Transcript دانلود - دانشکده پزشکی

‫توليد منابع‪:‬‬
‫چه منابعي مورد نياز هستند؟‬
‫وروديهاي نظام سالمت‪:‬‬
‫از منابع مالي تا مداخالت سالمت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تصميم گيري مربوط به سياستگذاري در بخش سالمت بسيار كليدي هستند چون عموما‬
‫برگشت ناپذيرند‪.‬‬
‫اين تصميمات مبالغ عظيمي از پول را به اماكن و فعاليتهاي ي انتقال مي دهند كه حذف‬
‫كردن‪ ،‬بستن يا كوچك كردن مقياس انها مشكل يا حتي غير ممكن است‪.‬‬
‫مشكل‪ :‬برخي تصميمات سرمايه گذاري در خارج از حوزه اختيار وزارت بهداشت رخ مي‬
‫دهد‪ .‬مثال اموزش پزشكان تحت نظر وزارت علوم در برخي كشورها يا سرمايه گذاري‬
‫خصوصي در تسهيالت و تجهيزات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه‪ ،‬ذخيره موجود از داراي ي هاي مولد است‪.‬‬
‫‪ Capital is the existing stock of productive assets‬‬
‫كاركنان اموزش ديده سالمت و درمانگاههاي سيار نيز بخشي از ذخيره سرمايه نظام سالمت‬
‫هستند‪ .‬سرمايه گذاري يعني افزودن اين ذخيره‬
‫عمر مولد(‪ 1-2 )productive lifetime‬سال براي برخي تجهيزات خاص تا ‪ 25-30‬سال‬
‫براي ساختمانها و برخي گروههاي متخصصان‬
‫عوامل موثر بر عمر اقتصادي سرمايه‬
‫‪ ‬پيشرفت فناوري‪ :‬کهنه شدن سرمایه گذاریهای قدیم با ورود فناوریهای جدید و ارتقا یافته‬
‫‪ ‬نحوه مديريت داراي ي ها‪ :‬نگهداری و حفاظت صحیح از ساختمانها و وسایل نقلیه‬
‫‪ ‬برنامه ريزي براي نگهداري فیزیکی‪ :‬تعمير و جايگزيني وسايل‪ ،‬بهبود جاده ها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫برخورد با سرمايه انساني مشابه سرمايه فيزيكي است‪.‬‬
‫بر خالف سرمايه مادي‪ ،‬استفاده از دانش سبب استهالك ان نمي شود اما اثر فناوريهاي‬
‫جديد مشابه است‪ .‬پس سرمايه انساني نيز حفاظت و نگهداري مي خواهد‪.‬‬
‫اموزش مداوم و يادگيري حين كار باعث حفظ مهارتهاي موجود و ارتقاي ان با پيشرفت‬
‫فناوري و توليد دانش جديد مي شود‪.‬‬
‫بازنشستگي و فوت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه گذاري در معناي كلي تر به هر برنامه‪ ،‬فعاليت يا پروژه جديد هم گ فته مي شود‪.‬‬
‫هزينه سرمايه گذاري سرمايه اي(‪)capital investment cost‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هزينه هاي جاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هزينه ها تنها يك بار جهت شروع فعاليت صرف مي شوند‪.‬‬
‫تعهدات مالي طوالني مدت به دنبال سرمايه گذاري اول‬
‫سرمايه گذاري فعاليتي حياتي براي تعديل ذخيره سرمايه و ايجاد داراي ي هاي جديد و مولد است‪.‬‬
‫اين تعديل به تدريج و با گذر زمان رخ مي دهد‪.‬‬
‫پس زير ساختار فيزيكي بيمارستانها و ساير تسهيالت موجود كشورها حاصل تكاملي طي چندين سال‬
‫است‪ .‬در اروپا هزينه سرمايه گذاري در بناها و تجهيزات حداك ثر ‪ %5‬است كه كمتر از گذشته است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اما در كشورهاي كم درامد تنوع زياد است‪.‬‬
‫‪ %40-50‬از كل بودجه دولتي مراقبت سالمت در كنيا‪ ،‬مالي‪ ،‬كامبوج‪ ،‬بوركينافاسو به‬
‫هزينه سرمايه اي صرف شده اختصاص دارد‪.‬‬
‫درصد عمده اي از بودجه جاري باقيمانده صرف پرداختي كاركنان‬
‫پس كسر كوچكي از كل بودجه صرف نگهداري سرمايه هاي فيزيكي و انساني و وروديهاي‬
‫مصرفي مثل دارو مي شود‪.‬‬
‫توازن بين سرمايه گذاريها و ساير هزينه هاي صرف شده در كشورهاي كم درامدتر حياتي تر‬
‫است چون جاي كمتري براي اشتباه وجود دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خصوصا زماني كه زير ساختارهاي فيزيكي‪ ،‬با كمك نهادهاي خيريه‪ ،‬ساخته يا بازسازي مي‬
‫شوند‪.‬‬
‫البته در كل‪ ،‬دانسته ها در مورد سرمايه گذاريهاي سالمت در كشورهاي كم درامد حتي در بخش‬
‫دولتي بسيار اندك است‪.‬‬
‫در بخش خصوصي يا داده ندارند يا نسبتهاي باال و توجيه ناپذيري از سرمايه گذاري را به نسبت‬
‫كل هزينه صرف شده نشان مي دهند‪.‬‬
‫ندانستن اينكه‪:‬‬
‫چه ميزان سرمايه گذاري و براي چه نوع وروديهاي ي صورت مي گيرد تقريبا امكان ارتباط دادن‬
‫تصميمات سرمايه اي را با هزينه هاي جاري غير ممكن مي كند‪.‬‬
‫و امكان اطمينان از هدر نرفتن سرمايه يا خارج شدن وجوهات مورد نياز براي ساير وروديها را از‬
‫بين مي برد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در مورد حجم سرمايه گذاريهاي ساليانه در اموزش و مهارت بخشي داده هاي به مراتب كمتري وجود دارد‪.‬‬
