Transcript British Warships & Auxiliaries 2013/14

Il dolore cronico nel diabetico e
l’esperienza dell’Ambulatorio di
Terapia del Dolore di Luino
Dott.ssa Sabrina Patanè
Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Luino
Presidio del Verbano
Epidemiologia
15-20% Neuropatia Dolorosa DM2>DM1
12.5%
Non ha riferito sintomi
39%
Non ha ricevuto antidolorifici
Dolore sottostimato e sottotrattato
Fisiopatologia
Perdita delle fibre nervose
centrali e periferiche
Causa di dolore e/o disestesie fino ad anestesia
Dovuta a:
scarso controllo glicemico
+
alterazioni cardiovascolari
Sintomi variabili
Neuropatie da intrappolamento
Neuropatia dolorosa acuta
Mononeuropatie
Radicolopatie
DSPN > 90%
DSPN
Distal Symmetrical PolyNeuropathy
Sensitivo-motoria
Lunghezza dipendente
Simmetrica
Alterazioni metaboliche e del microcircolo x
iperglicemia cronica
Clinica
Esordio insidioso - Evoluzione graduale
Disturbi della sensibilita’
Dita -> piedi -> arto inferiore
Dita -> mani -> arto superiore
Disturbi motori
Ipotrofia muscolare e astenia
Sensibilita’
Dolore
Spontaneo
Evocato
Disestesie
A riposo
Alla deambulazione
Bruciore
Fitte lancinanti
“scossa elettrica”
“Lama di coltello”
Iperestesia
Allodinia
Formicolio
“Gonfiore”
“Freddo”
“Piede morto”
“Camminare sui sassi”
“Camminare sulla sabbia calda”
Conseguenze
Dolore Neuropatico
Disagio cronico
↓Umore
↓Capacita’ lavorativa
↓AVQ
↓ Qualita’ di vita
Diagnosi
AN
Dolore descritto e quantificato (scala VAS e VNS, semantica)
EO
Alterazioni della sensisibilita’ allo stimolo tattile e termico
Riduzione o abolizione dei ROT
Test
Potenziali evocati
EMG
BPS cutanea
Sanguinamento cutaneo
QST
Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, et al. Signs and symptoms versus nerve conduction studies to
diagnose diabetic sensorimotor polyneuropathy: Cl vs. NPhys trial. Muscle Nerve 2010;42:157–
164
Diagnosi differenziale
AOCP
Artrite
Etilismo
Neoplasia
Stenosi del canale spinale
Sindrome da intrappolamento
Criteri di esclusione
Altre cause
DSPN
1. Asimmetria dei sintomi
1. Simmetria del dolore
2. Rapidita’ evolutiva
2. Progressione lenta
3. Disturbi motori >
sensitivi
3. Disturbi sensitivi >
motori
Il team ideale
Diabetologo
Neurologo
Terapista del dolore
Chirurgo
Psicologo
Vulnologo
Podologo
Obiettivi concreti
↓ Dolore del 50%
Riposo notturno
↑ Umore
↑ Capacita’ lavorativa
↑ AVQ
↑ Qualita’ di vita
Terapia
TRICICLICI: Amitriptilina, Imipramina
SNRI: Duloxetina, Venlafaxina
ANTICONVULSIVANTI: Gabapentin, Pregabalin
OPPIOIDI: Tramadolo, Ossicodone, Tapentadolo
TERAPIE TOPICHE: Lidocaina 5% patch
ANTIOSSIDANTI: Acido Alfalipoico
Ziegler D. Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. Curr Diabetes Rev
2011;7:208–220
Tesfaye S, Vileikyte L, Rayman G, et al., Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Painful
diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and
management. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:629–638
Terapia
FARMACI DI PRIMA SCELTA
DULOXETINA antidepressivo (Cymbalta,Xeristar)
PREGABALIN antiepilettico (Lyrica)
IN FASE DI STUDIO
TAPENTADOLO oppioide (Palexia)
Dosaggi
Duloxetina
30mg/die → entro 1 sett. 60mg/die
Pregabalin
75mg x 2
(25mg x 2 → 25mg/matt. + 75mg/sera → 75mg x 2)
Tapentadolo
50mg x 2 i primi tre giorni → 100mg x 2
(max 250mg x2)
Effetti collaterali
o Duloxetina: nausea, stipsi, secchezza delle fauci,
inappetenza, sonnolenza, vertigini.
o Pregabalin: sonnolenza, vertigini, cefalea, edemi declivi,
aumento di peso corporeo.
o Tapentadolo: vertigini, sonnolenza, cefalea, tremori e
contrazioni muscolari, nausea e stipsi.
Trattamento del dolore cronico
• Associazioni plurifarmacologiche
• Utilizzo di oppiodi anche a dosaggi elevati
• Gestione degli effetti collaterali
• Monitoraggio del paziente nel tempo
Ambulatorio di Terapia del Dolore
Ospedale di Luino
81/535 = 15%
Pazienti diabetici
Totale dei pazienti
DM1 = 25%
DM2 = 75%
Distribuzione per anno
N. Pazienti diabetici
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Eta’ e sesso
Eta’ media
71 anni
N. Pazienti per fascia di eta’
40
30
20
10
0
< 40
41 - 50
51-60
Maschi
Femmine
61 - 70
71 - 80
81 - 90
30 (42%)
42 (58%)
> 90
Neuropatia variabile
Sintomi
Distal Symmetric Poly
Neuropathy
Altro
Lombosciatalgia
Effetto farmacologico
10
9
8
7
6
5
VAS 1a visita
4
VAS > 3m
3
2
1
0
Duloxetina
Pregabalin
Tapentadolo
Effetti collaterali
Duloxetina
Nausea e inappetenza
Pregabalin
Vertigini e confusione mentale
Tapentadolo
Disforia, inappetenza
14 interruzioni di terapia per effetti indesiderati o inefficacia
Obiezioni!
• Il 15% sul totale e’ poco!
Il danno neuropatico non sempre causa
dolore
• Gruppi di studio non uniformi!
Associazioni farmacologiche diverse
Diversa numerosita’ dei gruppi
• Non abbiamo abolito il dolore!
Lo abbiamo dimezzato
Obiettivi
• Focalizzare l’attenzione sulla neuropatia
diabetica dolorosa
• Ampliare l’esperienza nell’ambito della terapia
farmacologica
• Abbattere il piu’ possibile il dolore
MIGLIORARE LA QUALITA’ DI VITA
Grazie !