בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם תסמונת דאון
Download
Report
Transcript בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם תסמונת דאון
בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון
לנשיאת עובר עם תסמונת דאון
חוזר מנהל הרפואה 25/2013מיום 29 :יולי2013 ,
הסיעוד בבריאות הציבור
דצמבר2013 ,
תסמונת דאון
תסמונת דאון (טריזומיה )21היא תסמונת גנטית מולדת הקשורה
לליקוי כרומוזומלי
התסמונת בד"כ אינה תורשתית אלא נובעת משיבוש בחלוקת
ההפחתה (מיוזה) של הביצית או הזרע ,עוד לפני ההפריה ,הגורם
להיווצרות תא (גמטה) עם כרומוזום עודף
בחלק מהמקרים הטריזומיה היא תוצאה של טרנסלוקציה (מוטציית
התקה ,החלפת מקום של מקטעים בין 2כרומוזומים) אשר עשויה
להיות תורשתית
הסיעוד בבריאות הציבור
2
תסמונת דאון (המשך)
• התסמונת נקראת ע"ש הרופא האנגלי ד"ר ג'ון לנגדון
דאון ,אשר תיאר לראשונה ,ב 1866 -את הסימנים
המאפיינים ילדי D.S
• התסמונת מתאפיינת בהפרעה התפתחותית רב
מערכתית (פיגור שכלי ,מומים מלידה) ובתווי פנים
אופייניים
הסיעוד בבריאות הציבור
3
קריוטיפ זכרי עם תסמונת דאון
. 21
' 21
,
)(XY
= 21
הסיעוד בבריאות הציבור
4
תסמונת דאון (המשך)
זוהי התסמונת הכרומוזומלית השכיחה ביותר
השכיחות זהה בקרב כל הגזעים ובשני המינים
השכיחות הממוצעת בעולם היא כ 1 :900 -מכלל הלידות
ככל שגיל האם עולה ,כך עולה הסיכון ללידת תינוק עם D.S
בישראל נולדים בכל שנה כ 140 -ילדים עם D.S
בישראל חיים כיום כ 6900 -ילדים ובוגרים עם תסמונת דאון
ניתן לקבל פרטים נוספים על זכויות ילדים עם תסמונת דאון
ומשפחותיהם מעמותת ית"ד -ילדי תסמונת דאון:
http://www.yated.org.il
הסיעוד בבריאות הציבור
5
חוזר מנהל רפואה חדש
חוזר מנהל רפואה ,מס' : 25/2013
"בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם
תסמונת דאון",
מתאריך 29יולי .2013
מחליף ומבטל חוזר מנהל רפואה ,מס' : 6/2013
"בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם
תסמונת דאון",
מתאריך 4פברואר .2013
הסיעוד בבריאות הציבור
6
העדכונים העיקריים בחוזר
• קביעת גיל ההיריון
•
חישוב הסיכון המשוקלל
הסיעוד בבריאות הציבור
7
קביעת גיל ההיריון
קביעת גיל היריון חשובה לבדיקות הסקר
כשמחזורי הווסת סדירים ותאריך ווסת אחרון (ו.א).
ידוע:
גיל ההיריון ייקבע עפ"י תאריך ווסת אחרון
הסיעוד בבריאות הציבור
8
קביעת גיל הריון לפי אולטראסאונד ( -)U.Sמתי?
כשמחזורי ווסת לא סדירים ותאריך ו.א .אינו ידוע
במצבים הבאים ,לפי המוקדם ביותר:
שבוע הריון לפי ווסת
אחרון (ו.א).
פער בין ו.א .לבין U.S.
10 – 7שבועות
מעל 4ימים
+
11עד 6 + 13ימים
מעל 6ימים
(בעת שקיפות עורפית)
+
20 – 14שבועות
מעל 9ימים
+
תוצאה :קביעת גיל
הריון לפי U.S
הסיעוד בבריאות הציבור
9
סוגי בדיקות לאיתור תסמונת דאון בעובר
בדיקות סקר :אינן חודרניות ,מאפשרות קביעת רמת סיכון אישי בהריון
הנוכחי (המתבססת על ערך סטטיסטי) ,אך אינן נותנות אבחנה.