‫اين هزينه هاي سرمايه گذاري شامل دانشكده هاي پزشكي و پرستاري‪ ،‬اشكال مختلف اموزش حين‬
‫خدمت و پژوهش باليني است‪.‬‬
‫نقش افرينان متعدد‪ ،‬سرمايه گذاريها نه توسط يك وزارتخانه كنترل و نه به سمت يك مقصد مشترك‬
‫هدايت مي شود‪.‬‬
‫حداقل در كشورهاي پردرامد‪ ،‬مجموع سرمايه گذاري ها بر سرمايه انساني بسيار عظيم تر از سرمايه‬
‫گذاري بر سرمايه فيزيكي است‪.‬‬
‫مانند سرمايه فيزيكي افزايش سرمايه انساني نيز به اهستگي در طول زمان رخ مي دهد‪.‬‬
‫همچنین سرمایه گذاری جدید در سرمایه انسانی مانند سرمایه گذاری فیزیکی دارای عواقب طوالني مدت‬
‫در محتواي اموزشي و تعهد طوالني مدت جهت پرداخت حقوق انهاست‪.‬‬
‫منابع انساني حیاتی هستند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫انواع مختلفي از كاركنان باليني و غير باليني‬
‫مهمترين وروديهاي نظام سالمت‬
‫عملكرد نظام در نهايت وابسته به دانش‪ ،‬مهارتها و انگيزه افرادي است كه مسئول ارايه خدمات هستند‪.‬‬
‫صورتحساب حقوق نیروهای انسانی معموال بزرگ ترين مورد منفرد در بودجه جاري بخش سالمت است‪.‬‬
‫در بسياري از كشورها‪ 2/3 ،‬يا بيشتر از كل هزينه جاري صرف شده مربوط به هزينه هاي نيروي كار است‪.‬‬
‫اما افراد بدون وجود بيمارستانها و تجهيزات(سرمايه فيزيكي) و مواد مصرفي مانند داروها قادر به ارايه خدمات‬
‫اثربخش نيستند‪ .‬بنابراين اين موارد هم نقش مهمي در افزايش بهره وري منابع انساني دارند‪.‬‬
‫توازن و تعادل بين دستجات ورودي ضروري است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جايگزين هاي درماني يك بيماري؟‬
‫محل ارايه خدمات؟‬
‫چه سطحي از دانش و مهارت براي ارايه مجموعه خدمات؟‬
‫اصل مشترك نهفته در اين سواالت‪:‬‬
‫‪‬‬
‫درجه انعطاف پذيري كه در ارايه خدمات سالمت وجود دارد چقدر است؟يعني‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫امكان جابجاي ي بين يك نوع ورودي با ورودي ديگر و يا جابجاي ي بين يك شكل مراقبت با شكل ديگر و در عين حال حفظ كيفيت و‬
‫سطح ثابتي از خروجي وجود داشته باشد‪.‬‬
‫از ديدگاه اجتماعي‪ ،‬چنين جايگزيني هاي مثبتي جهت دستيابي به توزيع و ارايه خدمات به شيوه اي هزينه اثر بخش بايد‬
‫تشويق شود‪.‬‬
‫تركيبي متوازن از ورودي هاي گوناگون وابسته به موارد زير است‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نيازهاي تعيين شده سالمت‬
‫اولويت هاي اجتماعي‬
‫انتظارات افراد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نظام های سالمت پرفعالیت و پر کار‬
‫برای کارکرد خوب نیازمند کارکنان اموزش دیده و ماهرند‪.‬‬
‫تعادل بین کارکنان سالمت و منابع فیزیکی‪ ،‬توازن بین انواع مختلف افراد ارائه کننده‬
‫مراقبت و ارتقاء دهندگان سالمت‬
‫‪ ‬استخدام پزشکان جهت انجام وظایف ساده‪ ،‬هدر دادن پول و سرمایه است‪.‬‬
‫‪ ‬با افزایش یک ورودی خاص در نظام سالمت‪ ،‬ارزش افزوده هر واحد اضافه تر از این ورودی‪،‬‬
‫کاهش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬جای ی که تعداد پزشکان بسیار زیاد است‪ ،‬اضافه شدن یک پزشک هزینه را باالتر برده بدون‬
‫اینکه باعث بهبود مراقبت شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یک نظام سالمت با منابع انسانی فراوان با بهترین سطح دانش و مهارتها اما بدون در نظر گرفتن نیازهای‬
‫اتی سالمت‪ ،‬اولویتها و منابع موجود در معرض بحران احتمالی خواهد بود‪.‬‬
‫مثال‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫با ضعف اموزش و مهارت بخشی پرسنل جدید و عدم وجود وقت و منابع کافی برای روزامد نمودن دانش و‬
‫مهارتهای پرسنل قدیمی انتظار کمبودهای ی در اینده را می توان داشت‪.‬‬
‫یک نظام سالمت با انحراف توزیع سنی کارکنان به سمت نقطه بازنشستگی با مشکل واقعی روبروست‪.‬‬
‫پس ایجاد تعادل بین سرمایه گذاری در منابع انسانی جهت پوشش نیازهای اینده و تقاضاهای فعلی در‬
‫یک نظام سالمت مهم است‪.‬‬
‫در واقع برخی از مهمترین و پیچیده ترین مشکالت مربوط به ورودیهای نظام سالمت در ارتباط با منابع‬
‫انسانی است‪.‬‬


Without functioning facilities, diagnostic equipment, and
medicines, it does not matter if the knowledge, skills and
staff levels are high. The delivery of services will still be
poor.
A lack of complementary inputs will also have a
negative impact on staff motivation, a factor that
influences the capacity of human resources.
