Mujer de 66 años con empeoramiento del estado general: cadena

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Transcript Mujer de 66 años con empeoramiento del estado general: cadena

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CASO CLÍNICO
Juan A Sieira R-Moret
Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro


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Comienza la historia

Tienes un
paciente

291498


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Comienza la historia...
Mujer de 66 años

HTA y DM
Intervenida de neo de recto hace un mes

Empeoramiento del estado
general y dolor en MSI
Tª 38ºC TA: 135/75 FC: 78
Exploración física destaca

•AC: rítmica soplo holosistólico mitral 3/4
•AP: Crepitantes en bases


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El ECG es...


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Y la Rx tórax


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¿Cual es la hipótesis diagnóstica?
1. IAM anterior
2. Miocarditis
3. Pericarditis
4. Tako-Tsubo

5. Todo esto es muy extraño, voy a hacer un eco


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Ecocardiograma


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Ecocardiograma


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Ecocardiograma


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Ecocardiograma


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Ecocardiograma


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¿Cuál es el diagnóstico ahora?
1. Endocarditis definitiva
2. Endocarditis posible
3. Miocarditis
4. Estas perdiendo el tiempo, es un infarto

5. Es una estenosis reumática


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¿Cuándo debemos sospechar EI?
• Nuevo soplo
• Embolismo de origen desconocido
• Sepsis de origen desconocido
• Fibre asociada a:
• Prótesis intracardiaca
• EI previa
• Valvulopatía o cardiopatía congénita conocida
• IC
• Alteración de la conducción
• Hemocultivos positivos para organismos típicos
• Fenómenos vasculares o inmunológicos
• Alteraciones neurológicas
• Abcesos periféricos

Guías ESC EI 2009


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Diagnóstico de endocarditis
Cultivo sanguíneo positivo para EI:
Microorganismos típicos en dos cultivos separados
Viridans, Bovis, HACEK, Aureus, Enterococo adquirido en la comunidad en ausencia
de foco primario
Microorganismos típicos en hemocultivos persistentemente positivos
Un hemocultivo positivo para C. Burnetti o IgG >1:800
Criterios ecocardiográficos:
Vegetación, Abceso, Dehiscencia protésica
Nueva regurgitación
Criterios menores:
Predisposición: Cardiopatía predisponente, ADVP
Fiebre
Fenómenos vasculares: Embolia, Infartos sépticos pulmonares, Aneurisma micóticos,
Hemorragia intracraneal, Hemorragia conjuntival, Manchas de Janeway
Fenómeos inmunológicos: glomerulonefritis, nodulos de Osler, Manchas de Roth,
Factor reumatoide
Evidencia microbiológica

Guías ESC EI 2009


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Criterios de Duke modificados


Endocarditis definitiva



Criterior patológicos:

• Microorganismos diagnosticados en cultivo o estudio histológico de vegetación, vegetación
que ha embolizado o abceso intracardiaco

• Estudio histológico de lesiones, vegetaciones o abceso con endocarditis activa


Criterios clínicos:

• Dos criterios mayores
• Un criterio mayor y tres menores
• Cinco menores


Endocarditis posible





Un criterio mayor y uno menor
Tres criterios menores

Endocarditis rechazada






Diagnóstico alternativo
Resolución del cuadro con tto ab menor de 4 días
No evidencia patólogica en cirugía o autopsia
No cumple criterios

Guías ESC EI 2009


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¿No hay nada más desde Duke?
• Criterios menores:
• Nueva esplenomegalia
• Nuevo diagnóstico de acropaquias
• Hemorragias en astilla
• Petequias
• Hematuria
• Elevación PCR
• Elevación VSG
• Vias centrales
• Vias periféricas
• Incremento de 11% de sensibilidad sin modificación especificidad
Clinical Infectious Diseases 1997;25:713


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Algoritmo diagnóstico del a EI
Sospecha
Clínica
ETT

Prótesis valvular
Dispositivo
intracardiaco

ETT escasa
calidad

Positivo

Negativo

Sospecha
Clínica
ETE
Si ETE negativo y
sospecha alta repertir
en 7 - 10 dias

Alta

Baja

ETE

STOP

Guías ESC EI 2009


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¿Y ahora qué?
1. Es un infarto... habrá que hacerle un cate
2. Ingreso en UCI y tratamiento antibiótico
3. Llamamos al cirujano
4. Fibrinolisis