בדיקות אבחנתיות -חודרניות :מאפשרות אבחון עובר עם תסמונת דאון:
סיסי שלייה () CVS- chorionic villus sampling
מי -שפיר () AF- amniotic fluid
לבדיקת מי שפיר סיכון של 0.5%להפלה (1מ 200-נשים)
הסיכון להפלה בבדיקת ,CVSבערך כפול מזה של בדיקת מי
שפיר ( 1מתוך )150 – 100
הסיעוד בבריאות הציבור
10
בדיקות סקר הריון עם עובר יחיד
הבדיקות הן שילוב של בדיקות דם האישה ההרה ובדיקות על -קוליות
(אולטרסאונד )US ,במועדים מסוימים בהריון
סקר שליש ראשון:
US
בדיקות דם ,PAPP-A :ביתא HCG
סקר שליש שני:
תבחין משולשHCG ,UE3 ,AFP :
או תבחין מרובע :תבחין משולש +חלבון אינהיבין
הסיעוד בבריאות הציבור
11
בדיקות סקר = בדיקות סינון
הבדיקות השונות להערכת הסיכון לקיום תסמונת דאון בעובר נקראות
בדיקות סקר (בדיקות סינון) לתסמונת דאון
בדיקות הסקר השונות נבדלות זו מזו עפ"י המועד בהריון בו הן
מבוצעות ,ועפ"י הסמנים בהם נעשה שימוש לצורך חישוב הסיכון
הספציפי
תוצאות או פענוח כל בדיקות הסקר משקללות תמיד את גיל האישה
ובנוסף סמנים ביוכימיים ו/או סונוגראפיים
הסיעוד בבריאות הציבור
12
בדיקות סקר (המשך)
קביעת גבול הסף היא שרירותית
יש לזכור :המושגים "סיכון גבוה" "סיכון נמוך" נתונים לפרשנויות
שונות ,ע"י אנשים עם תפיסות עולם ,גישות וערכים שונים
יש לתת את הדעת על הנושאים הללו בעת ההדרכה וההסבר של איש
הצוות הרפואי ולאפשר לבני הזוג לשאול שאלות הבהרה
ההחלטה לבצע בדיקות סקר והאם להמשיך לבדיקות אבחנתיות היא
אישית ,של בני הזוג
הסיעוד בבריאות הציבור
13
בדיקות סקר (המשך)
בדיקות הסקר מאפשרות לאמוד את מצב הסיכון האישי ללידת צאצא
עם D.Sבהריון המסוים
סיכון של נשים באוכלוסייה הכללית ,שהיו בגיל 35במועד הכניסה
להריון ,הוא .)0.26%( 1:380לנשים עם רמה זו ומעלה מוצע לבצע
בדיקות חודרניות (למשל )1:280
כאשר הסיכון קטן מ 1:380 -הוא נחשב לנמוך (למשל )1:1000
1:380 מהווה סף שמשמש מבחינה מנהלית מתן זכאות כספית
למימון בדיקה חודרנית
הסיעוד בבריאות הציבור
14
דוגמא מספר 1
כאשר הסיכון הוא ,1:1000הרי שמתוך 1000נשים שקיבלו תוצאה זו,
רק לאחת ייוולד תינוק עם תסמונת דאון (מסומן בעיגול):
1: 1,000
(
1,000
)
הסיעוד בבריאות הציבור
15
דוגמא מס' 2
כאשר הסיכון הוא , 1:100מתוך 100נשים שקיבלו תוצאה זו ,רק
לאחת ייוולד תינוק עם תסמונת דאון (מסומן בעיגול):
16
הסבר לדוגמאות
בשתי הדוגמאות -אומדן הסיכון מראה כי רב הסיכוי ללדת
תינוק בריא ולא עם תסמונת דאון