‫ البته انگیزش کارکنان تحت تاثیر‬
‫ شرایط کاری‬
)‫ انگیزش مالی و پاداشها(درامد و سایر مزایا‬
‫ مدیریت کلی کارکنان‬
‫ امکان پیشرفت حرفه ای‬
‫‪‬‬
‫مشکالت ازار دهنده نیروهای کاری در کشورهای کمتر توسعه یافته‬
‫‪ ‬پرداخت و مزایای ناکافی‬
‫‪ ‬شرایط کاری نامناسب(کار در مناطق سخت‪ ،‬تسهیالت ناکافی‪ ،‬کمبود داروهای ضروری و مواد مصرفی)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مصر و بنگالدش(ویزیت بیماران خصوصی توسط پزشکان تحت استخدام دولت)‬
‫قزاقستان(زیرمیزی)‬
‫امکان کار خصوصی در موسسات دولتی در بحرین(موفقیت امیز)‬
‫امکان کار خصوصی در موسسات دولتی در غنا و نپال(منجر به انحراف منابع محدود از خدمات‬
‫دولتی به سمت بیرون و تحریک متخصصان به اشتغال در طبابت مستقل خصوصی )‬
‫تفاوت مدیریت سرمایه انسانی با سرمایه فیزیکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫افراد به عنوان موجود صاحب تفکر‬
‫منابع انسانی و بخصوص پزشکان‪ ،‬تعیین کننده میزان استفاده از سایر ورودی ها هستند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تراکم باالی پزشکان خصوصی در مناطق شهری کشورهای با درامد متوسط مثل تایلند به معنی استفاده مکرر از تجهیزات و‬
‫ازمایشات گران برای جمعیت شهری است‪(.‬ارزش ارایه زیر سوال)‬
‫‪ 2‬پزشک به ازای هر تخت اشغال شده در مصر ‪ +‬خوددرمانی گسترده باعث مصرف باالی دارو در کشور(مصرف بیش از ‪%5‬‬
‫درامد فقیرترین خانوارها برای دارو)‬
‫انگیزش ها و مدیریت منابع انسانی تاثیر غیرمستقیمی بر استفاده از سایر منابع دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫برخی برنامه های پرداخت ایجاد انگیزه برای استفاده کمتر یا بیشتر از تجهیزات‪ ،‬ازمایشگاه و دارو‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بنگالدش(دریافت ‪ %30-40‬هزینه ازمایشگاهی توسط پزشک به ازای هر ارجاع باعث افزایش انگیزش برای افزایش حجم این خدمات)‬
‫چین و ژاپن(کسب درامد توسط پزشکان با فروش داروهای ی که تجویز می کنند‪).‬‬
‫داروهای تجاری و ایجاد انگیزه توسط داروسازها‬
‫نبود مهارتهای مورد نیاز برای ارزیابی فناوری و کنترل کیفیت عامل دیگر باعث عدم توازن میان منابع‬
‫تفاوت مدیریت سرمایه انسانی با سرمایه فیزیکی‬
‫‪‬‬
‫تاثیر پذیری افراد از شرایطی که ممکن است در اینده وجود داشته باشد‪(.‬بر اساس تجارب‬
‫گذشته‪ ،‬دیدگاههای اطرافیان و روندهای فعلی)‬
‫‪ ‬اعتقاد به بدتر شدن پرداختها‪ ،‬مزایا و شرایط کاری در اینده باعث تاثیر بر تصمیمات شغل و‬
‫انگیزه‬
‫‪of the future‬‬
‫‪ ‬باعث چرخه منفی دائمی به سمت انگیزش و عملکرد ضعیف تر‬
‫‪ Shadow‬‬
‫پیشگیری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یافتن توازن پایدار بین انواع گوناگون منابع‬
‫اطمینان از وجود انگیزشهای فردی(درامد بیشتر‪ ،‬فرصتهای شغلی‪ ،‬شرایط کاری بهتر) جهت‬
‫سرمایه گذاری در سرمایه انسانی‬
‫یافتن توازن پایدار بین سرمایه گذاریها و هزینه های جاری‬
‫افزایش پرداختی و مزایا به عنوان راهبردی کلیدی برای توسعه منابع انسانی و ارتقاء ارایه خدمات‬
‫و برطرف کردن نیازها و اولویت های سالمت در بسیاری کشورهای با درامد کم و متوسط استفاده‬
‫شده است‪(.‬اوگاندا)‬
‫رها نکردن بازارهای مهارتهای انسانی بدون مدیریت‬
‫با کهنه شدن مهارتها یا موردنیاز نبودن انها‪ ،‬منابع انسانی را نمی توان رها کرد‪.‬‬
‫پس مداخالت دولتی برای ایجاد توازن‪ ،‬کاهش ضایعات و تسریع تعدیل ضروری هست‪.‬‬
‫برخی تجارب موفقیت امیز‬
‫‪‬‬
‫‪ -1‬سطح‪ ،‬ترکیب و توزیع مصرف‬
‫‪ ‬هیچ نرم مطلق در ارتباط با نسبت صحیح پزشکان یا پرستاران به جمعیت وجود ندارد‪ ،‬غالبا از‬
‫محاسبات تخمینی و سرانگشتی استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬معموال ارزیابی کمبودها یا بیشبودها‪ ،‬بر مبنای نیازها واولویت ها به عالوه مقایسه با کشورهای‬
‫همجوار یا کشورهای هم سطح از نظر توسعه صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬چنین ارزیابی های ی نیازمند داده های دقیق درباره منابع انسانی موجود وتوزیع جغرافیای ی‬
‫وحرفه ای انهاست که غالبا چنین اطالعاتی وجود ندارند‬
‫‪ ‬راهبرد منابع انسانی‬
‫‪ ‬استفاده کارامدتر از کارکنان موجود از طریق توزیع جغرافیای ی بهتر‬
‫‪ ‬استفاده بیشتر از کارکنان چند مهارتی در جای مقتضی‬
‫‪ ‬اطمینان یافتن از تطابق بهتر میان مهارت ها و کارکرد افراد‬