5. Pues la verdad... no se que será mejor


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Evidencia de la reperfusión
•Es una afectación rara:
•Frecuentes las embolias coronarias
•Se suele presentar en endocarditis aórtica
•El manejo no está bien establecido
•ACTP fallida en alto porcentaje de casos
•Alto riesgo de hemorragia intracraneal en la
lisis

Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:116
Journal of Infection 2005 51, e101


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Le hacemos un cate:


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Le hacemos un cate:


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Se realiza tromboaspiración


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Manejo en UCI
•Ingresamos a la paciente en la unidad coronaria,
¿Cuál es el germen que consideramos más
probable?:
1. S. Bovis: antecedentes de neo colónica
2. S. Aureus: Cuadro embóligeno y agresivo
3. Claramente es Kingella Kingae
4. S. Epidermidis
5. Enterococo


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Etiología en la EI
S. Aureus
Stafilococo coagulasa negativo
S. Viridans
S. Bovis
Otros estreptococos
Enterococo
HACEK
Gram negativo no HACEK
Polimicrobianos
Cultivos negativos

31,6
10,5
18,0
6,5
5,1
10,6
1,7
2,1
1,3
8,1
Guías ESC EI 2009


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ADVP

S. Aureus
S. coagulasa negativo
Streptococo beta hemolitico
Bacilos gram negativo aerobeos
Pseudomona
Polimicrobiano

Quemados

S aureus
Bacilos gram negativo aerobeos
Pseudomona
Hongos

Protésis cardicas

S. Aureus
S. coagulasa negativo
Hongos
Bacilos gram neagivos aerobeos
Corinebacterium

Diabetes

S aureus
Bacilos gram negativo aerobeos
S pneumoniae

Procesos
genitourinarios

Enterococos
S. Agalactiae
Listeria
Bacilos gram negativos aerobeos
Neisseria gonorrhoeae

Protésica
precoz

S. coagulasa negativo
S aureus
Bacilos gram negativo aerobeos
Hongos
Corynebacterium sp
Legionella sp

Procesos
dermatológicos

S. Aureus
Streptococo beta hemolitico

Protésica
tardía

S. coagulasa negativo
S aureus
Viridans group streptococci
Enterococcus species
Hongos
Corynebacterium sp

Procesos dentales

Streptococo del grupo viridans
Abiotrophia defectiva
Granulicatella sp
Gemella sp
HACEK

Exposicion a
perros y gatos

Bartonella sp
Pasteurella sp
Capnocytophaga sp

Guías AHA EI 2005


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Alcoholismo o
cirrosis

Bartonella
Aeromonas sp
Listeria sp
S pneumoniae
Hemolytic streptococci

Contacto con leche
contaminada o
animales granja
infectados

Brucella sp
Coxiella burnetii
Erysipelothrix sp

Vagabundos

Bartonella sp

SIDA

Salmonella sp
S pneumoniae
S aureus

Neumonía o
meningitis

S pneumoniae

Trasplante de
órgano sólido

S aureus
Aspergillus fumigatus
Enterococcus sp
Candida sp

Lesiones GI

S bovis
Enterococcus sp
Clostridium septicum

Guías AHA EI 2005


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Características de la EI por S.Aureus
• Válvula nativa
• Síntomas precoces (menos de un mes)
• Asociados a enfermedades crónicas
• DM
• Hemodialisis
• Asociado a procedimientos invasivos, incluyendo accesos
vasculares

• Mayor tasa de:
• Embolización
• Ictus
• Bacteremia
• Muerte intrahospitalaria
BMC Infectious Diseases 2006, 6:137
JAMA. 2005;293(24):3012


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¿Porque no S. bovis?