ידוע כי הסיכון להפלה ,בעקבות ביצוע בדיקה חודרנית,
הוא כ0.5% -
ההבדל בין הדוגמאות הוא כמה עוברים בריאים מפילים
תמורת הסיכון ללדת עובר עם תסמונת דאון:
בדוגמא מס' -1בעקבות ביצוע בדיקה חודרנית לאלף נשים,
יתגלה מקרה אחד של D.Sוסיכון ל -חמש הפלות
בדוגמא מס' -2בעקבות ביצוע בדיקה חודרנית למאה נשים,
יתגלה מקרה אחד של D.Sולא יהיו הפלות (או סיכון
להפלה אחת)
הסיעוד בבריאות הציבור
17
בדיקות סקר שליש ראשוןUS -
מועד ביצוע :בין 11שבועות ל 13 -שבועות הריון 6 +ימים
בדיקת USשל מדידת עובי השקיפות העורפית ( NT-
,)nuchal translucencyעם תיעוד מצולם
(חוזר מנהל רפואה ,4/2013ינואר " 2013בדיקות על שמע
בהריון")
זוהי מדידה במ"מ של עובי הנוזל הנאגר באזור העורף של
העובר
הסיעוד בבריאות הציבור
18
כאשר כמות הנוזל גדולה מהרגיל בשבועות 14 –11להריון,
מידת הסיכון לתסמונת דאון ולמומי לב אצל העובר גבוהה
מהאוכלוסייה הכללית .ניתן לשקלל עם תוצאת בדיקת
חלבונים בדם האישה ההרה וגילה
ישנם ערכי קיצון בהם יש הוריה להפניה ,גם למדד בודד
וללא שקלול:
3.0 ≥ NTמ"מ יש להפנות לייעוץ גנטי
הסיעוד בבריאות הציבור
19
בדיקות סקר שליש ראשון –בדיקות חלבונים בדם
האישה
בדיקת דם האישה ההרה לרמות חלבונים ,אשר בהריון ,קיים
קשר בין רמתם לבין מצבים שונים ,במיוחד כאשר לעובר D.S
קיימת חשיבות לקביעת גיל ההריון היות ובמהלכו ,רמת
החלבונים הנבדקים בדם האישה משתנה בהתאם לשבוע
ההריון ,באופן טבעי ותקין
יש חשיבות לקביעה מדויקת של שבוע ההריון בו התבצעה
הבדיקה
הסיעוד בבריאות הציבור
20
בדיקות חלבונים בדם האישה ההרה
PAPP-A
pregnancy associated plasma protein A
חלבון המיוצר ע"י העובר ,רמתו נמדדת בדם האישה
Free beta HCG
human chorionic gonadotropin
מקטע ביתא של חלבון הריון ,המיוצר ע"י השלייה העוברית
על סמך מרכיב בודד של הסקר ,ללא שקלול ,יש הוריה להפניה:
≤ PAPP-Aמערך של 0.15 MOMיש להפנות לייעוץ גנטי
הסיעוד בבריאות הציבור 21
חישוב הסיכון המשוקלל סקר שליש ראשון
כאשר 3מ"מ < ,NTשיעור הגילוי גבוה יותר כאשר משקללים
את כל מרכיבי בדיקות הסקר מאשר שיעור הגילוי לפי כל
מרכיב בנפרד .אי לכך-
יש לשקלל את תוצאות בדיקת USעם תוצאות בדיקות הדם,
לצורך מתן הוריה לבדיקה חודרנית (סיסי שלייה או מי שפיר)
הסיעוד בבריאות הציבור
22
חישוב סיכון משוקלל סקר שליש ראשון
תוצאת הסיכון המשוקלל
המלצות לפעולה
1:200ומעלה
הפנייה לייעוץ גנטי וזכאות למימון בדיקה חודרנית
נמוך מ1:3001 -
המלצה לביצוע בדיקת חלבון עוברי ( )AFPבשליש שני ולא