‫برخی تجارب موفقیت امیز‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫راهبرد اخر‪ ،‬به یک مشکل گسترده تر پاسخ می دهد‪ .‬اموزش رسمی کارکنان سالمت‪،‬‬
‫خصوصا بر کارکنان دارای مهارت های بیشتر‪ ،‬ندرتا انعکاسی از وظایف واقعی است که‬
‫انها انجام می دهند‪ .‬این امر‪ ،‬هم هدر رفتن منابع و هم کاهش انگیزش ها را به دنبال دارد‪.‬‬
‫اجباری کردن خدمات و(ایجاد) انگیزش های متعدد (مالی‪ ،‬حرفه ای‪ ،‬اموزشی وغیره)‬
‫جهت ایجاد رغبت به مناطق نسبتا غیر جذاب از نظر فنی و جغرافیای ی‪ ،‬موفقیت های‬
‫چندی را به دنبال داشته است‪.‬‬
‫‪ ‬کانادا و کشورهای اسکاندیناوی‬
‫‪ ‬فیجی‪ ،‬عمان و عربستان سعودی‬
‫برخی تجارب موفقیت امیز‬
‫‪‬‬
‫‪ -2‬مهارت بخشی و اموزش مداوم‬
‫‪ ‬مشارکت قوی بخش دولتی در اموزش و مهارت بخشی و پایش کیفیت اموزش مداوم برای تحریک‬
‫و القای توسعه منابع انسانی در مناطق خاص‬
‫‪ ‬درکشورهای ی که جمعیت روستای ی زیادی دارند‪ ،‬راهبردهای چندی جهت به خدمت گرفتن کارکنان در‬
‫مناطق روستای ی مورد استفاده قرار گرفته است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫پذیرش دانشجویان پزشکی از مناطق روستای ی و اموزش درمکان های ی که پزشکان بعدها در انجا به طبابت‬
‫خواهند پرداخت‪.‬‬
‫برخی تجارب موفقیت امیز‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یک مشکل مرتبط با این موضوع نیز عبارتست از فرار(کارکنان ماهر) از کشورهای فقیرتر به غنی تر‬
‫واز بخش دولتی به بخش خصوصی(در یک کشور)‬
‫دانش اموختگانی که موفق ترند غالبا مهاجرت می کنند واستانداردهای باالی طبابت وزندگی درخارج‬
‫انها را بیشتر وسوسه می کند‪.‬‬
‫پرداختی ومزایای ناکافی‪ ،‬وخیم ترین مشکلی است که نیروهای کاری سالمت در بخش دولتی با ان‬
‫مواجهند‪.‬‬
‫عاقبت این امر افزایش طبابت خصوصی به صورت رسمی و غیر رسمی است‪.‬‬
‫جهانی شدن منجر به جابجای ی بیشتر کارکنان و فرصت های جدید برای اموزش در خارج از مرزها‬
‫شده است‪ .‬اما دانشجویانی که در خارج از کشور مدرک می گیرند‪ ،‬ممکن است تمایل داشته باشند‬
‫که درهمان کشور محل اموزش باقی بمانند‪.‬‬
‫تطابق با پیشرفت های دانش و فناوری‬
‫‪‬‬
‫رشد دانش موجود و پیشرفت فناوری(داروها و تجهیزات تشخیصی جدید)‬
‫‪‬‬
‫افزایش ظرفیت منابع انسانی در حل مشکالت سالمت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫چالشی برای هر نوع توازن موجود در ورودیهای یک کشور‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫چون باعث تغییر قیمت های نسبی و ترکیب کارامد منابع می شود‪.‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫انتی بیوتیکها مثالی از دانش جدید هستند که بر ساختارهای هزینه تاثیر می گذارند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ارتقاء عملکرد نظام سالمت‬
‫جابجای ی مراقبت از بیمارستان به منزل و درمانگاه و کاهش قابل توجه هزینه ها و ارتقاء پیامدها‬
‫زیان‪ :‬رشد بدون کنترل خوددرمانی و افزایش مقاومت‪ .‬پس نیاز جدی به تولیت فعال برای تنظیم کیفیت تشخیص‪ ،‬تجویز و‬
‫پایبندی وجود دارد‪.‬‬
‫واکسن ها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تغییر راهبردها و هزینه های مقابله با بیماریهای همه گیر‬
‫ورود واکسن های جدید نیاز به تفکر مجدد برای اطمینان از ترکیب کارامد ورودیها در راهبردهای ملی سالمت دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫توازن معقول بین ورودی ها باید برقرار و حفظ شود(کشورهای فقیر و غنی)‬
‫انتخاب چگونگی این توازن برحسب میزان منابع کلی موجود متفاوت است‪.‬‬
‫کشور فقیر امکان محدودی برای سرمایه گذاری بر فناوریهای پیشرفته یا پرداخت برای‬
‫داروهای پیشرفته دارد‪.‬‬
‫جابجای ی از استفاده از داروهای ضروری به سمت داروهای جدید و گرانقیمت برای‬
‫بیماریهای قلبی عروقی باعث از دست رفتن فرصتهای قابل توجهی از نظر پیامد های‬
‫سالمت می شود‪.‬‬
‫تفاوت در فرصتهای موجود در سراسر کشور نیز بر توازن بهینه بین منابع موثر است‪.‬‬
‫مثالها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درمانهای ایدز‬
‫واکسن ماالریا‬
‫سل مقاوم به چند دارو‬
‫‪‬‬
‫تعیین قیمت ورودی ها‬
‫‪ ‬برخی محلی‬
‫‪ ‬برخی در بازارهای بین المللی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قیمتهای مربوط به منابع انسانی در اغلب کشورها به صورت ملی تعیین و سطح کلی و عمومی‬
‫درامد برای هر کشور و ناحیه شاخص مهمی است‪.‬‬
‫قیمت داروهای دارای حق ثبت انحصاری و تجهیزات پزشکی در بازار جهانی تعیین می شود‪.‬‬