•No se suele asociar a valvulopatía previas (4372%)

•Curso subagudo
•Aunque también presenta alta tasa de
embolización


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Factores de riesgo para el desarrollo de EI
• Cardiopatía estructural
• 75% de las EI se asientan sobre valvulopatía previa
• Clásicamente asociada a enf. reumática
• 50% de pacientes mayores de 60 años presentan valvulopatía
degenerativa

• Prolapso valvular mitral asociado a IM creciente importancia (22%)

• EI nosocomial:
• Aumentando en frecuencia
• 72 horas tras ingreso o 60 dias tras alta
• S. Aureus y enterococos
• Asociada a infección por cateter o procediemietno intravascular
• Alta mortalidad

Circulation 2000;102;2842


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Otros factores de riesgo

•Valvula protésica
•ADVP
•Hemodiálisis
•Antecedentes de EI

Guías ESC EI 2009


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¿Qué cobertura es la más adecuada?
1. Amoxicilina-Clavulánico
2. Vancomicina, Gentamicina y Ciprofloxacino
3. Penicilina G
4. Vancomicina y Gentamicina

5. Cloxacilina


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¿Qué etiologías debemos considerar?

•Antecedentes relevantes:
•Hospitalización reciente: EI nosocomial
•Intervenida de neo de colón
•Característica clínicas:
•Cuadro agresivo
•Embolígeno
•Vegetación grande
•Sospecha de S. Aureus / S. Bovis

Heart 2006;92:1694


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¿Qué nos dicen las guías?
•Elección deberá ser en base a:
•Tto antibiótico previo
•Válvula nativa o protésica
•Flora local
•Tto empírico para válvula nativa:
•Ampicilina o Amoxicilina y Gentamicina
•Vancomicina y Gentamicina y Ciprofloxacino

Guías ESC EI 2009


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S. Aureus


Válvula nativa

• Sensibles
• Cloxacilina o Oxacilina con Getamicina
• 4-6 semanas (genta: 3-5 días)
• Resistentes o alérgicos:
• Vancomicina con Gentamicina
• 4-6 semanas (genta: 3-5 días)



Válvula protésica

• Sensibles
• Cloxacilina o Oxacilina con Rifampicina y Gentamicina
• > 6 semanas (genta: 2 semanas)
• Resistentes o alérgicos
• Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina
• >6 semanas (genta: 2 semanas)

Guías ESC EI 2009


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Estreptocos orales y del grupo D
• Sensibles
•Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona
•4 semanas
•Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona con Gentamicina o
Netilmicina

•2 semanas
•Alérgicos: Vancomicina
• Relativamente resistentes
•Penicilina G o Amoxicilna con Gentamicina
•4 semanas (genta: 2 semanas)
•Alérgicos: Vancomicina con Gentamicina
Guías ESC EI 2009


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Enterococos


Sensibles a betalactámicos y gentamicina



Amoxicilna y Gentamicina

• 4-6 semanas


Ampicilina y Gentamicina

• 4-6 semanas


Vancomicina y Gentamicina

• 6 semanas


Alto nivel de resistencia a la gentamicina







susceptible a la estreptomicina: estreptomicina
No susceptible: prolongar la terapia con betalactámicos.

Resistencia a los betalactámicos:



Por producción de betalactámicos: sustituir la ampicilina por ampicilina-sulbactam o
amoxicilina con amoxicilina-ácido clavulánico



Por alteración de la PBP5: regímenes basados en la vancomicina.

Multirresistencia a aminoglucósidos, betalactámidos y vancomicina:



linezolid o quinupristina-dafopristina o combinaciones de betalactámicos que incluyan
imipenem más ampicilina o ceftriaxona más ampicilina

Guías ESC EI 2009


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Recibimos el Gram del trombo
Cocos gram positivos en racimos


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Días después recibimos antibiograma

•S. Aureus sensible a meticilina
•Modificamos pauta antibiótico
•Cloxacilina


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¿Y ahora qué? ¿Avisamos al cirujano?
1. Sí, la IM es severa y requiere cirugía urgente
2. Sí, ha tenido varios émbolos
3. Sí, la EI por S. Aureus siempre es quirúrgica
4. Sí, la vegetación es muy grande

5. No, es mejor que no sepan nada que siempre
nos lían.


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Indicacion quirúrgica: complicaciones EI

•Insuficiencia cardiaca (50-60%)
•Fundamentalmente insuficiencia valvular
•Obstrucción por vegetaciones grandes
•Fistulas intracardiacas
•Indicación más frecuente de cirugía
•Peculiaridades de de la Insuficiencia aguda en
eco:

•Baja velocidad
•Tiempo de deceleración corto
Guías ESC EI 2009


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Indicacion quirúrgica: complicaciones EI
• Infección incontrolada
• Infección persistente:
•fiebre > 5-7 días
• Causas: antibioterapia inadecuada, infección localmente
incontrolada, microorganismos resistentes, vías infectadas,
infección extracardiaca

•Indicada cirugía:
•si más de 7-10 días y otros focos han sido descartados
•Vegetación creciente
•Microorganismos poco sensibles a antibióticos
• Infección perivalvular
•Abceso, fístula, pseudoaneurisma
Guías ESC EI 2009


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Cirugía emergente

•Insuficiencia o estenosis aórtica o mitral que
causan IC refractaria o shock cardiogénico

•Endocarditis mitral o aórtica con fístula a

pericardio o cavidad cardiaca que cause IC
refractaria o shock

Heart 2004;90:618–620


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Cirugía urgente
• EI aórtica o mitral con insuficiencia o estenosis que cause IC persistente
o datos de mala tolerancia HD (cerrado precoz mitral o HTAP)

• Infección incontrolada
• Infección local incontrolada: abceso, aneurisma, fístula, vegetación
creciente

• Fiebre o cultivos persistentes > 7-10 días
• Infecciones por hongos o microorganismos resistentes
• Prevención de embolia
• EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes (>10 mm) y uno o más
fenómenos embólicos a pesar de tto optimo

• EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes y predictores de mal
pronóstico (abceso, IC, infección persistente)

• Vegetaciones grandes (>15 mm)
Heart 2004;90:618–620


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Cirugía electiva

•EI aórtica o mitral con insuficiencia severa sin
datos de IC

•Infecciones por hongos o microorganismos
resistentes

Heart 2004;90:618–620


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En resumen:
•Insuficiencia cardiaca
•Extensión perivalvular
•Abceso, Fístula, Pseudoaneurisma
•Infeccion no controlada
•Fiebre > 7 días
•Vegetacion creciente
•Microorganismos poco sensibles
•Vegetaciones grandes


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Resultados de la cirugía
•La cirugía temprana se asocia a menor

mortalidad intrahospitalaria: 12% vs 20%

•Beneficio especialmente
•Infección por S. Aureus
•Infección paravalvular
•Embolización
•Ictus

Circulation. 2010;121:1005-1013
J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(1):144
Eurheartj/ehp089


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Cuatro horas tras el ingreso la paciente presenta un cuadro
brusco de disfasia y hemiparesia en MSI. ¿Que hacemos?
1. TC y anular cirugía
2. TC ampliar espectro antibiótico, esta claro que no es
efectivo
3. TC y mantener la opción quirúrgica
4. TC craneal y también toracoabdominal y mantener la
opción quirúrgica
5. Bufffff.....


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TC Craneal


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Riesgo embólico en la EI
• La embolia es una complicación frecuente:
• 35% clínica
• 30% silente
• Una vez iniciado tto:
• 4.8/1000 pacientes dia en la primera semana
• 1.7/1000 pacientes dia en la segunda semana
• Factores de riesgo de embolia:
• Tamaño >10mm, especialmente > 15mm
• Movilidad
• Localización mitral o multivalvular
• Embolia previas
• Inicio de tratamiento antibiótico
• S. Aurues, S. Bovis, Candida

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23


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Prevención de embolia
•Inicio de tratamiento óptimo temprano
•Antiagregación no efectiva
•La indicación quirúrgica como prevención de

embolia no ha sido estudiada en profundidad:

•54% de las intervenciones se motivan por el
tamaño de la vegetacion

•6.5% de las intevenciones esa es la única causa

J Am Coll Cardiol 2003;42:775


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TC toraco abdminal


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Complicaciones neurológicas
• 20-40% de los pacientes
• Espectro:
• ACV isquémico / hemorrágico / AIT
• Abceso
• Aneurisma
• Meningitis / encefalitis
• S. Aureus es el microorganismo más involucrado
• Salvo en caso de etiología hemorrágica la cirugia de la EI no
debe ser pospuesta

