stabilizasyon DRUJ
• Şaşırtıcıdırki,
internal fiksasyona doğru agresif bir
eğilime rağmen, yakın dönem
çalışmalarda bu girişimi destekleyen
doyurucu bir kanıt yoktur.
• İnternal fiksasyona doğru oluşan
eğilim kısmen radius distalinin yapısal
anatomisinin ve el bileği ve distal
radio ulnar eklemlerin kinematiğinin
daha iyi anlaşılmış olmasına bağlıdır.
• Ek olarak yaralanma mekanizmasının
daha iyi anlaşılmış olması tedavinin
her bir yaralanma için ayrı
karekteristiklerine bağlı olmasına yol
açmaktadır.
• Kadavra çalışmalarında: radial kısalma ile
birlikte radiokarpal kontak yüzeylerinde ve
basınçlarda artış; dorsal inklinasyon artışı
ile birlikle kontak basınçların dorso ulnar
migrasyonu; radial yükseklik, inklinasyon ve
dorsal angulasyonlardaki değişiklikler ile
birlikte pronasyon ve supinasyon esnasında
rotasyonun merkez noktasında kayma
gösterilmiştir.
• Adams BD. J Hand Surg (Am) 1993;18:
492- 9.
Eski çalışmalar
• Geçmişte distal radius kırıklarının
tedavisinin prensiplerinde bu
parametrelerin yeniden
yapılandırılmasına odaklanılmıştır ve
çoğu doktor bazlı sonuç
değerlendirmelerinde genel dizilimin
yeniden yapılandırılması önemli bir
yer tutmaktadır.
Yeni çalışmalar
• Son çalışmalarda
- Kırık mekanizmasının derinlemesine
tetkikine
- Değişik eklem yaralanma
mekanizmaları ile olan ilişkisine
- Kırığın karpal kinematik ve distal
druj fonksiyonuna etkisine
- Anatomik stabil fiksasyonun
biomekaniği üzerine odaklanılmıştır
• Neden bazı insanlarda posttravmatik
radio karpal artrit gelişir iken
bazılarından gelişmediği henüz açıklık
kazanmamıştır. Radiografik olarak
kanıtlanan artritin gelişiminin
göstergesi olarak rezidüel eklem içi
uygunsuzluğunun devam etmesidir.
• Bununla birlikte 7-15 yıllık takip
bildiren intraartiküler kırıklı
hastaların çalışmalarında uygun sonuç
değerlendirme ölçümleri ile
değerlendirildiğinde radiografide
kanıtlanmış artritik değişikliklere
rağmen fonksiyonun korunduğu
gösterilmiştir.
• Catalona LW J Bone Joint Surg (Am)
1997
• Goldfart CA J Hand Surg (Am) 2006
• Kapalı redüksiyon eksternal fiksasyon
yada açık redüksiyon internal
fiksasyonla tedavi edilmiş distal
radius kırıklı hastaların prospektif
değerlendirildiği bir çalışmada yazar
fonksiyonun en önemli belirleyicisinin
karpal dizilim (kapitatumun radiusun
uzunlamasına aksına göreceli olarak
yer değiştirmesi )olduğunu bulmuştur.
DRUJ eklemi
• Druja bağlı problemler
• - İnstabilite
• - Uyumsuzluk
• - Geç artroz
• Distal radius kırıklarını takiben
fonksiyonel sonuçlar ile radio karpal
ve radio ulnar ilişkinin birlikte
restorasyonu arasında bağ vardır
• İnternal tespite doğru oluşan son
zamanlardaki isteklilik açılı stabil
tespit materyaline bağlı olduğu kadar
dorsale deplase kırıkların palmar
taraftan internal olarak tespit
edilebileceğinin yaygın olarak
anlaşılmış olmasıdır.
Volar plaklama faydaları
• - Anatomik redüksiyon kolaylığı,
(Genellikle volar korteks daha az
parçalıdır).
• - El ve üst ekstremite fonksiyonuna
erken dönüş
• -Standart mesleğe dönüş
terapisindeki sıklık ve sürede azalma
• - Ağrıda azalma
• - Kırığın kayma riskinin azalması
• - Grafi çekme sıklığının azalması
• Biomekanik çalışmalar volar
plaklamada en iyi kazanımı elde etmek
için distal vidaların hemen subkondral
kemikten geçmesi olduğunu
vurgulamıştır.
• Kadavra çalışmasında distal vida
fiksasyonu subkondral kemikten 4 mm
yada daha proksimale yapılırsa ardışık
yüklenmede kırık deplasmanında 2 kat
artma gözlendi ve yüke karşı
bozulmaya dayanıklılıkta da yarı
yarıya azalma tespit edildi.
• Drobetz H J Hand Surg (Am) 2006
• Basit ekstra artiküler kırıkların
volardan plaklanmasında operasyon
sonrası 6. ayda diğer tedavilerle
kıyaslandığında arada önemli bir fark
olmamasına rağmen, hasta görüş
açısıyla bakıldığında bu kırıkların
internal tespitiyle fonksiyonel
bağımsızlığa erken dönüş tedavi
seçiminde etkili olabilir.
Tedavi karşılaştırmaları
• Kanıt nerede?
Literatürün kalitesi göz önüne
alındığında temel sorular şunlardır.
1. Geçerli sonuç ölçüm
değerlendirilmeleri kullanıldığında
eksternal tespit veya perkütan çivi
fiksasyonu daha iyi bir girişim midir?
• 2- Açık redüksiyon ve internal tespiti
eksternal fiksasyon ve perkutan çivi
tespiti ile hatta kapalı redüksiyon ve
alçılama ile nasıl karşılaştırabiliriz?
• 3- Daha üstün sonuçlar elde etmek
için her bir tedavi şeklinde özel bir
teknik varmıdır?
• 4- Son zamanlardaki çalışmalarda
sadece 2 yıllık takip süresi
verildiğinden çalışmanın uzun dönem
sonuçları devam ediyor mu?
Çıkarım
• 1- Perkütan çivileme ile desteklenmiş
eksternal fiksasyon yöntemi
radyolojik olarak kapalı redüksiyon
yada sadece perkütan çivi
fiksasyonundan daha iyi sonuç
vermektedir.
• 2- İnternal tespit iyi sonuçlar verir
ve iki yıllık klinik sonuçlar perkütan
çivileme ile beraber uygulanan
eksternal fiksasyon sonuçları ile
karşılaştırılabilir düzeyde iyidir.
• 3- İnternal tespit ile eksternal
fiksasyona göre karşılaştırabilir
radyolojik iyi sonuçlar elde edildiği
için internal tespitle elde edilecek
radyolojik sonuçların kapalı
redüksiyon ve perkütan çivilemeden
daha iyi radyolojik sonuçlar
sağlayabileceği beklenebilir.
• Yeni implant sistemleri ile eğilim
plakla tespit yönündedir. Ancak sabit
açılı, kilitlenebilir vidalı plaklarla ilgili
iyi tasarlanmış klinik, biyomekanik ve
mali araştırmalara ihtiyaç vardır. Ve
uzun dönem klinik sonuçlar ve
avantajlar tespit edilene kadar
temkinli yaklaşılmalıdır.
“after a period time
….all do well”
Abraham Colles
“zamanla herşey
iyi olur”
Abraham Colles
Tedavinin amacı
“Kafandaki sonla başla!”
David Covey
•Teşekkür Ederim