‫متولیان نظام سالمت یک کشور خاص کمتر می توانند بر این قیمتها تاثیر بگذارند‪.‬‬
‫پس تولیت بین المللی الزم است تا تمایالت مصرف کنندگان و مشتریان در کشورهای کم درامد‬
‫در نظر گرفته شود‪(.‬سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی)‬
‫تولید منابع به صورت خصوصی و دولتی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اك ثر وروديهاي مورد استفاده در خدمات سالمت(به جز منابع انساني مهارت يافته) در بخش‬
‫خصوصي توليد‬
‫درجات مختلفي از توليت دولتي بر سطح و تركيب توليد و توزيع و كيفيت انها نظارت دارد‪.‬‬
‫مثال بازارهاي محلي در تامين اك ثر مواد مصرفي و نيروي كار غير ماهر موفق بوده اند‪.‬‬
‫لزوم مداخله دولت در‬
‫‪ ‬اطمينان از بابت رعايت استانداردهاي ايمني و كيفيت‬
‫‪ ‬در دسترس بودن اطالعات مربوط به محصول‬
‫‪ ‬ايجاد محيط رقابتي عادالنه‬
‫‪‬‬
‫ساير وروديها(داروها و تجهيزات پزشكي تخصصي) هنگام ورود به بازار با موانع زير روبرو مي شوند‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫موانع باال قدرت زيادي به سازندگان ورودي ها در بازار مي دهد كه از ان سوء استفاده كرده و قيمتها و تقاضاي بازار را‬
‫دستكاري مي كنند‪.‬‬
‫پس سياستهاي قوي كنترلي مورد نياز است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نيازمندي به حق ثبت انحصاري و مجوز دهي‬
‫استانداردهاي ساخت‬
‫هزينه هاي باالي سرمايه گذاري اوليه‬
‫پژوهش گسترده‬
‫دوره هاي طوالني توسعه‬
‫سياست داروهاي ژنريك‬
‫خريد عمده‬
‫با تهيه داروها و فناوريهاي پزشكي از بازار بين المللي كشورها مطمئن مي شوند كه توليد كنندگان اصلي رقابتي باقي مي‬
‫مانند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫توليد مواد مصرفي‪ ،‬داروها و تجهيزات پزشكي با يارانه دولتي منجر به‬
‫‪ ‬كيفيت پايين‬
‫‪ ‬عدم خالقيت و نواوري‬
‫‪ ‬فناوري قديمي و غيرروزامد‬
‫‪ ‬روشهاي ناكارامد توليد‬
‫‪ ‬توزيع تاخيري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مثال برجسته ان شوروي سابق و كشورهاي مشابه‪ :‬عقب افتادن از نظر بهره وري و فناوري‬
‫توليد‬
‫طي دهه ‪ 1990‬شرك تهاي غربي در اروپاي مركزي و شرقي كه وارد بازار داروي ي و تجهيزات‬
‫پزشكي شدند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه فيزيكي مانند بيمارستانها و ساير تسهيالت بزرگ توجه بيشتري از سوي دولت مي خواهد‪.‬‬
‫درمانگاههاي سرپاي ي‪ ،‬ازمايشگاهها‪ ،‬داروخانه ها‪ ،‬بيمارستانهاي محلي سرمايه اندكي مي خواهند و به‬
‫موازات سرمايه گذاري دولت‪ ،‬بخش خصوصي از طريق خود يا وامهاي شخصي كوچك تامين مالي اين‬
‫مراكز را مي تواند انجام دهد‪.‬‬
‫بيمارستانهاي بزرگ‪ :‬در گذشته اك ثر دولتها بر سرمايه گذاري دولتي تكيه زيادي كرده اند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عواقب طوالني براي ‪ 30-40‬سال‬
‫بستن بيمارستان از نظر سياسي مشكل است‪.‬‬
‫سياست دولتي قوي نياز است اما لزومي به تامين مالي دولتي براي كل ذخيره سرمايه نيست‪.‬‬
‫بسياري از كشورها براي حمايت از سرمايه گذاري در نظام سالمتشان به بخش خصوصي روي اورده اند‬
‫حتي زماني كه تسهيالت حاصل اهداف انتفاعي نداشته و هزينه هاي اجراي ي از سوي دولت تامين مالي‬
‫شوند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫اموزش نيروي كار تخصصي و توليد دانش‬
‫‪ ‬نياز به مشاركت قوي دولت در تعيين سياستها و اطمينان از مقررات كافي‬
‫‪ ‬سرمايه بخش خصوصي براي حمايت از سرمايه گذاريها در اموزش و پژوهش‬
‫‪ ‬اگرچه تامين مالي بخش عمده اي از پژوهش و توسعه مي تواند وبايد توسط بخش خصوصي باشد‬
‫اما‬
‫‪ ‬مشاركت دولتي جهت پشتيباني و هدايت انها به سوي حوزه هاي با بيشترين نياز‬
‫‪ ‬البته مديريت مستقيم پژوهش و توسعه از باال منجر به شكست‬
‫‪ ‬رويكردهاي غير مستقيم و ارايه نگرشهاي متناسب به جامعه پژوهشي موفق تر است‪.‬‬
‫‪ ‬توليت بين المللي هم مهم است‪.‬‬
GAVI
‫ميراث سرمايه گذاري گذشته‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه گذاري گذشته در فقيرترين كشورها متمركز بر اندوختن زيرساختارهاي فيزيكي بوده‬
‫غالبا پشتيباني توسط نهادهاي خيريه چند جانبه و دوجانبه‬
‫با اين اميد پشتيباني شده اند كه منجر به ارتقاي عملكرد خود شده و خود كشورها از عهده هزينه هاي جاري بر خواهند امد‪.‬‬
‫در عمل منابع مورد نياز براي نگهداري و عمليات سرمايه فيزيكي و انساني غالبا ناكافي بوده‬
‫تسهيالت سالمت به دليل نگهداري ضعيف و كمبود داروها و تجهيزات ضروري قادر به كاركرد مناسب نبوده اند‪.‬‬