• Otros autores recomiendan esperar 2 semanas
• <2 cm sin edema o hemorragia las complicaciones tras
cirugía extracorporea son bajas

Guías ESC EI 2009


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Manejo de las complicaciones neurológicas
Tras AIT o embolismo silente la cirugía se
I
recomienda sin dilación si persiste indicación
Tras hemorragia IC debe posponerse un mes

I

NeuroQx o tto endovascular están indicados en
I
aneurisma grande, creciente o roto
Tras ACV la cirugia se recomienda sin dilación si
IIa
la indicación persiste
Se debe descartar aneurisma IC en pacientes
IIa
con EI y síntomas neurologicos
La angiografía debe ser considerada si existe sospecha
IIa
de aneurisma y las tecnicas no invasivas son negativas
Guías ESC EI 2009


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Otras complicaciones
72 horas tras el ingreso en UCI la paciente presenta
cuadro de oligoanuria con síntomas urémicos ¿Cual
es la causa y que tratamiento precisa?
1. Multifactorial, necesita hemodiálisis
2. Multifactorial, precisa diuréticos a altas dosis
3.Es un infarto renal, hemodiálisis

4. Es de causa inmunológica, precisa esteroides
5. El contraste que es muy malo


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Fracaso renal
•Etiología multifactorial
•Glomerulonefritis
•Nefrotoxicidad
•Antibióticos
•Contraste
•Infarto renal
•Fracaso secundario a sepsis / bajo gasto
•Suele ser reversible, en función de etiología
Guías ESC EI 2009


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Otras complicaciones
• Aneurismas infecciosos
• Manifestaciones reumáticas
•Pueden ser el primer síntoma
•Artritis en el 15%
•Espondilocisitis en el 4-15%
• Abceso esplénico
•Embólos son frecuentes, abcesos raros
•Fiebre y bacteremia recurrente
•Esplenectomía en caso de riesgo de rotura o abceso

grande y siempre antes de la cirugía cardiaca si posible

Guías ESC EI 2009


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¿Y qué pasa con la profilaxis?
La paciente se había intervenido de una resección
colónica un mes antes, ¿precisaría profilaxis previa
a la colonoscopia si se hubiese conocido la
afectación valvular?
1.Sí, es de alto riesgo
2.Sí, la biopsia colónica implica bacteremia seguro
3.Sí, bien se ve que la necesitaba

4.No, el riesgo de endocarditis es bajo
5.No, ya no se recomienda profilaxis nunca


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Cambios en la profilaxis
•La evidencia clínica no recomienda el uso
extenso de profilaxis antibiótica

•Debe ser limitada a pacientes de alto riesgo
•Las indicaciones se han reducido
•Se enfatiza en la necesidad de buena higiene
dental

Guías ESC EI 2009


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Pacientes de alto riesgo
• Protesis valvulares o implantes intracardiacos
• EI previa
• Cardiopatías congénitas:
•Cianóticas no corregidas, con defectos residualles o tto
paliativo

•Corregidas con material protésico, durante los seis meses
siguientes

•Con defecto residual en la zona de implante de material
protésico

• Valvulopatía en paciente trasplantado
•Solo recomendado por AHA, no por ESC

Guías ESC EI 2009


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Procedimientos (ESC)


Dentales:

• Si involucra manipulación gingival o próxima a zona apical dentaria o
perforación de mucosa oral

• Tracto respiratorio
• En procesos para tratamiento de infecciones
• En procesos donde se realice incisión mucosa (AHA)
• Tracto digestivo o genitourinario
• En procesos para tratamiento de infecciones
• En procesos donde se indique para evitar infección de herida quirúrgica o
sepsis



Dermatológicos

• En procesos donde se manipule tejido infectado


Cardiaco

• En implantes de material protésico

Guías ESC EI 2009
Guías AHA EI 2007


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Evolución Clínica
•Dada la gran calcificación del anillo posterior se
consideró que la paciente tenía un alto riesgo
quirúrgico

•Se decidió continuar con tratamiento médico
•La evolución clínica fue mala con:
•Desarrollo de IC avanzada
•Deterioro cognitivo progresivo secundario a

episodios de ACV y depresión reactiva mayor