יבוצע חישוב נוסף לרמת הסיכון לD.S -
1:3000 – 1:201
המלצה לבדיקת חלבון עוברי ( )AFPואסטריול (עם או בלי
אינהיבין )Aבשליש השני להריון .בתשובה מהמעבדה
יירשם שיש לערוך המשך בירור בשליש השני ,לקביעת רמת
סיכון סופי
הזכאות לבדיקה חודרנית ,בעקבות תוצאות בדיקות הסקר ,היא במימון קופת החולים
המבטחת
הסיעוד בבריאות הציבור
23
בדיקות סקר שליש שני
תבחין משולשHCG ,UE3 ,AFP :
תבחין מרובע :תבחין משולש +חלבון אינהיבין
חלבון עוברי )Alfa feto protein( AFP -חלבון מיוצר ע"י העובר לגילוי מום
פתוח בתעלה העצבית (( )NTDחוזר מנהל רפואה" :סקירה של נשים
בהריון למומים פתוחים בתעלת העצבים של העובר" מס' )20/2005
human chorionic gonadotropin -HCG
unconjugated estriol -UE3
ביצוע :בשבוע הריון( 19 -16 :רצוי עד שבוע 18מלא)
מומלצת .1 :לנשים שבתוצאות בדיקת סקר שליש ראשון נמצא סיכון
משוקלל בין 1:201עד 1:3000
.2לנשים המגיעות לראשונה למערך הרפואי לאחר שבוע 6 +13ימים
(באישור הקופה ,שלא בוצעה בדיקת סקר שליש ראשון)
הסיעוד בבריאות הציבור
24
בדיקות סקר שליש שני
סוג הבדיקה ותוצאה
המלצות לפעולה
,AFPחלבון עוברי ()Alfa feto protein
MOM 2 – 2.49
מומלץ לפנות לביצוע USוהמשך מעקב הרופא
המטפל.
להפנות לייעוץ גנטי
MOM ≤ 2.5
)human chorionic gonadotropin( HCG
,MOM ≤ 3.0שאינו מלווה בעליה בסיכון משוקלל לליקוי
כרומוזומלי
מומלץ ביצוע סקירת USמכוונת והמשך מעקב
במרפאה להריון בסיכון
MOM ≥ 0.15
להפנות לייעוץ גנטי
,UE3אסטריול ( -)Unconjugated estriolהורמון אימהי
ערך של MOM ≥ 0.15
אין משמעות לערכים גבוהים מMOM 1 -
להפנות לייעוץ גנטי
הסיעוד בבריאות הציבור
25
סקר שליש שני -תוצאות נוספות
קיימת עלייה בסיכון להפרעות כרומוזומליות אחרות כאשר:
• סכום UE3ו HCG -מתחת לMOM 0.70 -
• סיכון לטריזומיה 18לפי נוסחה מחושבת שווה או גדול מ-
1:300
בכל אחד מהמצבים הללו יש להפנות לייעוץ גנטי
הסיעוד בבריאות הציבור
26
חישוב סיכון משוקלל כולל שליש ראשון ושני
א .נשים שביצעו תבחין משולש/מרובע בלבד ולהן סיכון משוקלל ≥ 1:380
יופנו לייעוץ גנטי ותהיינה זכאיות למימון הבדיקה החודרנית
ב .סיכון משוקלל בין 1:201עד 1:3000בסקר שליש ראשון ,יבוצע
סיכון משוקלל משולב במעבדה ,שיכלול :תוצאות בדיקות בסקר
שליש ראשון +תוצאות בדיקת חלבון עוברי ( )AFPואסטריול (עם או
בלי אינהיבין :)A
נשים עם סיכון משוקלל ≥ 1:380יופנו לייעוץ גנטי והן זכאיות
למימון הבדיקה החודרנית
.