‫وسايل نقليه بيكار‪ ،‬خراب و بالاستفاده در تعمير گاههاي دولتي‬
‫سازماندهي مجدد ترتيبات نگهداري و تعمير و تغيير بودجه ها منجر به بهبود سريع‬
‫اما تجربه غنا‪ :‬محدوديت و مشكل سوخت‬
‫به هر حال اين عدم توازنها منجر به كاهش عملكرد‪ ،‬عمر كوتاهتر زير ساختارهاي فيزيكي و كاهش روحيه كاركنان‬
‫در مورد سرمايه فيزيكي وضعيت اغلب برگشت ناپذير است‪ .‬هزينه نوسازي باالتر از هزينه ساخت يك مورد جديد‬
‫‪‬‬
‫ساير داليل عدم توازن وروديها‬
‫‪ ‬نبود مهارتهاي الزم‬
‫‪ ‬نظامهاي اطالع رساني ضعيف در مورد هزينه ها‬
‫‪ ‬نظامهاي بودجه بندي انعطاف ناپذير‬
‫‪ ‬تكه تكه شدن وظايف‬
‫‪‬‬
‫عدم وجود اطالعات در مورد كميتهاي مورد نياز‬
‫‪ ‬عدم تخمين معقول از ميزان بودجه براي وروديهاي ي مثل مواد مصرفي و سوخت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حال اگر ارائه كنندگان مسئول حفظ بند هاي بودجه باشند موانع جدي بر سر راه ارايه و توزيع‬
‫اثربخش خدمات سالمت ايجاد‬
‫كمبودهاي مربوط به ورودي هاي توليدي ضروري معموال همزمان با وجوهات استفاده نشده در‬
‫بندهاي كالن بودجه سالمت باهم ديده مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫موفقيت سياسي در سرمايه گذاري نظام سالمت بندرت با پايداري طوالني مدت همراه بوده‬
‫است‪.‬‬
‫سريالنكا‪:‬‬
‫‪ ‬مشاركت اهداءكنندگان در ساخت يك بيمارستان ‪ 1000‬تختخوابي‬
‫‪ ‬راه اندازي بيمارستان نياز به جابجاي ي منابع از بسياري از فعاليتهاي ديگر‬
‫‪ ‬رقابت بين اهداءكنندگان منجر به تكه تكه شدن و عدم يكپارچگي بيشتر در مسئووليت پذيري و‬
‫تفكر كوتاه مدت‬
‫وضعيتهاي مختلف منابع مراقبت سالمت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تفاوتهاي عظيم در تركيب منابع مورد استفاده كشورهاي پردرامد و كم درامد تا حدي با تفاوتهاي موجود در قيمتهاي نسبي قابل توجيه است‪.‬‬
‫يك نظام كامل از حسابهاي ملي سالمت‪ ،‬كاملترين اطالعات را درباره وروديهاي نظام سالمت و قيمتهاي انها مي دهد‪.‬‬
‫كشور فقير‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫كشورهاي توسعه يافته تر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫منابع انساني غير ماهر نسبتا ارزان‬
‫فناوري پزشكي‪ ،‬تسهيالت و كاركنان با كيفيت و مهارت باال گران‬
‫درصد عظيمي از كل بودجه دولتي تخصيص به سرمايه گذاري‬
‫پس از پرداخت به كاركنان از بودجه جاري پول اندكي براي تجهيزات‪ ،‬داروها‪ ،‬مواد مصرفي‪ ،‬و نگهداري از تسهيالت‬
‫پس تعداد كاركنان بسيار بيش از حد است چون اموزش به نسبت نرمهاي جمعيتي يا برنامه ريزي بر حسب نياز است به عوض اينكه برنامه ريزي‬
‫مبتني بر منابع باشد‪.‬‬
‫پرداخت مالي دارو كه غالبا باالست تا حد زيادي خصوصي توسط مشتريان و ‪OOP‬‬
‫ارقام مطلق صرف هزينه در مواد مصرفي بسيار باالتر است اما به صورت نسبي پايين چون منابع انساني انها بسيار گران قيمت هستند‪.‬‬
‫حتي براي كشورهاي با سطوح درامد قابل مقايسه‪ ،‬بعضا تفاوتهاي گسترده در وضعيتهاي منابع خاص‬
‫تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها‬
Figure 4.2 Health systems input mix: comparison of four high income countries, around 1997
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حتي براي كشورهاي با سطوح درامد قابل مقايسه‪ ،‬بعضا تفاوتهاي گسترده در وضعيتهاي منابع خاص‬
‫تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها‬
‫روشهاي پرداخت متفاوت و شرايط رقابت در بيمارستانهاي امريكا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تمركز بيشتر بر كيفيت تا قيمت و هزينه‪-‬اثربخشي‬
‫بودجه كلي‪ ،‬رقابت ارايه كنندگان طبي بر سر فناوري را محدود كرده است‪.‬‬
‫سهم بيشتر مربوط به وارد كردن فناوري جديد پزشكي و داروها به بازار توسط نظام سالمت امريكا(در‬
‫نهايت ماليات دهندگان و پرداخت كنندگان بيمه سالمت)‬
‫بررسي روندها نشان مي دهد سوئد و انگلستان هم دز مورد ‪ MRI & CT scan‬در حال رسيدن به‬
‫سطوح امريكا هستند‪..‬‬
‫پس نظام سالمت امريكا سريعتر از بقيه از فناوري جديد پزشكي استفاده مي كند‪.‬‬
‫قيمت نسبي پزشكان و پرستاران در سوئد پايينتر از امريكا‬
Figure 4.3 Health systems input mix: comparison of four middle income
countries, around 1997
‫‪‬‬
‫مصر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مكزيك‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ %15‬پزشكان‪ ،‬غير فعال‪ ،‬بيكار يا كم كار هستند‪ .‬عليرغم اين مازاد بسياري از پستهاي مناطق روستاي ي خالي است‪.‬‬