הסיעוד בבריאות הציבור
27
שילובים נוספים של בדיקות סקר שליש ראשון
ושני
• בדיקת אינטגרציה – : INTEGRATED TESTהאישה
מקבלת תוצאה אחת הכוללת שקלול של כל מרכיבי
בדיקות סקר שליש ראשון ושליש שני
• בדיקה מותנית תוצאה – : CONTINGENT TEST
האישה תקבל תוצאות שליש ראשון רק אם:
סיכון משוקלל שווה או גבוה מ 1:200-ונמוך מ1:3001 -
סיכון בין 1:201ל 1:3000 -לא תקבלנה תוצאות אלא
מידע שהתוצאה אינה מאפשרת חישוב סופי של סיכון
משוקלל והוא ייקבע רק לאחר ביצוע בדיקת סקר שליש שני
הסיעוד בבריאות הציבור
28
שיעור הגילוי המשוער בבדיקות השונות
הסיעוד בבריאות הציבור
29
בדיקת דם לאישה הרה לזיהוי שינויים גנטיים
של העובר
• לאור מחקרים ,הצליחו לבצע בדיקות גנטיות של העובר בדם האישה
ההרה ,כולל בדיקות לגילוי תסמונת דאון ,כבר בשלבים המוקדמים
של ההריון
• זוהי בדיקת ד.נ.א )DNA(.עוברי ,הנמצא בדם ההרה ,בכמויות זעירות
• לבדיקה אחוזי דיוק גבוהים מאוד ,ייתכן שבעתיד בדיקה זו תחליף את
הבדיקות האחרות לגילוי D.Sומחלות תורשתיות אחרות
• מדובר בבדיקה יקרה ,אינה בסל ומבוצעת במעבדות פרטיות
הסיעוד בבריאות הציבור
30
הריון רב עוברי
בדיקת הבחירה לאיתור תסמונת דאון בהריון של תאומים או
שלישיות היא בדיקת השקיפות העורפית :משבוע 11+0ל13 -
שבועות 6 +ימים להריון
בשליש השני להריון תבוצע בדיקת חלבון עוברי ( ,)AFPאו בדיקת
,USלשם סקירה של מומים פתוחים בתעלת העצבים
הסיעוד בבריאות הציבור
31
גורם מממן
• נשים שגילן 35בתחילת ההיריון (על פי תאריך הווסת
האחרון) זכאיות למימון בדיקה חודרנית (סיסי שליה או מי
שפיר) ע"ח משרד הבריאות
• שקיפות עורפית ,סקר שליש ראשון ,סקר ביוכימי שליש
שני ,בדיקת אולטראסאונד -בהתאם לצורך רפואי ,ע"ח
הקופה המבטחת
• נשים שגילן נמוך מ 35 -תהיינה זכאיות למימון בדיקה
חודרנית ע"ח הקופה המבטחת ,כאשר יש עליה בסיכון
בעקבות תוצאות בדיקות הסקר
הסיעוד בבריאות הציבור
32
מידע לאישה ההרה
•
•
•
•
•
•
•
שיחה עם האישה/בני הזוג על יעדי מעקב ההריון ועמדתם לגבי
בדיקות שמטרתן היחידה לבדוק את תקינות העובר
הסבר קצר אודות תסמונת דאון
הסבר אודות היות המחלה בלתי הפיכה
הסבר אודות האבחון הוודאי ,האפשרי רק בבדיקה חודרנית ,שיש בה
סיכון להריון
לאור המידע בני הזוג יחליטו אילו בדיקות יבצעו
במקרה של אבחון עובר עם D.Sבני הזוג יחליטו אם מעוניינים בביצוע
הפסקת הריון
כל זוג יקבל חוברת הדרכה" :בדיקות לגילוי תסמונת דאון בזמן
ההריון" (החוברת מופיעה גם באתר משרד הבריאות) .יש לוודא
שהחוברת היא המעודכנת
הסיעוד בבריאות הציבור
33
המלצות לסקר תסמונת דאון בזמן הריון
שקיפות עורפית HCG + PAPPA + NT
סיכון נמוך מ-
1:3001
סקר מומים פתוחים
חלבון עוברי AFP
סיכון בין 1:201
ל1:3000 -
סיכון גבוה מ-
1:200
AFP + U3
איחוד עם הבדיקות של שליש ראשון
סיכון נמוך מ-
1:381
אין המלצה לבדיקה
חודרנית
סיכון גבוה מ1:380 -
המלצה לבדיקה חודרנית
מי שפיר או סיסי שליה
34
תודות למחלקות במשרד הבריאות:
• המחלקה לגנטיקה קהילתית
• המחלקה לאם לילד ולמתבגר
• המחלקה לסיעוד בבריאות הציבור
הסיעוד בבריאות הציבור
35