‫تايلند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پرداخت به پزشكان عمدتا ‪OOP‬‬
‫‪ %80‬درامد پزشكان از طبابت خصوصي است‬
‫‪ %60‬از كل هزينه هاي داروي ي ‪OOP‬‬
‫مهارت پزشكان؟‬
‫داروهاي تجاري‬
‫خوددرماني گسترده‬
‫‪ 10000‬پزشك مورد نياز‬
‫نسبت پزشك به پرستار ‪ :‬در افريقاي جنوبي پرستاران بيشتر و در مصر و مكزيك معكوس‬
‫توزيع منابع موجود بين مناطق شهري و روستاي ي ‪ 4‬كشور متوسط‪ ،‬مشکل عمده است‪.‬‬
‫پزشكان در مناطق با باالترين وضعيت سالمت كار مي كنند‪.‬‬
‫توزيع منابع بين گروههاي نژادي‬
‫تغيير الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مشكالت سياسي در تغيير الگوهاي سرمايه گذاري موجود و وضعيت منابع‬
‫هر دالر صرف شده در راه ارايه مراقبت سالمت يا سرمايه گذاري سالمت‪ ،‬درامدي براي‬
‫يك نفر بوده و لذا انگيزه به سوي ان ايجاد مي شود‪.‬‬
‫اگر اين درامد زياد باشد اين يك نفر براي دستيابي بيشتر دست به گمانه‬
‫زني(‪ )LOBBYING‬و مقاومت در برابر تغييرات‬
‫گروههاي كاري و صنايع پزشكي‬
‫منافع فردي و گمانه زني در ارتباط با توزيع هزينه ها و فوايد عوامل مهمي در اينرسي‬
‫هستند كه براي تغيير ساختار سرمايه موجود و تركيب ورودي منابع بايد بر انها غلبه كرد‪.‬‬
‫تغيير الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تاكيد عمده در سرمايه گذاري در نظام سالمت طي چند دهه گذشته بر بيمارستانها و مراقبتهاي تخصصي‬
‫بوده است‪.‬‬
‫تمركز بر مراقبت تخصصي‪ ،‬سرمايه گذاريها را به سمت استخدام و اموزش منابع انساني براي كاركنان‬
‫بيمارستان سوق داد‪.‬‬
‫تمركز بر مراقبت بيمارستاني‬
‫افزايش سريع تختهاي بيمارستاني‬
‫تغييرات سريع فناوري در كشورهاي پر درامد و افزايش شدت مراقبت و افزايش هزينه ها‬
‫مسن شدن جمعيت‬
‫در كشورهاي كمتر توسعه يافته افزايش تختها با تغييرات كندتر در فناوري و هزينه ها‬
‫ارايه مراقبت كمتر‬
‫ضريب اشغال تخت پايين‬
‫تغيير الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بسته شدن بيمارستانها در دهه ‪ 1990‬در بسیاری از کشورها انعکاسی از پیشرفت فنی و هزینه های پایین‬
‫تر در مراقبت سرپای ی‬
‫براي پاسخدهي به تقاضاهاي نوسان دار نياز به راهبردهاي جديد است‪.‬‬
‫در حالت نوسان تقاضا نياز به اندكي ظرفيت مازاد براي جذب تغييرات تقاضا است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫همه گيري انفوالنزا نشان داد که ظرفیت تخت مازاد جهت مواجهه با تغییرات ناگهانی در نیازهای سالمت در‬
‫بسیاری کشورها (مثال انگلستان) محدود است‪.‬‬
‫قیمت گذاری در اوج فشار مصرف(‪ :)peak-load pricing‬براورده کردن افزایش موقتی تقاضا (در صنایع‬
‫تامین برق ‪ ،‬نقل و انتقال عمومی)‬
‫اما سهمیه بندی توسط قیمت‪ ،‬سازوکار تخصیصی قابل قبولی در نظام سالمت نیست‪.‬‬
‫تقاضای بیش از حدی را که نمی توان با قیمت های باالتر سرکوب نمود‪ ،‬می توان با سایر روشهای سهمیه بندی‬
‫تعدیل نمود‪.‬‬
‫مثال با به تاخیر انداختن مراقبت غیر اورژانس‪ ،‬نقل و انتقال بیماران‪ ،‬کاهش مدت بستری‪.‬‬
‫تعديل با سهميه بندي(نه با قيمت)‬
‫تغيير الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در كشورهاي با ساختار سلسله مراتبي‪ ،‬تخصيص منابع و برنامه ريزي سرمايه گذاري غالبا افزايشي است‪.‬‬
‫بودجه سال گذشته نقطه شروع برنامه ريزي سال جديد‬
‫وزارتخانه ها درخواست افزايش منابع اما دولت سعي در حفظ هزينه ها در همان سطح قبلي‬
‫اين رويكرد ساده و جذاب است اما نيازمند بودجه هاي افزايش يابنده است‪.‬‬
‫اگر بودجه ها كاهش يافت ارزيابي برنامه ها و فعاليتهاي جاري توسط وزارتخانه براي امكان حذف يا كوچك تر شدن‬
‫بوروكراسي هاي دولتي سعي در حفظ وضعيت موجود از طريق كاهش هزينه ها در كل زمينه ها بدون تغيير اولويتهاي كلي و بدون‬
‫توجه به مناطق جغرافياي ي خاص يا زيرگروههاي جمعيت‬
‫نهادها سعي مي كنند هزينه هاي صرف شده حياتي مثل حقوق را حفظ كنند و هزينه هاي ي را كاهش دهند كه اسيب فوري به عملكرد‬
‫نظام سالمت نمي رساند‪.‬‬
‫سرمايه گذاريهاي برنامه ريزي شده با تاخير و ساخت و سازهاي در حال اجرا ناقص و ناكامل‬
‫كاهش سرمايه گذاري طوالني مدت بر نيروي انساني و سرمايه فيزيكي‬
‫كاهش هزينه هاي جاري نگهداري‪ ،‬داروها و ساير مواد مصرفي‬
‫همه به اميد اينكه بحرانهاي مالي كوتاه مدت هستند‪.‬در نهايت ظرفيت سرمايه انساني و عملكرد نظام سالمت به شدت محدود مي‬
‫شود‪.‬‬
‫راه پيش رو‬
‫‪‬‬
‫عاليم بارز عدم توازن ميان منابع‬
‫‪ ‬عملكرد ضعيف تسهيالت در حال استهالك‬
‫‪ ‬روحيه كاري ضعيف كاركنان‬
‫‪ ‬جابجا شدن سرمايه نيروي انساني ماهر به سمت بخش خصوصي يا نواحي مرفه تر‬
‫‪ ‬استهالك سرمايه فيزيكي مشهودتر است‪.‬‬
‫‪ ‬بيمار در جستجوي مراقبت با كيفيت بهتر به سمت بخش خصوصي سوق داده مي شود‪.‬‬
‫‪ ‬درامد يك كشور هر چقدر باشد امكان استفاده از روشهاي كارامد براي تخصيص وروديهاي نظام‬
‫سالمت براي نشان دادن بهترين كاركرد وجود دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫تركيب كارامد وروديها بر حسب‬
‫‪ ‬قيمتهاي نسبي بين ورودي ها‬
‫‪ ‬نيازهاي سالمت و اولويتهاي اجتماعي خاص كشور‪ ،‬طي زمان و در بين كشورها متفاوت است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نخسین گام‪ ،‬ایجاد اگاهی عمومی از مشکل موجود از طریق ثبت منابع مختلف مورد‬
‫استفاده و عملکرد نظام های سالمت است‪.‬‬
‫همچنین داده های دقیق درباره تعداد وتوزیع فعلی منابع انسانی‪ ،‬خصوصا هنگامی که با‬
‫داده های مربوط به عملکرد نظام سالمت ارتباط داده می شود‪ ،‬می تواند در شکل گیری‬
‫و تدوین سیاست ها و برنامه ها برای پرداختن به این مشکالت‪ ،‬مفید واقع گردند‪.‬‬
‫حساب های ملی سالمت‬
‫نظامهای دقیق تر حسابداری و اطالع رسانی‪ ،‬دستیابی به توازن بهتر میان ورودی ها را‬
‫اسانتر می کند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بهترین پشتیبانی از چنین تعهدی را می توان بوسیله ترکیبی از تولیت(بینش کلی و‬
‫تاثیرگذاری) و دادن حیطه وسیع تر برای تصمیم گیری تمرکززدا از سوی خریداران و ارایه‬
‫کنندگان صورت داد‪.‬‬
‫نظارت وداشتن حق اختیار مرکزی بر روی تصمیمات سرمایه گذاری عمده ضروری است‪.‬‬
‫این به معنی ان است که تمام چنین تصمیماتی باید در مرکز اتخاذ شود‪.‬‬
‫اما سیاستگذاری و هدایت مرکزی‪ ،‬از طریق فرایند مناقصه یا اعطای مجوز تاییدی‪،‬‬
‫ضروری خواهد بود تا از هماهنگی کلی بین تصمیمات سرمایه گذاری دولتی و خصوصی با‬
‫ظرفیت تامین مالی جاری از بخش دولتی‪ ،‬اطمینان حاصل شود‬
‫‪‬‬
‫بدترين اشتباه‪ ،‬تشويق يا اجازه دادن به سرمايه گذاري درجاي ي است كه هزينه هاي جاري را‬
‫نمي توان تامين نمود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫سیاستگذاری مرکزی در باب ثبت داروها و فناوری های عمده‪ ،‬تهیه فهرست داروهای ضروری‬
‫وراهکارهای درمانی‪ ،‬اطمینان یابی از کیفیت و خرید عمده کماکان الزم خواهد بود‪.‬‬
‫اما تصمیم گیری تمرکززدا در میان ارایه کنندگان را باید از طریق خرید فعاالنه و سازوکارهای‬
‫پرداخت مناسب جهت رسیدن به اولویت های کلی‪ ،‬کنترل و هدایت نمود‪.‬‬
‫همچنین تممیم گیری تمرکززدا درباره جزئیات و ترتیبات مداخالت‪ ،‬نیازمند راهبردهای جدید برای‬
‫منابع انسانی و سرمایه گذاری درمهارت های برنامه ریزی و مدیریتی در تمام سطوح است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بدون چنین تولیت دقیقی یر روی تمام منابع ورودی و پایش توسعه های صورت گرفته‪،‬‬
‫انحراف بسیاری در واحد ها تمرکززدا شده بوجود خواهد امد که انها را به سمت رفتارهای‬
‫فرصت طلبانه سوق می دهد‪.‬‬
‫تمرکز زدای ی نه به معنی نبود پاسخگوی ی مدیریت منابع و نه به معنی خروج دولت مرکزی‬
‫از برنامه ریزی وپ ایش است‪ .‬این فرایند باید جهت افزایش پاسخگوی ی مورد استفاده قرار‬
‫گیرد و نقش جدیدی را به دولت مرکزی و وزارتخانه ها جهت تمرکز بر تنظیم و پایش کلی‬
‫اعطا نماید‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در هر دو نوع نظام های سلسله مراتبی انعطاف ناپذیر و نظام های تمرکززدای ی شده فاقد‬
‫پاسخگوی ی‪ ،‬انگیزش های صحیح و تولیت‪ ،‬تصحیح و پیشگیری از عدم توازن میان منابع بسیار‬
‫مشکل تر خواهد بود‪.‬‬
‫چنین عدم توازن های ی غالبا به نوبه خود مشکالت عظیمی را ایجاد می کنند و با ارایه پیام‬
‫ها(سیگنال های) اشتباه به بازار کار مراقبت سالمت و صنعتی که از خدمات سالمت حمایت می‬
‫کند‪ ،‬منجر به بروز مشکالت بیشتر نیز می شود‪.‬‬
‫نظام های سالمت با عملکرد خوب و هزینه‪-‬اثربخش که به نیازهای سالمت مبتنی بر اولویت های‬
‫دقیق پاسخ می دهند‪ ،‬هم به صنعت پزشکی و هم به دانشکده های پزشکی‪ ،‬انگیزش های ی را‬
‫جهت سرمایه گذاری مناسب و صحیح در پژوهش و توسعه‪ ،‬برنامه های اموزشی و ورودی های‬
‫فیزیکی مورد نیاز جهت ایجاد سالمت بهتر ارایه می کنند‪.‬‬